扁桃體摘除術

治療反覆發生的慢性扁桃體炎

扁桃體摘除術是耳鼻咽喉科中常用的也是基本的手術。要求將整個扁桃體連同包膜完整切除,以治療反覆發生的慢性扁桃體炎,具有一定效果。但是對於扁桃體摘除術還是要採取重視和謹慎的態度,否則可以產生併發症,甚至造成嚴重的後果。

適應症


1.扁桃體本身的疾患 如屢發的急性扁桃體炎扁桃體周圍膿腫、由於幼兒的扁桃體增生與肥大造成上呼吸道的不通暢,甚至出現呼吸困難和吞咽不便,可行扁桃體摘除術。其他如扁桃體角化症和扁桃體腫瘤等,亦可用此手術方法進行治療。對於慢性咽炎的患者,扁桃體摘除並不能改善其癥狀。
2.因慢性扁桃體炎而引起鄰近器官的疾患,如反覆發作的急性鼻炎、咽喉炎、中耳炎頸淋巴結炎等與扁桃體有關者,可施行扁桃體摘除術。
3.慢性扁桃體炎作為病灶而引起體內其他器官疾患者,如風濕熱、風濕性心臟病、關節炎和腎炎等,均可考慮施行扁桃體摘除術。
如有以下幾種情況,手術應慎重考慮或推遲進行:
1.全身性疾病的活動期,如結核病、糖尿病、血液病、精神病以及急性傳染病流行時期。
2.急性扁桃體炎發作時期不宜手術,一般在發作以後3~4周方可施行手術。
3.高血壓病及動脈硬化症患者,收縮壓如超過20~21.3kPa不宜手術,以免出血。
4.身體軟弱消瘦、年老或患有嚴重疾病者;年齡不到5歲的小兒多不主張手術。
5.風濕熱、風濕性心臟病、關節炎及腎炎等病情尚未穩定者,不宜施行手術,婦女在月經期暫緩手術,因手術出血機會較多。

手術器械


1.局部麻醉扁桃體切除術所需器械:扁桃體注射器、壓舌板、扁桃體抓鉗、扁桃體刀、扁桃體剝離器、扁桃體圈套器、扁桃體止血鉗、扁桃體剪刀、扁桃體紗布球、紗布球鉗。
2.全麻扁桃體切除所需器械:除以上器械外,另有全麻張口器、吸引管、吸引器。

術前準備


扁桃體手術雖屬簡便,仍不可草率從事,術前應作好如下檢查:
1.詳細了解病史,有無出血性疾病、傳染病、風濕病及腎炎等病史,並作體格檢查。
2.應作血液常規化驗及出凝血時間的檢查。對於有風濕病史的患者要檢查抗“O”,血沉以及粘蛋白等,有腎炎病史的患者要檢查尿常規,以選擇在穩定的時期進行手術。
3.手術前應注意清潔口腔,用1∶5000呋喃西林溶液或鹽水漱口。
4.因病灶而切除扁桃體者,如風濕病、腎炎等,術前使用抗生素,以防止術后引起病灶活動,一般術前注射青霉素3d。
5.手術前2h服用苯巴比妥0.1g,術前半小時皮下注射阿托品0.5mg,以減少手術時口腔分泌物過多的現象,兒童用量按年齡酌減。
6.術前要進行宣教,以減少病人不必要的顧慮,使手術順利進行。

麻醉


1.兒童的較大扁桃體可在表面麻醉或全身麻醉下用擠切法施行。有時扁桃體很小,埋藏於扁桃體窩內,難以採取擠切法時,可於全麻下用剝離法進行扁桃體摘除術。
2.一般均可採取局部麻醉。

