漂浮導管
漂浮導管
漂浮導管是用以判斷危重病人心血管功能狀況的信息來源，主要是通過應用氣囊漂浮導管行血液動力學的監測而實現的。
Swan－Ganz氣囊漂浮導管
Swan－Ganz氣囊漂浮導管全長110cm，每 10cm有一刻度，氣囊距導管頂端約1mm，可用0.8～1ml的空氣或二氧化碳氣充脹，充脹后的氣囊直徑約 13mm，導管尾部經一開關連接一1ml的注射器，用以充脹或放癟氣囊。導管頂端有一腔開口，可做肺動脈壓力監測，此為雙腔心導管。三腔管是在距導管頂部約30cm處，有另一腔開口，可做右心房壓力監測。如在距頂部4cm處加一熱敏電阻探頭，就可做心輸出量的測定，此為完整的四腔氣囊漂浮導管。
Swan－Ganz 導管價格昂貴、來源困難，當病人有不穩定的血流動力學改變或肺功能嚴重障礙，需應用複雜呼吸形式支持其功能時，為最佳置管時機。因Swan－Ganz導管不能長期留置，故臨床醫生應注重其臨床改變以掌握置管的適當時機，使其能充分發揮作用。病情複雜且病程較長者有時需反覆置管。
經肘靜脈或股靜脈置管距心臟距離較遠，特別是應用重複使用的導管，可因其在體內血流中浸泡時間相對延長、導管變軟，易打彎而至操作困難，使插管失敗；如置管是作為某些大手術前病人的術中監測之用，可由於導管在此處的解剖位置使術者和監護者在操作時互相影響；如股靜脈置管本身及術后導管的維護的污染機會均相對增加。鑒於這些不利因素的存在使臨床醫生盡少選用遠端靜脈插管，而多推崇於頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管。經此靜脈插入導管進入血路比較通順，置入長度幾乎是遠端靜脈置管的一半，污染機會少，易於臨床監測及護理。但要求操作者技術全面，解剖位置明確，以儘可能的避免一些併發症的發生。初次插管者當然以個人最有把握，插管可能1次成功而選擇的靜脈血路為最佳。
從肘靜脈或股靜脈置管到肺動脈的平均距離為 55～65 cm，頸內及鎖骨下靜脈置管為35.45cm。
心導管室的設置：心導管室可在ICU內單獨設置，其為一16～20m2的單間，室內配備一操作床，床邊設X光機及心電監護儀。除顫機、麻醉機、氣管插管物品；氧氣及負壓氣源、血壓表、聽診器等也屬室內必備物品，此外心導管室還應存有待用的消毒后插管設備及搶救藥品等。
2．物品準備：無菌Swan－Ganz氣囊漂浮導管一根。靜脈穿刺針、引導鋼絲、擴張器、手術刀片、三通板等泡於酒精中備用。
換能器、床邊監護儀。
碘酒、酒精、龍膽紫、棉簽，5ml空針備用。
導管包：
手術衣2件；無菌巾6塊；
長方形治療盤1個；無菌紗布4塊；
蚊式鉗4把；蚊式鑷1把；
帶齒鉗回把；刀柄1把；
柯柯鉗1把；艾麗斯鉗1把；
縫皮針及線；無菌手套2副；
治療碗2個；巾鉗4把；
紗球4個； 5ml及20ml注射器；
7號長針頭1個。
註：導管包內物品配齊，外包雙層包皮高壓消毒後備用。
2%普魯卡因2支
肝素液配置：肝素 100mg/支加入 0． 9%生理鹽水 1000ml中，相當於12．5IU/ml。將其中的500ml為一瓶連接靜脈輸液管排儘管內空氣後備用。
4．病人準備：平卧位，頭偏向一側，插管部位清潔。
測錄生命體征：血壓、心率、呼吸頻率、意識狀態等，並記錄在護理記錄單上。
測錄身高以cm為單位，體重以kg為單位。
計算體表面積：其定義為每個人在空間所佔的面積，單位以m2計算。相關指標為身高、體重。
（l）計算公式：體表面積（m2）=0．006×身高（ cm）+ 0．0128×體重（kg）-0.1529。
操作者帶帽子、口罩、刷手、行無菌手術。
