血管清創術

有下列情況者，應及時進行清創術，探查血管，控制出血，處理合併傷，為早期恢復血管通路作好準備：①傷口持續出血或反覆出血者。②皮下搏動性血腫，或肢體周徑不斷增加，有深部血腫可能者。③傷肢有溫度下降，脈搏消失，皮色蒼白、麻木，運動功能減弱等急性缺血徵象者。④深部刺傷或貫穿傷疑有重要臟器或組織損傷者。

但對以下各種情況必須仔細分析，分出輕重緩急，首先集中精力搶救生命，避免為搶救肢體而危及生命：①同時並有威脅傷員生命的嚴重複合損傷（如嚴重的顱腦傷、胸部傷、腹部傷或多發性骨折）者。②損傷之後為時很久，已有明顯感染者。

除傷部持續出血不能制止或傷肢即將壞疽而須緊急探查者外，一般應在休克基本被控制和脈搏、血壓穩定后才能施行手術。

一般用加壓包紮、填塞等方法暫時止血，盡量少用止血帶。並有骨折的肢體，需暫時固定。

迅速輸血、血漿或其他擴容劑（如右旋糖酐）以控制休克。緊急時先輸葡萄糖液或生理鹽水。

如血壓較為穩定，可作交感神經節封閉，改善傷肢血運。對閉合性損傷，交感神經節封閉可以鑒別血管損傷與血管痙攣。交感神經節封閉后，如傷肢血運的嚴重不足未能立即改善，即需手術探查。

術前一般不用抗凝劑。若手術必須延遲到幾小時之後，在傷員無急性出血情況下，可考慮靜脈或皮下注射肝素，以減少血管遠端血栓形成的機會。肝素作用短暫，對以後的手術影響不大。如有影響，可用硫酸魚精蛋白中和。如有軟組織廣泛損傷，最好不用抗凝劑，以免大面積滲出。

整個傷側肢體的皮膚均需消毒，以備必要時顯露遠端血管，進行逆行性血栓摘除。

血管修復術的成敗在很大程度上決定於清創是否徹底，應認真做好這一手術。

1.控制出血　在清創術中，應首先控制出血，並做好隨時制止大量出血的準備。

傷口先壓迫包紮暫時止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉壓迫物。

為了減少術中出血，不得已時可使用止血帶。在不能使用止血帶的部位，應先在傷口上方作一小切口，顯露受傷動脈的近段，分離后繞一紗布帶（有條件時最好用細軟膠皮管），以備必要時阻斷血流，制止出血。

控制血流的方法很多，用無損傷血管夾最為方便。如無合適的血管夾，則可選用以下幾種方法：

⑴將紗布帶套過血管或繞一圈后提起，再用手指捏緊或用普通止血鉗夾住紗布帶。

⑵用一段膠皮管墊在動脈上，將紗布帶打結。

⑶將紗布帶的兩頭併攏后，套上一段短的粗膠皮管，拉緊紗布帶后，用止血鉗夾住。

2.清洗傷口　按清創術清洗傷口和周圍皮膚。通常先初步清理傷口，摘除異物，止血和沖洗，待主要的血管修復后再進一步清創。

3.探查血管　沿血管走向將切口上下延長，使血管充分顯露。在血管的兩端未完全顯露和控制之前，如有出血，可在傷口外面用手壓迫止血，或在傷口內用手指壓迫止血。然後，在傷區健康組織內分別分離動脈和靜脈的近段與遠段，以備安置無損傷血管夾控制出血。在傷口內控制出血后，應即放鬆止血帶或其他的近端血流控制。

若阻斷動脈的時間較長，則應向動脈遠段注入少量肝素液（100ml生理鹽水內含10mg肝素），以防血栓形成。

最後，進一步查清血管損傷的類型、程度和範圍以及鄰近組織損傷的情況，以決定修復的方法。

4.整個血管　血管的修復縫合必須在健康的管壁上進行。因此，管壁的損傷組織要充分整個，去除污染和損傷部分；還應仔細檢查血管內膜，如內膜不完整，也應切除。如為火器傷，宜在肉眼可見的損傷部分以外再切除約5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的過多切除，以免影響血管的端端吻合。斷端整修或損傷端切除后的血管兩端應略呈斜形，以便吻合。

血管部分割裂傷時，如裂口邊緣尚整齊，可用小剪刀剪修裂口以備修復。但如裂口不整齊，污染較重者，應予以切除後進行端端吻合或血管移植。曾經用普通止血鉗夾過的血管段也應切除。

血管完全斷裂傷時，血管的斷端均需修整。

血管挫傷時，內膜常變粗或破裂，還可有夾層血腫或血栓形成，必須徹底清除，然後進行吻合。

1.麻醉要滿意，使肌肉充分鬆弛，手術才能順利進行。

2.傷口內出血點須看清楚后才用止血鉗鉗夾，不能亂夾，以免損傷鄰近神經及其他組織。

3.阻斷血流的血管夾不應太緊，尤其在發生出血時，不可盲目地收緊血管夾，以免損傷血管內膜而形成血栓。

4.對明顯損傷的動脈，應作徹底切除，甚至疑有損傷的部分也應切除，以免後期形成血栓和吻合口裂開等危險。不可為了湊合血管單純修復術，或顧慮切除太多端端吻合困難而留下已有損傷的管壁組織，以免導致血管修復術的失敗。端端吻合有困難時，可用自體靜脈或人造血管移植。

防治休克。血容量不足應及時補充，注意尿量及其性質，如有血紅蛋白尿、少尿、無尿等腎功能障礙和水、電解質平衡失調等情況，都應及時糾正。

注意保護傷肢，避免受壓、溫度變化、潮濕、擦傷、感染及有刺激性的外敷藥等。傷肢宜保持水平位，或稍低於心臟平面約13cm的稍下垂位，並用一支架撐起被子，以免傷肢受壓，有助於動脈血供給。如有明顯水腫，則可每天略為抬高一定時間。局部絕對不可使用熱敷加熱或冷敷降溫，因加熱、降溫反可增加組織的損傷並加重代謝的紊亂。肢體保持於室溫最為安全。

正常供血時，傷肢皮膚溫暖而紅潤，毛細血管充盈良好，腫脹不重。靜脈血栓時，肢體腫脹加劇、發涼、發紫；動脈血栓時，肢體蒼白、乾枯。如發現上述情況，應及時作出診斷，及早進行手術探查。但術后常有動脈陣發性痙攣現象，應與動脈血栓鑒別，查明原因後進行處理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痙攣，應及時解除。還可用血管解痙藥物以及交感神經節或動脈周圍神經的阻滯療法。如缺血現象仍不好轉，即應探查。

手術后可有不同程度的腫脹，應排除靜脈血栓的可能。腫脹明顯者，可間斷抬高傷肢。如肢體腫脹很嚴重，則需作減低張力的切口，縱行切開皮膚和深筋膜，以改善血運；也可用粗注射針頭穿刺引流，但不如切開徹底。減張后要防止傷口感染。

感染最常造成繼發性出血和血栓形成。因此，除了徹底清創外，術后應給足量的抗生素，通常繼續用藥1周左右。