腹腔鏡闌尾切除術

闌尾炎普外科的常見病和多發病，闌尾切除術是外科最古老和最常見的手術。在歐美國家，闌尾炎的每年平均發病率在0.1%左右。

哈佛大學教授RegineldFitz提出把闌尾切除術作為治療闌尾炎的恰如其分的方法，1900年Riddle等聲稱穿孔性闌尾炎不經手術治療者幾乎無生還希望，於是紛紛採用手術治療方法，至今已有百年之餘。

首例腹腔鏡闌尾切除術。早曾闌尾切除術典熟術，切、損傷，似必腹腔鏡手術。但隨著腹腔鏡設備和技術的發展，腹腔鏡具有安全、效好，減少術后疼痛，功能恢復快及術后腸粘連少等優越性。

1腹腔鏡闌尾切除術與傳統開腹手術（ConventionalAppenˉdectomy，CA）的比較

開腹闌尾切除術已有100餘年歷史，是經典成熟的手術。多數病人可用小切口完成，併發症發生率並不高，二者具有相同的安全性和治療效果，相反腹腔鏡手術后腹腔內膿腫的發生率明顯增高。故有些學者對腹腔鏡行闌尾切除的必要性提出疑問。但不少肥胖病人或尋找闌尾困難的病人需擴大切口。妊娠期闌尾炎或異位闌尾炎的診斷和治療有時也不簡單。腹腔鏡可提高其診斷的精確率。檢查範圍廣闊。術者能更好地觀察盆腔大小和大部分其他腹內臟器，還可發現其他病變如Meckel憩室、闌尾類癌及盲腸憩室等病變。妊娠期闌尾炎誤診率可高達35%～55%，並可導致早產和流產，其發生率可近5%～6%。Schreiber治療妊娠期闌尾炎的成功經驗無疑給我們提供了依據。另外，當術中發現闌尾基本正常時，由於切口小，很難全面探查腹腔臟器以了解引起腹痛的真正原因。開腹手術切口感染率可達4%～7%，闌尾炎術后腸粘連可導致術后經常腹痛，甚至粘連性腸梗阻，可見CA並非已盡善盡美。

2腹腔鏡闌尾切除術的適應證

（1）老年人及小兒闌尾炎;（2）肥胖;（3）急性化膿性闌尾炎、壞疽性穿孔性闌尾炎合併腹膜炎者;（4）不能完全排除腹部外科疾病及女性內生殖系統疾病者。但是下列情況，必須及時行開腹手術[14，15]:（1）闌尾根部壞死穿孔，闌尾殘端無法進行可靠處理;（2）闌尾與鄰近腸管或其他臟器嚴重粘連，解剖關係不清;（3）闌尾為腹膜外位或盲腸壁內異位，解剖困難;（4）闌尾惡性腫瘤;（5）發生了嚴重的副損傷，如損傷鄰近腸管。

3術前準備

術前準備與傳統的開腹闌尾切除術相似，並沒增加任何煩瑣，但需向家屬說明在某些情況下要改用剖腹手術。其手術禁忌證[11，16，17]為:（1）腹腔內廣泛粘連。不能造成滿意的人工氣腹者，但要注意多次的手術史並不一定是禁忌症。種病人也許腹腔內粘連並不廣泛。相反有些無手術史的病人腹腔內部存在著廣泛的粘連，而成為急性腹腔鏡檢查失敗的原因。（2）診斷明確的急性腹膜炎（3）腸麻痹、腸梗阻（4）各種腹部疝，特別是食道裂孔疝（5）嚴重的心肺疾病，急性心肌梗塞不能耐受人工氣腹者。陳舊性心肌梗塞，肺氣腫，過度肥胖與消瘦為相對禁忌症（6）嚴重的出血傾向或凝血功能障礙者（7）病人極度不配合。

4腹腔鏡與開腹闌尾切除術后併發症比較

腹腔鏡檢查是安全可靠的方法，併發症很少見。併發症一般是由於操作不當引起，少數嚴重的併發症往往是由於人工氣腹，電凝時燒傷造成[16～18]。CA是十分安全的手術，目前尚無手術死亡的報告。U.Guller等報告43757例闌尾炎，其中7618例行LA手術（17.4%），36139例行開腹手術，腹腔鏡手術平均住院時間2.06天，開腹手術2.88天，P0.05;Momˉpean報告100例開腹手術中有正常闌尾13例，其中5例未能明確診斷。而同時期100例LA中，有正常闌尾15例，全部找到真正病變。文獻報告，懷疑闌尾炎而行剖腹手術病人中，15%～20%闌尾是正常的。育齡婦女陰性闌尾切除率更高。

5對腹腔鏡闌尾切除術的評價

腹腔鏡闌尾切除術開展較膽囊切除早4年，但目前卻遠不如後者開展的普遍。其主要原因是由於腹腔鏡闌尾切除術需要昂貴的設備，手術費用較高，手術時間長和治療費用較貴，有相當部分患者難以接受。有些單位比開腹時間還要長，ACariati報告1組傳統開腹闌尾切除術所需時間平均為43min，而腹腔鏡闌尾切除術需63min，明顯長於前者。Loh認為這是由於在初期學習階段，對腹腔鏡技術不熟悉之故。隨著LA的手術技巧不斷提高和腹腔鏡設備的日益完善，LA的手術時間越來越短，治療費用也將隨之降低，所以這一缺點可能是短暫的。SSauerland1組的材料表明，腹腔鏡手術費用明顯高於開腹手術，住院支出亦明顯增高，但由於住院時間短，其他耗費減少，總的費用並無明顯增多，更何況腹腔鏡手術后病人恢復正常活動及工作早。因而其經濟效益比還是合適的。但是，在中國等發展中國家，由於手術和住院費用的低廉，其經濟效益比顯然是相反的。