頸內靜脈置管術：
頸內靜脈解剖：頸內靜脈續於乙狀竇，由顱底穿出。初在頸內動脈外側，繼在頸總動脈外側下行，並與動、靜脈之間後方的迷走神經一起被包於頸動脈鞘內。頸內靜脈下端膨大，位置較深，在胸鎖乳突肌覆蓋下，頸根部與鎖骨下靜脈匯合（圖20）。
操作步驟：病人平卧，頭轉向左側，保持30度頭低位，用龍膽紫劃出頸部三角區，以三角頂部中點定位。
術者兩人，台下護士1人。
常規局部皮膚消毒、鋪巾，以2%普魯卡因做浸潤麻醉。
同步台下遞予酒精浸泡后的靜脈穿刺針、擴張器、引導鋼絲、刀片、三通板（3個三通相連而成）。無菌Swan－Ganz導管。置於已打開的導管包無菌區內。並在其內的兩個治療碗中分別置入酒精、肝素鹽水適量。
術者檢查心導管：導管應有一正常彎度，如有明顯死折，應棄去，否則置管十分困難。用lml注射器抽吸空氣0．8～lml，充入氣囊，檢查導管氣囊是否有漏氣或氣囊偏向一側，如氣囊已破或緩慢漏氣應更換導管，氣囊偏向一側可能會影響監測數值的準確性，應予注意。
查畢可用的心導管，以20ml注射器抽吸肝素鹽水沖洗各管腔，並將其與三通板連接，排除導管及三通內氣體後備用。
檢查穿刺針、擴張器及引導鋼絲能否配套使用，並用肝素鹽水沖洗後備用。
穿刺方法：術者左手食指與中指觸摸到頸動脈表面，並將其推向內側，使之離開胸鎖乳突肌前緣。在其前緣的中點食指與中指之間與額平面呈30～45度角進針，針頭向尾側指向同側乳頭。待穿刺針進入皮膚抽到靜脈血后證明穿刺成功，放入引導鋼絲后撥出穿刺針。穿刺口用刀片稍擴張，以鋼絲引導方向，利用擴張器將外套管置入頸內靜脈中。退出引導鋼絲及擴張器，再經外套管置入心導管，使導管以小距離快速進入心腔。
打開X光機，追綜導管插入位置，直至進入肺動脈。使氣囊充氣、導管即進入肺動脈遠端，氣囊放氣后，導管又迅而退回原肺動脈位置，證明位置良好。外固定術畢。
在實際工作中，有些病人因病情危重不可能移動至導管室，或病室內不具備X光機設備，就可行床邊盲目插入Swan－Ganz導管法，也往往能順利置管。
所謂床邊盲目置管，就是通過導管在某一心臟內的壓力波形來間接判斷其位置所在，這需要有一定的基礎知識及臨床經驗。
床邊盲目插管時，先要使原備好的心導管尾部三通板連接換能器，使各心腔壓力波形直接顯示在床邊監護儀上，也需有同步心電圖監測。
置入的心導管經上或下腔靜脈首先進入右心房，在監護儀上即出現右心房內壓力波形、再經血流導向經三尖瓣進入右心室，將導管氣囊充氣，使其上漂。經肺動脈瓣至肺動脈，最後進入肺動脈遠端分支嵌入。放癟氣囊后，導管迅而退回肺動脈。當證實導管位置良好后，予皮膚外縫合一針固定導管，穿刺點以無菌敷料覆蓋，膠布固定。
總之，漂浮導管是靠血流作用於導管氣囊上的推力進入肺動脈，由於導管遠端十分柔順和充脹的氣囊表面與血流力量間的幾何學關係，使之以很小的氣囊面積獲得最大的漂浮力，而易於漂入肺動脈。且由於充脹的氣囊使導管頂端不超出氣囊表面，使原作用於導管頂部的力分散於充脹氣囊的表面，而減少了對心內膜的刺激。因而 Swan－Ganz導管具有使室性心律失常少、能迅速置入肺動脈和不用X光透視三項優點，而成為測量血流動力學參數的標準床邊方法。
此外鎖骨下靜脈也常被選為置入Swan－Ganz管的血流通路，其與頸內靜脈插管術的異同點是病人取仰卧頭后低位。因其解剖位置不同，穿刺針可經鎖骨上路或下路直接行靜脈穿刺，抽到靜脈血后，按順序操作至將心導管運入心臟內。其缺點是併發症較多，且與操作者的手術熟練程度有直接關係。對於初次插管術者也可經肘靜脈切開法置入氣囊漂浮導管，但如導管保留時間較長，易引起淺層靜脈炎，一般不被用為置管通路。
