大腦半球切除術

大腦半球切除術

大腦半球實質切除術

神經外科/癲癇的外科治療

01.5201

為Krynauw1950年首先用來治療嬰兒偏癱伴頑固性癲癇的病人，取得了滿意的效果。不但癲癇發作消失，而且行為改善，偏癱不加重，智商增高，神經功能也有所恢復。有人統計17個醫院共88例大腦半球切除的效果，術后癲癇消失者達77.3%，改善者佔18.2%，無改善者只有4.5%。手術致殘率佔17%，死亡率為4%，但由於晚期併發症發生率高，常因輕微頭部外傷，神經癥狀惡化（顱內出血，含鐵血黃素沉積症）而突然死亡。經典的大腦半球切除術在某些單位已摒棄不用，但經改進可預防晚期併發症，故作為治療癲癇的有效手術之一。

大腦半球切除術適用於：

1.嬰兒偏癱伴頑固性癲癇及行為障礙者。

2.腦面血管瘤病（Sturge-Weber綜合征）。

3.偏側巨腦症（hemimegaloencephaly）。

4.一側腦室穿通畸形伴癲癇者。

1.兩側大腦半球經多次EEG檢查證實各有獨立的致癇灶。

2.CT或MRI檢查發現有兩側腦室擴大者。

3.智能障礙嚴重、智商（IQ）在60以下者。

4.病人無對側偏癱者。

5.語言中樞位於異常側半球者。

1.多次EEG檢查，證實致癇灶局限於一側大腦半球。

2.CT或MRI檢查，證實一側半球有異常改變。

3.Wada試驗：當EEG示正常側半球有異常放電時應行此試驗，將阿米妥鈉注入異常半球側的頸內動脈時，正常和異常半球的癲癇發作波消失，表示正常半球的異常放電是鏡灶。但若正常半球持續有癲癇發作波，常表示正常半球有獨立的致癇灶。同時還可用此試驗作失語檢查，以明確何側為優勢半球。

全麻。仰卧位，頭轉向對側，或取側卧位，床頭抬高25°。

1.經典的大腦半球切除術（classicalhemispherectomy）

（1）做一大的額頂枕顳弧形頭皮切口，鑽6～7個骨孔，做一大骨瓣開顱。

骨瓣離矢狀竇1cm減少矢狀竇旁蛛網膜粒損傷出血。馬蹄形切開硬腦膜，翻向矢狀竇側，近顱骨邊緣硬腦膜用絲線懸吊縫合於骨膜上。肉眼可見蛛網膜增厚，腦萎縮，並可呈多囊性改變，為使操作便利，可行腦室穿刺放出腦脊液，使腦塌陷。

（2）顯露外側裂，將蛛網膜撕開，牽開額顳葉，向鞍旁檢查。遊離解剖頸內動脈及其分叉部，找到大腦中動脈及大腦前動脈，在大腦中動脈分出豆紋動脈的遠端用銀夾雙重夾閉后切斷。在大腦前動脈分出前交通動脈的遠端將動脈用銀夾夾閉后切斷。可減少切除半球側的血供。

（3）在大腦皮質表面，用雙極電凝將進入矢狀竇旁的引流靜脈（大腦上靜脈）一一電凝切斷。接著，將顳葉後部抬起，將Labbé靜脈及其枕葉上的引流靜脈電凝切斷，沿顱中窩底向小腦幕切跡探查，打開環池蛛網膜，在大腦後動脈分出后交通動脈的遠端做雙重銀夾夾閉切斷。

（4）沿大腦縱裂將半球牽開，顯露胼胝體，從胼胝體嘴和膝部向後切開至壓部。進入側腦室於尾狀核之上，切開腦中央白質，直至下角內，將顳葉內側面的海馬及鉤回切除。保留基底節和丘腦，整塊切除一側半球。

（5）將側腦室脈絡叢切除，嚴密縫合硬腦膜。複位骨瓣，按層縫合骨膜、肌肉、皮膚。硬膜外放導管負壓引流。

2.改良的大腦半球切除術（modifiedhemispherectomy）

切除半球的主要步驟同前。只是在縫合硬腦膜時不是原位縫合，而是將硬腦膜翻向中線縫於大腦鐮、小腦幕和前、中顱窩底的硬腦膜上，以縮小硬腦膜下腔。並用肌片堵塞同側Monro孔，固定縫合於顱底硬腦膜上。目的是預防硬腦膜下血腫形成和阻止殘腔和腦室系統相交通，防止血液灌入腦室。以達到減少晚期的顱內出血和腦表面含鐵血黃素沉積症。

