膽管腫瘤

膽管腫瘤

膽管系統腫瘤包括膽囊和膽管(左、右肝管至膽總管下段的肝外膽管)腫瘤,有良、惡性之分,惡性腫瘤中以癌佔多數。原發性膽管癌較少見,占普通屍檢的0.01%~0.46%,腫瘤病人屍檢的2%,膽道手術的0.3%~1.8%。在歐美膽囊癌膽管癌的1.5~5倍,日本的資料則膽管癌多於膽囊癌。男女之比約為1.5~3.0。發病年齡多為50~70歲,但也可見於年輕人。診斷由於多數膽管系統腫瘤在早期癥狀較為隱蔽,臨床表現缺乏特異性,故早期診斷困難,易漏診,待確診時腫瘤多已屬晚期。

癥狀體征


膽管腫瘤的癥狀有黃疸、腹部不適、食慾下降、體重下降和瘙癢,一般沒有發熱和寒戰,癥狀逐漸加重。

用藥治療


膽管腫瘤的治療取決於病因和腫瘤情形,外科手術是探明腫瘤類型,決定腫瘤是否能被切除,建立膽汁引流旁路最直接的方法,最常見的情況是,腫瘤不能被完全切除,而且,絕大部分這類腫瘤對放射治療不敏感,化療有時能緩解部分癥狀。
部分癌性膽道梗阻的病人出現疼痛、瘙癢和細菌感染引起的膿腫,如病情不允許手術。醫生可通過纖維內鏡插入一根導管(旁路管)使膽汁和膿液繞過腫瘤得以引流。這種方法不僅能引流積聚的膽汁、膿液,也能控制疼痛,緩解瘙癢。
術前護理
1、心理護理 為病人創造良好的治療休養環境,儘快完成病人的角色轉換。膽管腫瘤病人因疼痛、黃疸等原因,思想負擔重,情緒低落。應鼓勵病人傾訴,消除焦慮、恐懼及緊張心理,樹立增強恢復健康的信心;同時加強溝通,介紹疾病的診斷治療進展;操作規範熟練,增加彼此信任;對病人解釋手術方式及可能發生的情況,以降低因了解病情而產生的焦慮和壓力。
2、改善營養,加強保肝治療 梗阻性黃疸病人由於膽紅素和膽汁酸鹽的毒性作用,造成肝細胞的損害,纖維增生,終致膽汁性肝硬化,肝功能損害;同時膽汁不能進入腸道,使消化吸收能力和脂溶性維生素吸收下降,肝細胞代謝能力下降,蛋白合成能力降低,可導致病人全身營養狀況差,腹腔積液、低蛋白血症,對手術耐受能力下降。術前應配合做好飲食護理,應食用高糖、低脂、優質蛋白質、豐富維生素易消化飲食,以改善病人營養狀況,提高手術耐受力。必要時,可配合醫師進行腸內或腸外營養。一般術前血清總蛋白應達到65g/L,清蛋白35g/L。
3、密切觀察生命體征及意識、尿量變化 膽管腫瘤病人因梗阻性黃疸而致內毒素血症,可加重肝、腎等重要臟器的功能損害,導致肝腎綜合征。故應做好病情觀察,糾正水、電解質及酸鹼失衡,準確記錄24小時出入量。
4、觀察病人腹部癥狀和體征的變化 觀察腹痛的性質、部位,有無放射痛等,對於膽管腫瘤繼發膽管炎者,往往加重病情,應更加註意體溫、黃疸及腹膜刺激征的變化,根據醫囑及時給予抗感染藥物,以控制膽管感染。
5、惡性梗阻性黃疸時的高膽紅素血症和內毒素血症,可削弱肝臟的代償與儲備功能,降低機體免疫力和手術耐受力。必要時,應配合醫師做好術前減黃、引流,如PTCD術等,密切觀察黃疸消退情況及實驗室檢查結果。一般待血膽紅素降至171μmol/ L以下,全身狀況好轉時,再做根治性手術。
6、對症護理
(1)高熱病人按醫囑進行藥物或物理降溫,密切監測體溫變化。
(2)疼痛病人應加強心理護理,觀察疼痛的性質、部位、時間,了解疼痛的原因,必要時按醫囑給予鎮痛治療,並觀察鎮痛效果。
(3)加強黃疸病人的皮膚護理,瘙癢時可指導病人溫水擦浴或用爐甘石洗劑止癢,穿棉質內衣,修剪指甲,保持雙手清潔,嚴禁抓搔,以免造成皮膚破損、感染。
術后護理
1、引流管的護理
(1)觀察並記錄腹腔引流液的量、性狀、顏色,第一個24小時內腹腔引流量一般不超過300ml,以後逐漸減少。如引流量多,色鮮紅,並出現血壓低、心率快,則應警惕內出血的可能,須立即通知醫師處理。對於行肝葉切除術后的病人,更應加強監護。
(2)通常行膽囊切除或膽腸吻合或肝葉切除術后短期內,肝臟斷面或吻合口可有少量膽汁滲出,一般逐漸減少而消失,無需處理。
期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館術后腹腔引流管如有膽汁流出,量持續不減或日漸增多,發熱、並出現腹膜刺激征,應及時協助醫師處理。若持續1周,則考慮膽瘺形成,應確保引流通暢,以防止膽汁積存形成膈下膿腫或流入腹腔,形成膽汁性腹膜炎。
