糖尿病末梢神經炎

糖尿病手足神經炎癥狀：

在糖尿病早期即可出現。其特點是對稱性出現肢體感覺障礙，下肢多於上肢，感覺異常早於疼痛出現。主要表現為麻木、蟻行、蟲爬、手足冰冷或灼熱、觸電感以致出現手套或襪樣感等，亦有痛溫覺減退或消失。另一主要表現為對稱性的疼痛和感覺異常，疼痛呈冷痛或灼痛，針刺樣疼痛最為多見，嚴重者疼痛劇烈難忍，夜間加重，甚或不能覆蓋衣被。亦有肢端厥冷疼痛，觸之冰冷，甚則局部皮膚紫暗或局部出現多處色素沉著等。

一、主要表現

糖尿病末梢神經炎的臨床表現根據受損害的神經不同而異，具體如下。

1、對稱性多神經病變：

（1）軀體感覺性：最常見（80%左右）。起病隱襲，與血糖控制不良無明顯關係，表現為肢體遠端對稱性的多發性神經病。患者訴感覺異常，感覺減退或有麻痛、刺痛、燒灼等感覺，癥狀以夜間為重，四肢裸露可使癥狀減輕。有時表現為肢體發涼或其他不適。此型神經病變一般呈進行性發展。檢查時可發現手套襪套樣感覺減退或者喪失、膝、跟腱反射減弱或消失，常無運動功能障礙。

（2）軀體運動性：多表現為對稱性肢體近端肌無力和肌萎縮，但其發病緩慢。

2、局灶性和多灶性神經病：局灶性神經病的發展常較快，局限於單個周圍神經或神經根，疼痛為最常見的表現。近端神經常選擇性的影響坐骨神經或脛神經；遠端神經經常影響腓神經、正中神經、尺神經等。局灶性神經病變亦可見於腦神經損害。常無其他癥狀而突然出現動眼神經、滑車神經損害，偶爾損害展神經、面神經。

二、次要表現

1、糖尿病痛性神經病主要發生於病情控制不良的糖尿病患者，患者訴泛發性肢體或軀幹疼痛。肌無力往往十分明顯，有些患者呈神經病性惡病質。此型對胰島素治療的效果較好，但恢復的時間常較長。

2、假性跛行表現為間歇性跛行，伴步行時的局部疼痛，但足背動脈搏動正常。其發生機制未明，可能與動—靜脈分流、短路有關，因而在活動時因血液供應減少而發生缺血性疼痛和運動障礙。

3、皮膚漸進性壞死發生局限性逐漸加重的皮膚潰瘍，可能是由於局部的神經病變而喪失功能，缺乏神經支配所致，病變多發生於下肢遠端的前部，以女性多見。

4、糖尿病性癲癇以局限性運動發作常見，不引起意識障礙，常可伴有癲癇后癱瘓或失語，可自行恢復。抗癲癇治療無效，須控制血糖后發作方可停止。

5、糖尿病脊髓病變多見於隱性糖尿病患者血糖控制不佳時，以胸中下段多見，亦可見於頸部，多見於男性，明顯肌萎縮、無力、不對稱，近端、下肢常見。病變部位可有疼痛、無感覺或營養障礙。

一、治療原則

第一線治療應為預防和教育，通過較好的血糖控制，可能預防和逆轉神經的代謝異常甚至病理改變，提高患者對治療的主動性和依從性。

二、具體治療方法

1、控制血糖嚴格、穩定地控制血糖能夠減輕癥狀，延緩糖尿病神經病變的進程。對中老年發病居多的II型糖尿病患者，如飲食控制和口服降糖葯（無服藥禁忌的情況下）能達到滿意控制血糖的，則可不用胰島素治療，以免發生低血糖而加重或發生心腦血管病變。嚴格的血糖控制並糾正代謝的其他異常是治療糖尿病神經病變的重要措施，如口服降糖葯不能滿意的控制血糖，應儘早應用胰島素。