3.功能性大腦半球切除術（functionalhemispherectomy）

指功能上完全切除，而在解剖上為次全半球切除而言。它將保留的部分額葉和頂枕葉與胼胝體和上腦幹分開。

（1）於矢狀線內緣做一較大的“U”形皮瓣切口，骨瓣亦要大，使之在胼胝體嘴部容易接近額葉，在胼胝體壓部易接近頂葉，要咬去顳肌下的顱骨使易於顯露顳葉下面。切開硬腦膜，應進行ECoG檢查，根據癲癇放電灶，部分結合形態學改變決定保留多少額葉和頂枕葉。

（2）在外側裂以上電凝額葉，中央和頂蓋區腦表面用細吸引器或CUSA向皮質深處切入直至顯露腦島為止。接著用吸引器將切口延伸向上到額葉和頂葉，電凝並切開軟腦膜。當腦室擴大時，皮質切開時常易進入腦室。然後，切口的兩緣向下延伸到半球內側面的扣帶回和額、頂葉內側面。

皮質切口的兩緣剛好在扣帶回之上相連接。此時暫時保留扣帶回在原位，以免損傷位於胼胝體表面兩側大腦前動脈的主幹。整塊切除額葉後部，中央區和頂葉前部的腦組織。其後用吸引器在軟膜下切除扣帶回及胼胝體下回，暴露出有軟膜覆蓋的大腦前動脈。

（3）將額葉白質剛好在胼胝體嘴部的前方切除，並向下至大腦鐮上的軟腦膜層，頂葉白質剛好在胼胝體壓部之後切除，並向下到大腦鐮和小腦幕。殘留的額葉前部和頂枕區從上腦幹和胼胝體切開使其失去連接，並切除顳葉。

（4）顳葉切除：於頂葉皮質切口的平面開始切除顳葉，皮質切口正好在大腦外側裂之下，向下深到腦島，並沿著顳葉尖端切至鉤回。順著顳上回切口向後至頂葉，然後向下延伸至顳葉下面，沿梭狀迴向前延伸與顳葉尖端的切口相會，當腦室顯著擴大時，通常打開腦室下角，可整塊切除顳葉，不留任何白質。

在腦室下角尖的內側可以見到杏仁核的凸出部分，可用吸引器吸除之，但要保護內緣，以免損傷下丘腦。將海馬腳和其體從軟腦膜床上完全切除，同時將殘留的梭狀回和海馬的灰質切除，應小心地保護好內側軟腦膜層，防止損傷基底池中的神經和血管。

任何殘留的顳上回的灰質、Heschl區和鉤回都應從軟腦膜表面切除掉。不必切除島葉，但它常萎縮難以辨認。有人亦將島葉切除。在島葉的前緣用銀夾夾閉和電凝外側裂中的側裂動脈，可減少術后出血。

（5）關顱：儘可能完全切除或電凝脈絡叢。嚴密縫合硬腦膜，並將硬腦膜懸吊縫合固定於顱骨邊緣。並可在骨瓣中央用細鑽鑽一對小孔，通過小孔將硬腦膜懸吊在骨瓣上。在硬腦膜外或帽狀腱膜下置負壓引流管，可預防術后皮瓣下積液。縫合骨膜，分兩層縫合頭皮。

1.先處理好應切除的大腦半球的主要血管，減少術中或術后的出血併發症。

2.術中仔細止血，預防術中、術后的失血性休克。

3.切除脈絡叢，減少腦脊液漏的發生。

4.在改良式大腦半球切除時，應保留透明隔的完整。

5.硬腦膜應嚴密縫合，不漏腦脊液為止。

6.術中在腦室內操作時，應避免血液進入第三腦室，應用帶線腦棉將室間孔暫時塞住。

7.應保留完整的基底節和丘腦不受損傷。

1.術后次日開始每隔1～2天應做腰椎穿刺放出血性腦脊液，直至不再含血和腦壓正常為止。

2.術后24h體溫可升高至39～40℃。持續7～10天後逐漸下降，應用退熱劑降溫。

3.送ICU監護，防止失血性休克、急性腦幹移位、顱內出血等併發症。

4.常規應用抗癲癇葯，1年後減葯或停葯。

5.其他同腦皮質切除術。

有切口感染，顱內出血，急性腦幹移位，梗阻性腦積水。晚期併發症主要是腦表面含鐵血黃素沉積症（cerebral hemosiderosis），後者多在術后4～20年後出現。表現為精神萎靡、嗜睡、震顫、共濟失調、慢性顱內壓增高。X線和CT掃描發現殘留腦室擴大，切除半球的腔內液體蛋白含量高，並有含鐵血黃素。常因輕微頭部外傷，神經系統癥狀惡化而突然死亡。如能及時行腦脊液分流術，可減輕癥狀。目前經典的大腦半球切除已被改良的和功能性大腦半球切除所取代。