(3)行胰十二指腸切除者,因手術複雜,吻合口多,術后觀察護理尤為重要。其中胰瘺是外科醫師最關心的問題,早年其發生率為15%~20%,病死率高達50%。目前,隨著手術技術的發展和手術方法的改進,其發生率為13%左右,病死率為17%左右。胰瘺的高發生率與胰腺的特殊結構和生化特性密切相關。胰腺結構以腺組織為主,支撐組織少,被膜薄,質脆,做胰腸吻合時,胰腺容易被縫線切割撕裂,另外,胰液具有很強的消化活性,一旦胰液外溢並被激活,將破壞吻合口發生胰瘺。胰瘺多發生在術后5~7天,與胰腸吻合不嚴、吻合口張力過大、血運障礙、胰周感染和胰液引流不暢有關。常表現為上腹痛、發熱、引流液增多,呈乳白色,澱粉酶含量超過1 500U/L,時間超過2周。應保持引流通暢,觀察引流量、性質的變化,控制感染;加強皮膚護理,塗以氧化鋅軟膏,防止胰液刺激造成皮膚損傷;禁食,加強營養支持治療;應用抑制胰液分泌的藥物,如生長抑素。對胰瘺超過6個月不癒合者,可行胰瘺管空腸Roux-en-Y吻合術或瘺管空腸、瘺管胃吻合術。
(4)T管(T-tube)是膽管手術后的護理重點,應注意以下問題:
1)妥善固定,防止滑脫 T管長短適宜,要讓病人翻身無阻,儘可能不要固定在床上,以免牽扯造成脫落,同時向病人及家屬提供相關的護理知識。
2)隨時檢查T管是否通常,避免受壓,如發現有阻塞現象,應協助醫師用無菌生理鹽水低壓沖洗。
3)觀察記錄膽汁的顏色、性質、量。膽汁的生理分泌量為600~800ml,色澤金黃,較稠厚、清亮無沉渣;通常術后第一個24小時T管有300~500ml膽汁流出,以後隨著膽總管水腫消退,如引流超過500ml,大部分膽汁進入腸道,引流量逐漸減少,每天約200ml。多表示膽總管下端梗阻或膽腸吻合口狹窄;如膽汁渾濁,有絮狀物等,多表示有感染存在;如膽汁稀薄,甚至水樣膽汁,量多達1000ml,表示肝臟功能不良;如膽汁突然減少,應注意有無結石、蛔蟲、壞死組織堵塞。
4)鼓勵病人下床活動,並注意防止逆流,以免造成感染;卧床時引流袋不要放置太低,以免膽汁過度流失。進食時,可在進餐前1小時夾住T管,以便膽汁進入十二指腸幫助脂肪消化。
5)對於長期留置T管的病人,需防止膽汁過度丟失,可收集病人膽汁,煮沸消毒后混合果汁一起服用。目前,隨著醫學技術的發展,對於惡性梗阻性黃疸的病人多採用膽管支架置入,避免長期留置引流管帶來的諸如膽汁丟失、電解質紊亂、消化功能障礙、感染和影響病人生存質量等問題,以改善病人生活質量。
6)觀察病人皮膚、鞏膜黃疸消退情況和血膽紅素的變化。有無發熱及尿、便色澤的改變,以了解膽管引流是否通暢。
7)術后2周行T管造影,造影前應試行夾管2~4天,并行碘過敏試驗。隨著造影劑的改進,目前有主張造影后不需開放引流,但一般情況下仍然給予開放引流,使造影劑外流,以減少副反應和感染。造影后夾管期間如有嘔吐、右上腹脹痛、發熱、黃疸復出,須繼續引流,以後可行ERCP檢查治療。
8)如T管造影顯示正常,則可考慮拔管。以往多以術後半月為拔管期限,但隨著手術技術的發展、術中防止腹腔粘連技術的應用和引流管材質的改進,臨床觀察發現,T管纖維竇道的形成明顯延遲。目前,T管拔除時間大都延後至術后1個月,甚至更長,我院肝膽中心曾有術后1個月拔管而致膽汁性腹膜炎的經驗教訓,故拔管時間應根據病人具體情況而定,拔管后應注意觀察病人腹部和膽汁滲漏情況,做好皮膚護理。
2、併發症的觀察及護理
(1)術后凝血功能障礙和出血 多與手術原因、凝血功能障礙有關,尤其多見於膽管腫瘤伴嚴重肝硬化、門靜脈高壓症病人。應嚴密觀察病人面色、意識、生命體征及腹腔引流情況,記錄引流液的量、顏色、性質,維持有效靜脈通道。
(2)膽瘺及膽腸吻合口瘺 是膽管癌術后一種較為常見而嚴重的併發症。病人表現為局限性或瀰漫性腹膜炎,與手術處理不當或拔除支撐管或T管有關。護理上應注意妥善保護好各種引流管,保持引流通暢,對於年老體弱、營養不良、合併糖尿病以及必須應用激素者,應適當延長拔管時間。發生膽瘺后應保持原有引流通暢,行腹腔抗菌藥液沖洗,取半卧位,減少腹腔污染;密切觀察病人腹痛是否加重、範圍是否擴大、有無體溫升高等,並作好再次手術的準備。

