血流動力學監測

一、用品及方法

(一)漂浮導管法

漂浮導管目前臨床常用的有兩種：

①普通型導管，以冷鹽水為指示劑，通過導管近端孔注入右心室，與血流混勻升溫后流入肺動脈，經導管頂端熱敏電阻感知溫差變化，經計算機計算出心排量，此法需人工間斷測得；

②改進型Swan-Ganz導管，在導管右心室近端有一熱釋放器，通過發射能量脈衝使局部血流升溫，與周圍血混勻降溫併流入肺動脈，經頂端熱敏電阻感知而計算出心排量，從而可連續測得心排量，減少了操作誤差、細菌感染、循環負荷改變等併發症。

(二)無創血流動力學監測

臨床常用的有經食管超聲心動圖法、體表置電極心電阻抗血流圖和多普勒超聲波技術方法，具有損傷性、操作簡便等優點，絕對值誤差較大，作為動態監測有意義。

三、主要監測指標

(一)直接測量所得指標

1．上肢動脈血壓(AP)

正常值：收縮壓12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒張壓8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。

心排量、全身血管阻力、大動脈壁彈性、循環容量及血液粘度等均可影響動脈血壓，其關係可用以下公式表示：平均動脈壓=心輸出量×全身血管阻力+右房壓。

2．心率(HR)

正常值：60～100/min。

反映心泵對代謝改變、應激反應、容量改變、心功能改變的代償能力。心率適當加快有助於心輸出量的增加，160次/min，心輸出量會明顯下降。

3．中心靜脈壓(CVP)

正常值：0.49～1.18kPa(5～12cmH20)。

體循環血容量改變、右心室射血功能異常或靜脈迴流障礙均可使CVP發生變化，胸腔、腹腔內壓變化亦可影響CVP測定結果。

4．右心房壓(RAP)

正常值：0～1.07kPa(0～8mmHg)。

反映循環容量負荷或右心室前負荷變化，比CVP更為準確。心包積液及右心衰竭時可造成相對性右室前負荷增加，右室流入道狹窄(如三尖瓣狹窄)時右房壓不能完全代表右室前負荷。

5．右心室壓(RVP)

正常值：收縮壓2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒張壓0～1.07kPa(0～8mmHg)。

收縮壓一般反映肺血管阻力及右心室后負荷、右室心肌收縮狀態，舒張壓意義同RAP。

6．肺動脈壓(PAP)

正常值：收縮壓2.00～3.33kPa(15～25mmHg)，舒張壓1.07～1.87kPa(8～14mmHg)，平均壓1.33～2.67kPa(10～20mmHg)。

反映右心室后負荷及肺血管阻力的大小，肺動脈平均壓超過3.33kPa時稱肺動脈高壓症；在肺實質及肺血管無病變情況下，它在一定程度上反映左心室前負荷。

7．肺毛細血管嵌頓壓(PCWP)

正常值：0.80～1.60kPa(6～12mmHg)。

反映肺靜脈壓狀況，一般情況下肺循環毛細血管床阻力較低，故PCWP能較準確地反映左室舒張末期壓力(LVEDP)，從而反映了左心室前負荷大小。要注意在下列情況下PCWP可能高於LVEDP：

①二尖瓣狹窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。

②肺靜脈阻塞。

③肺泡內壓增高(如持續正壓通氣)。在左心室壁病變僵硬時，PCWP可能低於LVEDP。

8．心輸出量(CO)

正常值：4～6L/min。

用溫度稀釋法所得的結果實際上是右室輸出量。輸出量大小受心肌收縮力、心臟的前負荷、后負荷及心率等4個因素影響。表示為：CO=SV(心室每搏量)×HR(心率)。

(二)由直接測量指標所派生的指標

1．心臟排血指數(CI)

正常值：2.6～4.0L?min-1?m-2(43.4～66.8ml?s-1?m-2)。

經體表面積化後排除了體重不同對心輸出量的影響，更準確地反映了心臟泵血功能。2.4kPa(18mmHg)時心源性可能性大，>3.3kPa(25mmHg)時則心源性水腫可以肯定，2.5L?min-1?m-2，PCWP100次/分，動脈收縮壓>18.6kPa(140mmHg)，可考慮應用鎮靜劑或小劑量B阻滯劑。

2．肺瘀血型CI>2.5L?min-1m-2，PCWP>2.0kPa(15mmHg)，治療目標為降低PCWP，可應用利尿劑、靜脈擴張葯。

3．低血容量型CI2.0kPa(15mmHg)，治療目標為提高CI、降低PCWP，使用血管擴張劑、利尿劑，必要時加用正性肌力藥物。

5．心源性休克型CI4.0kPa(30mmHg)，治療目標為提高CI、降低PCWP，以正性肌力葯及血管擴張葯為主，同時可採用主動脈內氣囊反搏治療。

6.右心室梗死型CI<2.5L?min-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP(四)了解肺換氣功能及全身氧動力學狀況

根據動脈和混合靜脈血血氣結果、吸入氧濃度等，可經有關公式計算出肺的換氣功能和全身氧動力學指標，從而指導臨床診治。