急性缺血性腦血管病
急性缺血性腦血管病
急性缺血性腦血管病按病因可區分為血栓形成性和栓塞性兩大類。臨床上將局部腦缺血癥狀在24小時以內完全緩解者稱短暫腦缺血發作(transient ischemic attacks，TIAs)，癥狀持續24小時以上而經過一定時間消失者稱可逆性缺血性腦損害(reversible ischemic neurologic deficit，RIND)，缺血癥狀持續24小時不消失者稱局限性腦梗塞(focal cerebral infarction)或腦梗塞。隨著影像學技術的進步，目前已經發現臨床的這種分類並不一定反映不同的腦病理過程。
2019年11月，由中國學者王擁軍團隊首創的針對高危非致殘性腦血管病的“CHANCE”抗血小板治療方案，被美國《急性缺血性腦血管病管理指南（2019更新版）》作為最高級別證據（IA）向全球推薦。
急性缺血性腦血管病怎樣治療?
擴管擴溶治療
對擴管藥物的應用，目前仍有爭議。一般認為在缺血性腦血管病的急性期不用。其理由是根據病理生理學研究，腦梗塞后可表現局部充血和局部缺血等不同表現。局部缺血型一般發生在缺血的急性期，如發病3日內，39%表現局部缺血，該病變部位的血管處於麻痹狀態。這時使用擴管葯，對病變區的血管不發生反應。而且由於正常部位的血管擴張，使病變區的血液流向正常腦組織，病變區的血流量更少，即所謂盜血綜合征。故認為在腦梗塞的急性期，應用擴管劑非旦無益，反而有害。
對擴管藥物的應用時間，應根據病人入院時的不同情況而定。如果腦缺血癥狀較輕，無意識障礙及顱內壓增高的表現，CT掃描證實病灶較小，無梗塞后出血，起病後即可應用；而對中重度腦梗塞，入院時有意識障礙及顱內壓增高表現者，CT顯示腦梗塞面積大，佔位效應明顯者，必須先行脫水治療，待病情穩定，癥狀好轉方可應用，一般可掌握在發病2～3周。
抗血小板聚集治療
常用藥物有潘生丁和腸溶阿斯匹林。血小板具有粘附、聚集和釋放反應等生理特點，在生理上有助於止血和修復損傷的血管內皮；在病理上可促進動脈硬化和血栓形成。腸溶阿斯匹林和潘生丁，在體內能抑制血小板的很多功能，包括ADP等釋放反應，故常用於治療缺血性腦血管病。常用劑量：腸溶阿斯匹林50～100毫克，每日1次；潘生丁 25～50毫克，1日3次。對二者聯用，是否能增加協同作用，尚有爭議。
抗凝治療
在缺血性腦血管病的急性期，是否適用抗凝治療，目前認識也不一致。但有些學者認為，在嚴密觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，可用超小劑量肝素1000～1500??u?/小時連續靜滴，持續72小時，然後口服雙香豆素，首次300毫克，維持量150毫克，還可能會有益的。但若不具備化驗條件，抗凝劑最好不用。
藻酸雙酯鈉(PSS)是一種新的類肝素藥物，能使纖維蛋白原降低，凝血酶原時間明顯延長，並能使全血粘度、血漿粘度降低，血脂降低，延長血小板的聚集時間，抑制血小板粘附及改善微循環，可用於缺血性腦血管病的治療。常用劑量50～100毫克，1日3次口服，或4～8毫克/公斤/日，加入5%～10%葡萄糖500毫升內靜脈滴注，每分鐘30～40滴，每日1次。
溶血栓治療
鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物，以達到溶解纖維蛋白的目的。尿激酶每日5000～20000??μ?靜脈滴注或頸動脈直接注射，但療效不肯定。精製蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纖、降低粘度、改善微循環的作用，並可抑制血小板聚集，臨床應用廣泛，劑量0 75～1 0??μ?加生理鹽水250毫升內靜滴，1日1次。但用前需作皮試，陽性者不可應用。
活血化瘀的中藥製劑
使用血管擴張劑的原則
治療缺血性腦血管病時，使用血管擴張劑的原則是什麼?
血管擴張劑是治療缺血性腦血管病的常用藥物之一。若能適時應用多能取得較好療效，相反，如果應用不適當，不但無益，反而會使病情進一步惡化。
那麼，治療缺血性腦血管病時，應用血管擴張血管劑的原則是什麼呢?
