肺結節病

● 呼吸內科或內科、胸外科或外科。

徠肺結節病也稱肉樣瘤，鮑氏類肉瘤等。屬於一種非乾酪性肉芽腫。國內較少見。有明顯的地區性。溫帶較多，歐洲發病率較高。就人種而言，黑人最多，白人次之，黃種人少見。女性略多見。任何年齡均可發病，發病年齡多見於20～50歲。病程變化大，有自愈傾向。

病因不清，多認為與病毒感染有關。結節病的基本病理改變，系非乾酪性肉芽腫(由上皮樣細胞、郎格漢斯巨細胞、淋巴細胞及纖維細胞組成)，可侵犯全身淋巴結、肺、眼、皮膚、肝、骨等組織。病變可在淋巴結或肺實質。結節可在數月內完全吸收，也可被纖維組織所代替，形成肺間質的瀰漫性纖維化。

臨床上多無癥狀或僅有輕微呼吸道癥狀，胸部體征陰性。全身性周圍淋巴結腫大的約佔40%。肝脾大的約佔20%。血沉增快，皮內結核菌素試驗常為陰性。

為兩側對稱性肺門及氣管旁縱隔淋巴結腫大，呈分葉狀腫塊影，邊界清晰銳利，一側或兩側氣管旁淋巴結增大，往往以右側為主，同時可伴有肺門淋巴結增大。淋巴結多呈中等增大，邊緣清楚，多發性結節呈土豆塊狀。約有60%病例當肺門淋巴結縮小消退時，兩肺野出現瀰漫性粟粒狀(直徑1～5mm)結節影，伴有網狀纖維索條狀陰影；經隨訪1～3年，大多數病例肺門淋巴結影與肺部浸潤影可完全吸收。但有15%～20%病例，肺部病變不見吸收而轉化為肺間質纖維變，最後導致呼吸衰竭或肺源性心臟病。腫大淋巴結壓迫支氣管引起狹窄可致肺氣腫或肺不張，累及骨骼出現趾、指的囊腫樣改變，以及易出現腎結石等。糖皮質激素治療可促使病變吸收。

● 肺結節病病因不明，有認為肺結節病可能與感染和遺傳有關，近年來研究發現本病與免疫反應有關。

● 由某些分岐桿菌、病毒、真菌感染等引起，但至今未能證實。

● 肺結節病發病及臨床表現存在種族差異並且一些家族存在結節病發病聚集現象，可能為多基因性遺傳病。

● 在某些致結節病的抗原刺激下，機體免疫功能紊亂，在肺內形成肉芽腫，導致一系列呼吸系統癥狀。

● 女性好發，約70%患者為 25～45 歲女性。

● 6%～9.6%患者表現出家族聚集性。

● 結節病的臨床表現差異較大，因病程、受累器官範圍、疾病程度而異，50%的患者無明顯癥狀。

● 絕大多數患者起病隱匿，早期癥狀較輕，可能有以下癥狀：

● 呼吸系統癥狀：輕微乾咳、胸悶不適，偶有胸痛、咯血。

● 全身癥狀：可伴有發熱、疲乏不適、體質量減輕。

● 晚期由於肺纖維化，可表現為氣急、氣短及呼吸困難。

● 部分肺結節病患者可併發肺纖維化、肺動脈高壓、右心室肥厚、右心衰竭等而死亡。

● 肺結節病臨床表現的多樣性使其診斷陷入困境，只有謹慎進行影像學以及病理學的綜合性評估才能明確診斷。目前，常用的診斷方法有血液化驗、影像學檢查、支氣管鏡檢查、支氣管肺泡灌洗液(BALF) 檢查、肺功能檢查及組織病理學檢查等。

● 無特徵性血清標誌物，但常常可發現高鈣血症與血管緊張素轉換酶濃度增高。

● 胸部 X 射線片與高分辨 CT

● ● 輔助診斷肺結節病，並可對肺結節病進行分期。

● 18F-氟脫氨葡萄糖(18F-FDG) PET /CT

● ● 鑒別肺部良惡性病變，輔助診斷肺結節病。

● 有助於鑒別和輔助診斷肺結節病，可通過支氣管鏡取標本進行組織病理學檢查。

● 協助判斷預后和制定治療方法。

● 支氣管內超聲引導下經支氣管肺活檢可確診肺結節病。

● 多緩慢起病，早期一般無癥狀，可有咳嗽、胸痛，偶見少量咯血，偶有乏力、發熱、盜汗、食慾減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現胸悶、活動后氣急，甚至發紺。體征通常缺乏，偶有肺部啰音。約1/４患者有眼部病變，如急性葡萄膜炎、角膜炎，１/３有皮膚病變，如皮膚結節性紅斑。臨床上將發熱、急性結節病關節炎、雙側肺門淋巴結腫大與結節性紅斑稱為Lofgren綜合征，往往提示結節病。