飲食保健


飲食宜清淡,忌煙酒。

預防護理


預防膽管癌的方法
1、預防膽管癌保持愉快的心理狀態,養成良好的飲食習慣,禁食辛辣,少食厚膩食品,不要飲烈性酒。預防膽管癌積極治療癌病變前,遲早社除可能引起癌變的誘因。
2、對於40歲以上的人,特別是婦女,要定期進行B超檢查,發現有膽囊炎、膽結石或息肉等,更應追蹤檢查,發現病情有變化應及早進行治療。

病理病因


大多數癌症起源於胰腺頭部,而膽總管穿行其中,其次是起源於位於膽總管和胰腺管聯接部位膽管本身,膽囊或肝內膽管。相當少見的情況下,膽管由身體其他部位轉移而來的腫瘤壓迫導致梗阻,或者被因淋巴肉瘤而腫大的淋巴結壓迫引起,膽管的良性腫瘤也可引起梗阻。

疾病診斷


膽管腫瘤由癌症引起的診斷可經超聲波、CT或直接的膽道造影(注入造影劑的攝影)確定。明確診斷需行活檢。

檢查方法


膽管癌的早期癥狀不明顯,超聲波檢查可揭示肝內外膽管擴張,少數發現腫塊所在部位。進一步檢查包括ERCP或PTC直接膽道造影,可顯示膽管腫瘤生長部位,但均不能確定為良惡性病變,最後診斷仍依賴ERCP時活檢或術后病理檢查。

併發症


術后併發症
(1)術后凝血功能障礙和出血:多與手術原因、凝血功能障礙有關,尤其多見於膽管腫瘤伴嚴重肝硬化、門靜脈高壓症病人。應嚴密觀察病人面色、意識、生命體征及腹腔引流情況,記錄引流液的量、顏色、性質,維持有效靜脈通道。
(2)膽瘺及膽腸吻合口瘺:是膽管癌術后一種較為常見而嚴重的併發症。病人表現為局限性或瀰漫性腹膜炎,與手術處理不當或拔除支撐管或T管有關。護理上應注意妥善保護好各種引流管,保持引流通暢,對於年老體弱、營養不良、合併糖尿病以及必須應用激素者,應適當延長拔管時間。發生膽瘺后應保持原有引流通暢,行腹腔抗菌藥液沖洗,取半卧位,減少腹腔污染;密切觀察病人腹痛是否加重、範圍是否擴大、有無體溫升高等,並作好再次手術的準備。