性腺功能減退症

男性睾丸主要由曲細精管和間質兩部分組成。曲細精管主要由支持細胞(Sertolicell)和生精上皮細胞組成。睾丸支持細胞分泌抑制素，在生殖細胞的發育和精子生成的調節方面起重要作用。間質由間質細胞(Leydigcell)、成纖維細胞、巨噬細胞、肥大細胞、血管、神經和淋巴管等組成。間質細胞胞漿中含有豐富的線粒體和滑面內質網，主要功能是合成睾酮。

下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(GnRH)，呈脈衝式分泌。GnRH經垂體門脈系統到達垂體前葉，與促性腺激素細胞的特異性受體結合，促進LH和FSH的合成與釋放，二者亦呈脈衝式分泌。FSH與睾丸支持細胞上的特異膜受體結合，刺激曲細精管的成熟並調控精子的生成。男性LH也稱間質細胞刺激素(interstitialcell-stimulatinghormoneICSH)，結合在睾丸間質細胞的特異性膜受體上，刺激睾丸類固醇激素生成和睾酮分泌。膽固醇是睾酮的底物，在線粒體內經裂鏈酶催化轉變為孕烯醇酮，後者在滑面內質網內進一步合成睾酮。LH可以調節膽固醇裂鏈轉變為孕烯醇酮這一過程。睾酮的分泌也呈脈衝式，年輕健康男性的睾酮水平呈晝夜變化，峰值在上午8時，低谷在夜晚9時。大部分睾酮在血漿中與白蛋白和性激素結合球蛋白(sexualhormonebindingglobulinSHBG)結合，少部分呈遊離狀態。只有遊離睾酮才能進入靶細胞，發揮生理效能。睾酮進入靶細胞的胞漿后，以原型或經5α-還原酶作用轉化為雙氫睾酮后與雄激素受體結合，產生生物學效應。睾酮及其活性代謝產物對LH和FSH分泌有強烈的抑制作用。雌激素和甲狀腺激素可使SHBG升高，而睾酮和生長激素使之降低。抑制素是睾丸支持細胞產生的一種肽類激素，具有抑制垂體分泌FSH和抑制下丘腦分泌GnRH的作用。

男性性腺功能減退症(hypogonadism)是由於雄性激素缺乏、減少或其作用不能發揮所導致的性功能減退性疾病。依據促性腺激素的水平，性腺功能減退症可以分為低促性腺激素型和高促性腺激素型兩種。高促性腺激素型是由原發性睾丸疾病、雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗所致。低促性腺激素型則是繼發於垂體和/或下丘腦分泌促性腺激素減少，對睾丸刺激不足所致的一類疾病。

高促性腺激素型性功能減退症

1．睾丸發育與結構異常主要有：①先天性曲細精管發育不良(Klinefelter綜合征)；②強直性肌營養不良；③Noonan綜合征(也稱男性Turner綜合征)；④無睾症；⑤隱睾症；⑥精索靜脈曲張；⑦唯支持細胞綜合征；⑧男性更年期綜合征；⑨功能性青春期前閹割綜合征；⑩多發性內分泌自身免疫性功能減退綜合征等。

2．獲得性睾丸疾病主要有：①藥物：螺內酯、酮康唑、酒精、洋地黃、H2受體阻滯劑；②放射損傷；③病毒性睾丸炎，常為腮腺炎病毒；④手術或外傷。

3．全身性疾病主要見於慢性肝病、腎功能不全、糖尿病和惡性腫瘤。

4．雄性激素合成缺陷或雄激素抵抗如：①雄性激素合成酶缺陷：17α-羥化酶缺乏、17-酮還原酶缺乏、C17-20-裂解酶缺乏；②雄激素抵抗：雄激素不敏感或LH抵抗綜合征。

低促性腺激素型性腺功能減退症

1．下丘腦-垂體疾病如下丘腦-垂體腫瘤、炎症、創傷、手術和放射等導致的下丘腦和垂體功能低下，造成多種激素缺乏。

2．高泌乳素血症見本篇第3章。

3．單純促性腺激素缺乏如：①促性腺激素不足性類無睾症(Kallmann’ssyndrome)；②單純性LH缺乏症(可育宦官綜合征)；③單純性FSH缺乏症。

4．伴有性腺功能減退的綜合征主要有：①Prader-Labhart-Willisyndrome(肌張力低下-智力減低-性發育低下-肥胖綜合征)；②Laurence-Moont-Biedlsyndrome(性幼稚-色素性視網膜炎-多指或/和趾畸形綜合征)；③Rudsyndrome(性腺功能低下-智力障礙-皮膚過多角化綜合征)；④性功能低下-共濟失調綜合征；⑤Froehlishsyndrome(肥胖生殖無能綜合征)。

5．全身性疾病如精神病、艾滋病、肥胖、肝病、腎病、血色病、脊髓損傷、皮質醇增多症、組織細胞增多症、結核病、結節病和膠原血管疾病。

6．功能性如生理性青春期延遲。

男性性腺功能減退症的臨床表現取決於雄激素生成有無障礙和雄激素缺乏發生於性發育的哪一個階段。如果睾酮生成正常，僅單純精子生成缺乏，患者的主要臨床表現為不育。雄激素缺乏發生於胎兒發育早期，患者臨床表現是生殖器發育難以辨認和男性假兩性畸形。青春期前的雄激素缺乏，患者主要表現為青春期發育遲緩和第二性徵發育不良。成人期才出現雄激素缺乏的患者主要表現為陽痿、不育和男子出現女性乳房。