2、藥物治療主要是針對糖尿病神經病變的發病機制，應用增加神經血流、改善神經營養、糾正代謝紊亂等藥物。也就是對因對症治療（區別於中醫的辯證論治）。

（1）荃糖還原酶抑製劑（ARIS）：臨床上對輕中度神經病患者的主觀癥狀和客觀檢查有所改善。推薦劑量為每日200mg。不良反應有頭痛、腹痛、腹瀉等，少數可致轉氨酶升高，在用藥前檢查肝腎功能。

（2）血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：神經病變與血管病變有關，兩者可互為因果。ACEI可抑制Ang-II的產生，降低周圍血管阻力，增加神經血流，改善神經傳導速度。

常用藥物：福辛普利（蒙諾），每次10～40mg,每日一次，口服；貝那普利（洛丁新），每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；依那普利，每次2.5～20mg，每日1～2次，口服；卡托普利（開博通），每次25～100mg，每日3次，口服。在腎功能不全時，除福辛普利外，應適當減少用量。

（3）鈣拮抗劑：尼莫地平能增加神經內毛細血管密度，促進微血管生長，阻滯鈣內流，故可促進神經血流量增加，改善神經突觸前腎上腺素能反應，提高神經傳導速度，改善神經缺血缺氧。常用劑量為40～60mg/天，分2～3次服用。

（4）甲鈷胺：為維生素B12的衍生物，是蛋氨酸合成酶的輔酶外源性給葯可順利滲入神經組織及細胞內，促進細胞內核酸、蛋白和脂質的形成，從而修復受損的神經組織，並促進髓鞘形成和軸突再生。對神經病變所致的麻木效果較好。常用劑量為1.5mg/d，分3次服用。

（5）肌醇：根據高血糖時多元醇通路活性增高，神經細胞內肌醇的耗竭，可適用於治療糖尿病周圍神經病變，臨床應用需進一步研究。

（6）神經節苷脂（GA）：為複合糖脂，商品名康絡素，能改善軸索形態，促進損傷后的神經再生，改善神經功能。常用劑量2～4ml，每日2次，肌內注射。

（7）氨基胍：可抑制糖基化終產物的產生，通過神經微血管的作用防止神經缺氧並改善患者的神經傳導功能。此類藥物有可能成為糖尿病周圍神經病變的前景藥物。

（8）y-亞麻酸：神經病變時存在必須脂肪酸代謝紊亂，補充y-亞麻酸能增加神經內血流，改善神經傳導速度。

（9）前列腺素E：可擴血管，減輕血液粘滯度，100～200ug/d，靜脈滴注，2周為一療程，對糖尿病神經病變的麻木、疼痛有一定緩解作用。

（10）山莨菪鹼（654-2）：可改善微循環，口服或靜脈滴注均可，但有可能誘發尿瀦留，尤其是對中老年男性。從小劑量開始，如5-30mg/d，靜脈滴注，2周為一療程。

（11）恆濟悅泰膠囊

使用注意1.糖尿病性神經病變病人可以根據病情及身體狀況，適當調整每次的服用量。

使用注意2.對使用胰島素的糖尿病性神經病變患者，不能立即停止胰島素注射。

使用注意3.Ⅱ型糖尿病性神經病變患者，服用“恆濟悅泰”膠囊時，可根據病情可加服B族維生素B1、B6、腺苷輔酶B12等。

3、痛性神經病變的治療一般的止痛藥常無效，可用苯妥英鈉0.1g，每日3次，口服，或卡馬西平0.1g，每日3次，口服。也可選用三環類抗抑鬱劑，能抑制神經軸突對5-羥色胺或去甲腎上腺素的再攝取，提高疼痛的閾值而起止痛作用。

三、治療注意事項

1、目前糖尿病性神經病變的病因和機制尚未闡明，任何一類糖尿病神經病變均無特異性治療方法。

2、糖尿病性神經病變急性患者預后較好。許多患者的癥狀是間歇性的，糖尿病控制后可以緩解和自發消失。但是慢性糖尿病神經病變應著重預防，一旦發生不易恢復。

3、少數醛糖還原酶抑製劑可致轉氨酶升高，在用藥前應檢查肝、腎功能，另外多數現有治療糖尿病神經病變的西藥都有一定的副作用，請仔細閱讀說明書並在專業醫師的指導下用藥。