血液化驗

● 高鈣血症與血管緊張素轉換酶濃度增高往往提示結節病。

● 結核菌素試驗往往陰性。

● 異常的胸部X線表現常是肺結節病的首要發現。肺結節病的肺部影像學分5期。

● 0期：屬於早期結節樣肺泡炎階段，肺部X線檢查陰性。

● I期：雙側肺門淋巴結腫大伴或不伴氣管旁淋巴結腫大，無肺內病變。

● II期：雙側肺門淋巴結腫大伴肺實質浸潤。

● III期：僅有肺實質激潤，無肺門淋巴結腫大。

● IV期：進行性肺間質纖維化為主的病變，可伴有肺大皰或囊性支氣管擴張。

● 以上分期不代表結節病發展演變規律，或者稱為分類更為合適。

● 所有結節病患者應盡量取得病理學證據。支氣管黏膜活檢可見非乾酪性類上皮樣細胞肉芽腫。當支氣管鏡活檢和經支氣管鏡肺活檢不能明確診斷時，可考慮縱隔鏡、胸腔鏡組織學活檢及開胸肺活檢。

● 結節病的診斷應與原發肺腫瘤及肺轉移瘤相鑒別。

● ● 原發肺腫瘤及肺轉移瘤常伴有縱隔、肺門淋巴結腫大，好發於中老年人，原 發肺腫瘤常表現為肺內單個病灶，轉移性腫瘤大多有肺外原發病灶。

● 如果出現咳嗽、胸痛，偶見少量咯血，偶有乏力、發熱、盜汗、食慾減退、體重減輕等癥狀時，及時到醫院就診確診疾病。排除其他病變后，可密切觀察疾病的轉歸，若癥狀加重及時入院進行相關診療。

● 明確診斷需要依靠病理學檢查，但非乾酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫並非肺結節病特有的病理特徵，因此，肺結節病診斷需要結合臨床表現、胸部影像學徵象進行綜合判斷，並排除其他有相似影像學表現的疾病。

● 部分肺結節病患者病變可自行緩解，目前無特異性療法。必要時採用藥物治療。

● 適用於出現嚴重的眼、神經、心臟病變以及高鈣血症者，以及有癥狀或進展的胸內結節病（表現為進行性肺功能下降）者。

● 糖皮質激素是治療首選藥物。

● 激素耐葯或不耐受激素者可單用或聯合應用甲氨蝶呤等細胞毒性藥物。

● 少數晚期和出現心肺功能衰竭者可進行心肺移植。

● 呼吸道癥狀主要表現為咳嗽，咳痰，咯血，胸悶胸痛，氣促，嚴重影響學習、工作和生活。

● 需藥物治療患者中37%～74%在藥物減量或停葯后複發。

● 肺纖維化不可逆，預后差。

● 部分肺結節病患者可併發肺纖維化、肺動脈高壓、右心室肥厚、右心衰竭等，最終導致死亡。

● 一般不需要治療可自行緩解，但同樣需重視，病死率約1%～5%。

● 約半數肺結節病患者無須特殊治療，可於2年內自行緩解，其餘患者多數可於5年內緩解。需藥物治療患者中37%～74%在藥物減量或停葯后複發。

● 肺結節病患者病死率約1%～5%，肺、心和中樞神經系統受累是主要原因。

● 部分肺結節病患者可併發肺纖維化、肺動脈高壓、右心室肥厚、右心衰竭等而死亡。

● 遠離明確過敏原，易過敏者春季佩戴口罩，並減少出門。

● 秋冬季房間也要定期開窗通風，保持室內空氣新鮮。

● 多開展戶外活動，進行身體鍛煉，尤其加強呼吸運動鍛煉，以改善呼吸功能。

● 禁煙禁酒，養成良好生活習慣。