先天性曲細精管發育不良（Klinefelter綜合征）

本症是原發性睾丸功能減退的最常見原因，減退發病率為2%～2．5%。典型的染色體核型是47，XXY，此外還有多種不典型核型和嵌合體型，如48，XXYY、49，XXXXY、46，XY/47，XXY等。本綜合征的發生原因是父母的生殖細胞在減數分裂形成精子和卵子的過程中性染色體未分離所致。典型Klinefelter綜合征的特徵是睾丸小而硬、無精子生成、男性第二性徵發育差、智力發育遲鈍，可伴有糖尿病、自身免疫性疾病和慢性阻塞性肺疾病等。實驗室檢查顯示有不同程度的睾酮缺乏，促性腺激素水平呈反饋性升高。GnRH興奮試驗呈正常或活躍反應。患者對HCG興奮試驗的反應低於正常人，睾酮升高幅度較差。染色體核型為47，XXY。不典型的Klinefelter綜合征患者臨床表現較重，除典型特徵外尚伴有嚴重的智力障礙和肢體畸形。

促性腺激素不足性類無睾症（Kallmann）綜合征

本病是先天性疾病，可能是常染色體顯性、常染色體隱性或X-連鎖隱性遺傳所致的疾病，是由於下丘腦合成和分泌GnRH能力低下所致。GnRH分泌細胞來源於胚胎腦外的嗅板。如果胚胎時期嗅球形成不全則導致下丘腦GnRH分泌減少，故本病的特徵為單純性促性腺激素分泌不足，性腺功能低下、類無睾症和嗅覺喪失或減弱。部分患者合併有其他中線缺陷表現(如唇、齶裂，色盲)、隱睾和骨骼異常等。患者血漿LH、FSH和睾酮水平均低下，染色體核型為46，XY。

血尿激素的測定

1．睾酮測定反映間質細胞的功能，正常成年男性血睾酮水平為10～35nmol/L(3～10mg/L，RIA法)。

2．雙氫睾酮測定正常成年男性血雙氫睾酮水平為2nmol/L(0．5mg/L，RIA法)

3．血漿LH和FSH測定成年男性LH正常值5～10U/LFSH為5～20U/L(RIA法)。LH和FSH水平升高提示原發性睾丸功能低下。

4．hCG興奮實驗hCG的分子結構和生理效能與LH相似，hCG興奮睾酮分泌的反應程度反映了間質細胞的儲備功能。方法為肌內注射hCG4000U，每天一次，共4天，第5天抽血測睾酮。正常人血睾酮應成倍增加。低促性腺激素型性腺功能低下者血睾酮明顯增高。高促性腺激素型性腺功能低下者血睾酮無明顯增高。

5．GnRH興奮實驗可反映垂體促性腺激素的儲備量。方法為靜脈注射GnRH50μg，分別於0、15、30和120min取血測LH和FSH。正常男性峰值出現在15～30min，LH約升高2～5倍，FSH約升高2倍。垂體功能受損者的試驗結果為低弱反應。下丘腦病變者呈延遲反應。原發性睾丸病變者呈過高反應。

染色徠體性別分析

正常男性性染色體核型為46，XY。口腔粘膜塗片檢查性染色質，男性性染色質為陰性。

精液檢查

正常男性一次排精量為2～6ml，精子總數超過6000萬，密度大於2000萬/ml，活力和形態正常的精子大於50%。

睾丸活組織檢查

經上述檢查未能明確診斷時，可作細針活組織病理學檢查。

對於性腺功能低下的患者首先應仔細詢問病史，了解患者生長發育史，性功能和生育史，有無慢性疾病、毒物、藥物接觸史和煙、酒嗜好。查體應詳盡，測量身高、指距、上下部量。注意毛髮的分佈和數量。檢查男性乳腺發育情況。睾丸的部位、大小和質地。通過血漿睾酮水平測定、精液檢查和睾丸活檢等明確睾丸的功能狀況。依據血漿促性腺激素的水平可以區分低促性腺激素型和高促性腺激素型性腺功能低下。通過GnRH興奮試驗、hCG刺激試驗、染色體核型分析和血漿雙氫睾酮水平測定可進一步明確診斷，指導治療。

雄激素治療

雄激素主要用於治療性腺功能低下男性患者的睾酮缺乏。對於青春期前雄激素缺乏的男性少年，雄激素替代療法的目的是刺激和維持男性第二性徵發育、軀體發育和性功能發育，而對於成年男性的治療目的是恢復和維持性慾、性能力和第二性徵。兒童使用雄激素會導致長骨骨骺過早閉合，影響身高，應慎重使用。

促性腺激素和GnRH治療

促性腺激素治療的目的是刺激精子生成和使促性腺激素缺乏的性腺功能低下患者獲得或恢復生育力。