手術方法


有局麻扁桃體剝離法和全麻扁桃體剝離法兩種。
局麻扁桃體剝離法
1.病人一般取坐位,手術者坐於病人的對面,光源在病人的頭側。
2.注射麻藥 取1%普魯卡因20ml,加4~6滴1∶1000的腎上腺素液混合以後,以10ml針筒抽出上述麻藥的半量,用壓舌板於舌面前2/3與后1/3交界處壓下,使咽部暴露清楚,在舌齶弓的上、中、下三處分別注入麻藥3~4ml;先將針尖刺入粘膜下注入少許,再將針尖沿扁桃體周圍刺入。注入的麻藥,除麻醉作用外,並可使扁桃體與扁桃體窩分離。在咽齶弓的上方與扁桃體上極之間,亦需注入少許麻藥(),對側亦依此法麻醉。此時病人感到咽部發脹,吞咽不便。注射完畢后,過5min再進行手術。
3.切口 用扁桃體刀沿舌齶弓,距離遊離緣外1~2mm處,自扁桃體上極向下切至舌齶弓根部(),再繞過上極,將切口延長,切開咽齶弓。但手術時要注意,切口不可太深,只宜切開粘膜。如切得太深,損傷咽上縮肌。或切入扁桃體組織內,均易引起出血和傷口感染。
4.剝離扁桃體 用扁桃體剝離器自舌齶弓切口處,先將舌齶弓與扁桃體前面剝離,后將扁桃體上極向下壓出,用扁桃體抓鉗挾住扁桃體上部,同時用剝離器向下壓扁桃體使之與扁桃體窩分開,直至下極留一小蒂。剝離時,剝離器不可向窩內深挖,以免損傷咽上縮肌或血管,造成出血()。
5.圈套摘除 將扁桃體圈套器處扁桃體抓鉗套入,以扁桃體抓鉗夾住扁桃體向內向上牽引,而將圈套器向外向下套住蒂部,收緊圈套器,將扁桃體摘出()。用扁桃體止血鉗夾住棉花球,放入扁桃體窩內壓迫止血,同時檢查扁桃體是否完整,有無組織損傷()。
6.檢查傷口 用扁桃體拉鉤將舌齶弓拉開,檢查扁桃體窩內有無出血,有無扁桃體組織殘留,尤其是扁桃體下極三角皺襞處,淋巴組織較多,如未去掉,術后仍可增生肥大,甚至產生炎症。此外,下極的殘留常可引起術后出血。如有活動性出血一定要妥善止住。
全麻扁桃體剝離法
1.取仰卧位,以張口器將口張開,使咽部暴露清楚(、7)。並在舌齶弓和咽齶弓粘膜下注射1%普魯卡因加1∶1000腎上腺素少許,以達止血目的。手術的具體操作同局麻扁桃體摘除術。但患者頭位倒置,因此手術的方向與局麻時相反。
2.手術過程中隨時要注意保持呼吸道暢通,防止窒息。止血要徹底,防止術后出血。
3.扁桃體摘除后,宜同時以增殖體切除器、增殖體剖匙作增殖體刮除術,並以紗球壓迫止血。

注意事項


1.扁桃體摘除術后最常見併發症為出血,往往由於切除過少(有殘留)或切除過多(損傷周圍組織)而造成,故操作需細緻,剝離沿包膜外進行。
2.在圈套器收緊前,要避免抓鉗滑脫,防止扁桃體落入氣管。

術后處理


1.應觀察有無出血,應告訴病人將口中血性分泌物全部吐出,不要咽下。對全麻病孩,注意有無頻繁的吞咽動作,以估計有無出血的可能。如有鮮血吐出,應及時進行檢查止血。
2.術后第1d宜進冷飲流汁,第2d半流質飲食,但不宜太熱。1周后軟食,10d后恢復正常飲食。術后第1d若病人因傷口疼痛而不願進食,可用針刺合谷方法止痛。
3.術后第1d病人可有發熱反應,如2~3d后體溫不退,應檢查原因,加用抗菌藥物,防止感染。
4.術后24h用1∶5000呋喃西林溶液漱口,以保持口腔清潔。
5.術后6~12h傷口白膜形成,5~7d開始脫落,10d左右白膜脫完,傷口即能癒合。
6.對於由病灶而切除扁桃體的病人,術后仍需用抗生素以防感染。

禁忌症


1、急性扁桃體炎發作時,一般不施行手術,需炎症消退後3-4周方可手術。因為此時病人一般在發燒,扁桃體充血,手術后傷口容易出血或出現繼發感染。
2、在脊髓灰白質炎及流感,婦女月經期及月經前期不宜手術。
3、扁桃體手術后要靠扁桃體窩內的血管自行收縮,血液凝固止血。而各種原因造成凝血和血管彈性下降都可引起術后出血,因此有造血和凝血系統的疾病如血友病、再生障礙性貧血、白血病、紫癜等,都不宜手術。
4、在血液病,高血壓,代償機能不全的心臟病、肝炎、活動性肺結核等疾病的活動期時不宜手術。此時手術會加重病情甚至引起嚴重的併發症。
5、風濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時不宜手術。
6、病人家屬中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的發病率高者。白細胞計數低於3000以下者。