1、心律失常：為多發生在插管術中的常見併發症，由於導管尖端接觸心肌壁或心瓣膜所致，可防現室性早搏、室上性心動過速等心電圖改變，將導管退出后，室性早搏很快消失。但如出現嚴重心律紊亂，如室性心動過速、室性顫動時應立即拔除心導管，給予藥物治療及急救處理。
注意點：操作中必須有心電圖持續監護，插入的導管如遇到阻力時不可強行進入。原有心肌供血不足或心臟疾患的病人，可予術前日含硝酸甘油5mg，並給氧吸人治療。原有心律失常者先予注射利多卡因50mg預防其再發生。病人床邊必備急救藥物。
2．導管氣囊破裂；常見於反覆使用的導管，氣囊彈性喪失所致。氣囊破裂后致使肺動脈嵌入壓指標喪失，且可能由於再次的氣囊充氣造成氣栓形成。
注意點：氣囊充氣最大量不能超過1．5ml，臨床中，有用空氣、二氧化碳氣或鹽水充脹氣囊的。但由於后兩者操作不便及放氣困難等而盡少採用。發現氣囊破裂而暫不需拔除心導管者應在導管尾端做好標記並應交班，以避免其它人再做氣囊充脹試驗（特別是當導管位置似有改變時）。
3．感染及血栓性靜脈炎：由於置管術中無菌操作不嚴格，反覆使用的導管消毒不徹底及導管維護中的污染而致直接的血行污染，臨床中可見病人出現高熱、寒戰，甚至敗血症。血栓性靜脈炎多發生於經外周靜脈置管的病人。與置管時間有密切關係，時間越長，其發生率越高。
注意點：術中及術后操作的無菌要求必須強調，用過導管的處理也應十分嚴格，對消毒后物品定期做細菌培養。皮膚插管處傷口每日換藥1次，並保持局部清潔乾燥。心導管留置時間以最多不超過72h為佳，以防止感染及血栓性靜脈炎的發生。
4·肺栓塞：由於導管頭端充脹的氣囊長時間嵌入肺動脈或插管時導管在肺動脈中多次移動所致。
注意點：除置管術中掌握一定的操作熟練技巧且必須注意導管氣囊充脹的時間問題，一般不主張持續氣囊充氣，而以肺動脈平均壓做為臨床持續監測指標，它間接反應了肺動脈嵌入壓的改變。
5．導管堵塞或肺動脈血栓形成：多見於有栓塞史及血液高凝狀態的病人。應予預防性抗凝治療，心導管各腔以每小時1次的肝素鹽水沖洗，並注意心內壓力圖形改變，保持心導管通暢。
6.肺動脈破裂：見於肺動脈高壓、血管壁變性的病人，由於導管在肺動脈內反覆移動、氣囊過度充氣所致。應注意氣囊內保持予適當的充氣量並嚴密監測肺動脈壓力改變。
7．導管在心腔內扭曲、打結：因導管質軟、易彎曲、插入血管長度過長時發生。應注意導管置入長度，從右心房進入肺動脈一般不應超過15厘米．發現扭曲應退出。如已打結，可用針絲插入導管內解除打結退出，如不奏效，只好將結拉緊，緩緩拔出。
在心腔內插入的漂浮導管對於估價循環動力學狀態有著極其重要的價值。但由於導管較長，各管腔十分狹小，故而很容易發生管內栓塞，為能保證導管最大的有效使用性，設置的肝素液沖洗裝置是十分必要的。
肝素液：肝素6250IU稀釋到0．9%的生理鹽水500ml中，使每毫升液體中含肝素12．5IU。
導管沖洗指征：
1．心臟壓力圖象異常：監測壓力波變為平坦，壓力數值與前有明顯差異。
波形異常的另一現象是由於導管位置改變所致。如導管退出肺動脈，監測儀上則顯示右心室壓力圖象，這並非由於管腔阻塞所致，沖洗是無效的。應在無菌操作下重新調整導管位置或通過X光胸片給予證實。
2．每次測量全套血液動力學指標前，為保證數值的準確性，應沖洗各管腔1次。
3．常規維護導管肝素液沖洗為每小時1次。方法：同動脈管沖洗法。
注意點：漂浮導管的外部沖洗裝置是最易污染的，尤其是用以多次沖洗管腔的注射器，因針栓頻繁暴露在空氣中，又經醫護人員的手直接操作，故污染機會最多。為防止由此而致的血行感染的發生，注射器應每天更換，而嚴格的講，應每次用畢即更換。