四、中醫治療：

中醫認為糖尿病的病理基礎是氣陰兩虛。氣虛能造成兩個結果，一是氣虛不能生血導致氣血兩虛，二是氣為血帥，氣虛后無力推動血行，從而出現瘀血證，這和西醫說的營養不良和供血供氧不足很類似。糖尿病末梢神經中醫的病理基礎是氣虛血瘀、經絡不通，根據這兩個矛盾點，運用補陽還五湯、血府逐瘀湯、四逆散等加減治療可以取得比較滿意的治療效果。

糖尿病神經病變西藥尚無特異性治療方法，臨床主要是對症治療，不能從根本上解決患者的病痛。而中醫在辨證論治、整體觀和傳統中醫陰陽五行理論的指導下，運用滋陰補氣活血、養元化瘀通絡的方法治療糖尿病神經病變能取得較滿意的效果，這也充分說明西醫降糖、中醫治療併發症改善患者體質的中西醫結合治療方法才是治療糖尿病周圍神經病變的最好方法。

糖尿病末梢神經炎患者在日常生活中追求“速戰速決”降糖，這種做法非常有害。凡是降糖快的口服藥物，都是刺激胰腺分泌胰島素以降糖。但糖尿病末梢神經炎病人胰腺是處於病態的，所能分泌的胰島素相對不足，如果長期這樣從胰腺中強行提取胰島素，那終有一天，胰腺會枯竭，喪失分泌胰島素之功能。這種竭澤而漁、鞭打病牛的做法是不可取的。

目前糖尿病末梢神經炎的恢復追求“如何達到降糖目的”，過於偏重於：如何刺激胰島β細胞分泌胰島素；如何改善胰島素敏感性，降低藥物抵抗；如何減緩多糖的分解等方面的研究與應用。但忽視了糖尿病末梢神經炎患者更應注重改善人體免疫力，降低血液粘稠度，調節微循環等本源性問題。這也就是現行大多數降糖藥物無法阻止併發症出現的根本原因。而糖尿病末梢神經炎患者併發症是導致患者死亡的最主要原因，每年全球有近800萬人死於糖尿病神經病變！

1、菜肴少油少鹽　糖尿病人應選少油少鹽的清淡食品，菜肴烹調多用蒸、煮、涼拌、涮、燉、鹵等方式。烹調宜用植物油，盡量減少赴宴。在赴宴時也要盡量按照平時在家吃飯時的量和食物間的搭配來選擇飯菜。

2、“多吃肉、少吃飯”並不科學　有人認為肉是蛋白質，飯才是糖，因此，多吃肉不會引起血糖升高。其實不然，肉到體內也能轉變成糖和提供脂肪。糖尿病患者每日膽固醇攝入量應小於200毫克，要限制動物性脂肪及含飽和脂肪酸高的脂肪攝入，少吃油煎、炸食物及豬、雞、鴨、腰花、肝、腎等動物內臟類食物。

3、進餐定時定量　注意進食規律，一日至少進食三餐，而且要定時、定量，兩餐之間要間隔4-5小時。注射胰島素的病人或易出現低血糖的病人還應在三次正餐之間加餐2-3次，可從三次正餐中拿出一部分食品留做加餐用，這是防止低血糖行之有效的措施。

4、無糖糕點也要控制　雖然無糖糕點不含蔗糖，但糕點是澱粉做的，同樣會產生熱量，故不能隨便多吃。

5、多食用粗糧　在控制總熱量的前提下，碳水化合物應佔總熱量55%-60%左右。日常飲食中，糖尿病患者宜多選用複合碳水化合物和粗糧，尤其富含高纖維的蔬菜、豆類、全穀物等。對於糖尿病患者來說，單糖類的攝入要嚴格限制，如蔗糖、麥芽糖、葡萄糖等以及含這些糖類較多的食品。為了改善口味，糖尿病病人宜選用不產生熱量的甜味劑，如木糖醇。