(1)血管擴張劑適用於未出現腦水腫之前和腦水腫消退之後。近年來有人研究指出，缺血性腦血管病後24小時以內及病後2周，使用血管擴張劑較適宜。這是因為發病24小時以內尚未出現腦水腫，2周後腦水腫已消退。此時使用血管擴張劑，可使血管擴張並促進側支循環建立，由於病變部位供血減少，組織缺血缺氧，糖的有氧氧化作用減弱，無氧酵解增加，組織內酸性代謝產物堆積，抑制了血管平滑肌收縮，致使血管擴張處於麻痹狀態，若此時應用血管擴張劑，僅能使病變組織周圍的血管擴張，血壓下降，甚至把病變區域內的血液引出，發生“盜血”現象，使病變部位的腦組織更加缺血缺氧。同時，還可導致病變組織內出血，即所謂梗塞性出血。
(2)短暫性腦缺血發作可及時應用血管擴張劑。而大面積腦梗塞伴有腦水腫，顱內壓增高時，則不宜使用血管擴張劑。因為血管擴張劑可使腦血液循環加快，血流量增加，血管滲透性增高，加重腦水腫，甚至發生腦疝，而危及生命。
(3)缺血性腦血管病當出現血壓下降時，應慎重使用血管擴張劑，以防血壓繼續下降，加重腦供血不足和缺氧，使病情進一步加重。
出血性或是缺血性腦血管病未確診前如何治療?
急性腦血管病病因複雜，癥候多變，如果沒有條件作為顱CT掃描，病人或家屬拒絕作腰穿檢查時，一時無法肯定是出血性或是缺血性，應給予“中性”治療，並應密切觀察病情變化。
(1)除了一般處理外，可給予5%～10%葡萄糖或林格氏液，每日1500毫升左右，可使病人保持低顱壓狀態。
上述“中性”治療，一般只能持續2～3天，一經確診，應立即轉入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。
“CHANCE”方案
2019年11月，由中國學者王擁軍團隊首創的針對高危非致殘性腦血管病的“CHANCE”抗血小板治療方案，被美國《急性缺血性腦血管病管理指南（2019更新版）》作為最高級別證據（IA）向全球推薦。“CHANCE”方案已被中國、加拿大、英國、美國等權威腦血管病管理指南作為最高級別證據推薦。
國家神經系統疾病臨床醫學研究中心副主任、北京天壇醫院常務副院長王擁軍說，“CHANCE”方案是在高危非致殘性腦血管病發病後24小時的“時間窗”內，啟動中低劑量阿司匹林與氯吡格雷雙靶點聯合抗血小板藥物治療，短程應用21天，可使高危腦血管病90天複發風險相對下降32%，且不增加出血的副作用。此前，國際上曾開展過多項針對腦血栓形成不同靶點的抗血小板治療研究，但均由於效果不佳，或增加出血風險而宣告失敗。王擁軍帶領的團隊通過歷時4年的大型臨床試驗和科學研究，證實了其安全性、有效性和普適性。
缺血性腦血管病可以手術治療嗎?
對缺血性腦血管病過去主要靠藥物治療，效果往往不夠理想。近年來研究發現，手術治療對重新建立缺血部位的血液循環，改善臨床癥狀有較好療效。目前臨床上已經開展的手術有顱內—顱外動脈吻合術，大網膜顱內移植術，椎動脈減壓術和動脈內膜切除術等，而最常用的是顱內—顱外動脈吻合術。
顱內—顱外動脈吻合術，也叫顱內外動脈搭橋術。這種手術比較簡單，即先在顱骨上鑽一個孔，在顯微鏡下用非常細的尼龍線，將直徑僅有幾毫米的顱內、顱外血管縫合，接通血管。這樣顱外血管里的血液，就可以通過這條途徑流入腦內，使缺血區的血液循環得到改善，避免因長期缺血缺氧而發生壞死，從而達到恢復腦功能的目的。
顱內外血管搭橋術，適用於各種腦血管病。若對短暫性腦缺血發作進行“拾橋”手術，可防止和減少腦缺血發作。若對腦梗塞病人進行“搭橋”術，可較好地提高患肢肌力，改善臨床癥狀。這項手術在發病後3個月內進行，療效較為滿意，而對後遺症期病人效果較差。