間接沖洗裝置是不合理的，而鑒於我國的經濟狀況還不可廣泛使用一次性注射器，因而要想辦法盡量減少注射器污染的發生，以延長其使用時間。
方法介紹：將針栓拉開。從其尾部向前用一無菌塑料袋套入，在針筒上用膠布纏繞固定，以不影響抽吸肝素液為適度。每 8～ 12h更換 1次注射器。
在沖洗操作中，由於手用力過猛或角度偏差使玻璃注射器乳頭端折斷在三通內是很常見的，給護理工作造成麻煩且損壞了三通及注射器。這使其空計的選用盡量多偏於塑料製品，這種注射器完全避免了上述損害。
導管外沖洗及測壓裝置應聯結十分嚴密，否則易致管腔內回血，而致阻塞。
臨床中，如患者出現高熱、寒戰等表現，高度懷疑心導管污染所致者，應即拔除導管，並做導管中殘留血液的細菌培養及給予抗生素治療。
一 般漂浮導管留置時間為3～5天，也可保留至9天或更長，但一般對導管留置5天以上的壓力數值可信度表示懷疑。如出現血栓性靜脈炎或有栓塞時應拔除導管。導管留置的最佳時間為48～72h。
從Swan－Ganz氣囊漂浮導管所獲得的直接指標為右心房壓力（RAP）、肺動脈壓力（PAP）、肺動脈嵌入壓力（PCWP）、心輸出量（CO）。通過公式計算所獲得的間接指標為肺循環阻力（PVR）、體循環阻力（SVR）、每搏功（SW）、左室每搏功（LVSW）、右室每搏功（RVSW）、心臟指數（CI）。必要時還可通過導管採取混合靜脈血標本，測定靜脈氧分壓（PvO。），間接了解換氣功能。
方法：
測壓裝置同導管沖洗裝置：
1．調節零點：使換能器與病人心臟在同一水平，扭轉三通，使換能器與大氣相通。待監護儀壓力數值顯示為零時，表示零點調整完畢。
2．沖洗各管腔，使換能器與一管腔相通。
3．準備心輸出量計算機，調至預備工作狀態，輸入病人血溫、體外對照冰水溫度。用 10ml注射器反覆抽吸無菌冰鹽水 10ml，使其接予通右心房腔導管尾端。
4．在4S鍾之內迅速將冰鹽水推入，同時按心輸出量計算機，機器即顯示心輸出量數值。
5·同步記錄PAP、PCWP、BP、HR、RAP。
PAP：將換能器與通向肺動脈管腔相通測得。
PCWP：在以上基礎上，使導管氣囊充氣，導管漂入肺毛細血管測得。
RAP：將換能器與通向右心房管腔相通測得。
BP、HR：常規方法測得。
漂浮導管的現在、過去、將來
漂浮導管在1970年開始使用，它即使在危重病人在病床旁幾分鐘之內也能完成。雖然放置這些導管並不困難，為了通過肺動脈插管獲得可靠的血流動力學數據並減少併發症的發生，一些培訓和經驗是必要的。由於氣球漂浮導管與傳統的導管相比具有許多優點，它們被用於沒有適應症的病人和過度用於重症監護室，導致出現許多併發症並增加死亡率。
前瞻性隨機對照研究報告說：在大多數的臨床情況下，常規使用漂浮導管是沒有適應症的。這些結果並不奇怪，因為漂浮導管是診斷而不是治療的手段。我們通過對危重病人進行漂浮導管監測獲得大量的不容忽視的血流動力學數據。此外，我們通過直接檢測血流動力學而獲得關於血流動力學方面的豐富臨床知識和經驗。
還應當認識到，儘管無創成像方式的增加和改進，但在一些臨床情況下使用漂浮導管檢測血流動力學是必要的，但只由經驗豐富的醫生來完成該項操作。正確使用漂浮導管監測，我們對血流動力學的認識有了很大的提高。其被濫用，特別由相對沒有經驗的操作者進行操作，會造成嚴重的併發症，甚至死亡。
前瞻性隨機臨床試驗表明，常規使用漂浮導管不會帶來任何益處。然而，漂浮導管仍可以在許多臨床情況下可以使用。
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