急性缺血性腦血管病

急性缺血性腦血管病

急性缺血性腦血管病按病因可區分為血栓形成性和栓塞性兩大類。臨床上將局部腦缺血癥狀在24小時以內完全緩解者稱短暫腦缺血發作(transient ischemic attacks,TIAs),癥狀持續24小時以上而經過一定時間消失者稱可逆性缺血性腦損害(reversible ischemic neurologic deficit,RIND),缺血癥狀持續24小時不消失者稱局限性腦梗塞(focal cerebral infarction)或腦梗塞。隨著影像學技術的進步,目前已經發現臨床的這種分類並不一定反映不同的腦病理過程。

2019年11月,由中國學者王擁軍團隊首創的針對高危非致殘性腦血管病的“CHANCE”抗血小板治療方案,被美國《急性缺血性腦血管病管理指南(2019更新版)》作為最高級別證據(IA)向全球推薦。

治療方法


急性缺血性腦血管病怎樣治療?
擴管擴溶治療
常用的擴張腦血管藥物有罌粟鹼、碳酸氫鈉腦益嗪尼莫地平、環扁桃酯等,可促進側支循環,增加缺血區的血流量。常用的擴溶劑有低分子右旋糖酐,706代血漿白蛋白水解蛋白及凍乾血漿等。
對擴管藥物的應用,目前仍有爭議。一般認為在缺血性腦血管病的急性期不用。其理由是根據病理生理學研究,腦梗塞后可表現局部充血和局部缺血等不同表現。局部缺血型一般發生在缺血的急性期,如發病3日內,39%表現局部缺血,該病變部位的血管處於麻痹狀態。這時使用擴管葯,對病變區的血管不發生反應。而且由於正常部位的血管擴張,使病變區的血液流向正常腦組織,病變區的血流量更少,即所謂盜血綜合征。故認為在腦梗塞的急性期,應用擴管劑非旦無益,反而有害。
對擴管藥物的應用時間,應根據病人入院時的不同情況而定。如果腦缺血癥狀較輕,無意識障礙及顱內壓增高的表現,CT掃描證實病灶較小,無梗塞后出血,起病後即可應用;而對中重度腦梗塞,入院時有意識障礙及顱內壓增高表現者,CT顯示腦梗塞面積大,佔位效應明顯者,必須先行脫水治療,待病情穩定,癥狀好轉方可應用,一般可掌握在發病2~3周。
抗血小板聚集治療
常用藥物有潘生丁和腸溶阿斯匹林。血小板具有粘附、聚集和釋放反應等生理特點,在生理上有助於止血和修復損傷的血管內皮;在病理上可促進動脈硬化和血栓形成。腸溶阿斯匹林和潘生丁,在體內能抑制血小板的很多功能,包括ADP等釋放反應,故常用於治療缺血性腦血管病。常用劑量:腸溶阿斯匹林50~100毫克,每日1次;潘生丁 25~50毫克,1日3次。對二者聯用,是否能增加協同作用,尚有爭議。
抗凝治療
在缺血性腦血管病的急性期,是否適用抗凝治療,目前認識也不一致。但有些學者認為,在嚴密觀察出、凝血時間,凝血酶原活動度和時間的條件下,可用超小劑量肝素1000~1500??u?/小時連續靜滴,持續72小時,然後口服雙香豆素,首次300毫克,維持量150毫克,還可能會有益的。但若不具備化驗條件,抗凝劑最好不用。
藻酸雙酯鈉(PSS)是一種新的類肝素藥物,能使纖維蛋白原降低,凝血酶原時間明顯延長,並能使全血粘度、血漿粘度降低,血脂降低,延長血小板的聚集時間,抑制血小板粘附及改善微循環,可用於缺血性腦血管病的治療。常用劑量50~100毫克,1日3次口服,或4~8毫克/公斤/日,加入5%~10%葡萄糖500毫升內靜脈滴注,每分鐘30~40滴,每日1次。
溶血栓治療
鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物,以達到溶解纖維蛋白的目的。尿激酶每日5000~20000??μ?靜脈滴注或頸動脈直接注射,但療效不肯定。精製蝮蛇抗栓酶具有抗凝、溶栓、抗纖、降低粘度、改善微循環的作用,並可抑制血小板聚集,臨床應用廣泛,劑量0 75~1 0??μ?加生理鹽水250毫升內靜滴,1日1次。但用前需作皮試,陽性者不可應用。
活血化瘀的中藥製劑
復方丹參川芎嗪等對缺血性腦血管病均有療效。中藥補陽還五湯加減臨床應用也較多,且較安全。
使用血管擴張劑的原則
治療缺血性腦血管病時,使用血管擴張劑的原則是什麼?
血管擴張劑是治療缺血性腦血管病的常用藥物之一。若能適時應用多能取得較好療效,相反,如果應用不適當,不但無益,反而會使病情進一步惡化。
那麼,治療缺血性腦血管病時,應用血管擴張血管劑的原則是什麼呢?
(1)血管擴張劑適用於未出現腦水腫之前和腦水腫消退之後。近年來有人研究指出,缺血性腦血管病後24小時以內及病後2周,使用血管擴張劑較適宜。這是因為發病24小時以內尚未出現腦水腫,2周後腦水腫已消退。此時使用血管擴張劑,可使血管擴張並促進側支循環建立,由於病變部位供血減少,組織缺血缺氧,糖的有氧氧化作用減弱,無氧酵解增加,組織內酸性代謝產物堆積,抑制了血管平滑肌收縮,致使血管擴張處於麻痹狀態,若此時應用血管擴張劑,僅能使病變組織周圍的血管擴張,血壓下降,甚至把病變區域內的血液引出,發生“盜血”現象,使病變部位的腦組織更加缺血缺氧。同時,還可導致病變組織內出血,即所謂梗塞性出血。
(2)短暫性腦缺血發作可及時應用血管擴張劑。而大面積腦梗塞伴有腦水腫,顱內壓增高時,則不宜使用血管擴張劑。因為血管擴張劑可使腦血液循環加快,血流量增加,血管滲透性增高,加重腦水腫,甚至發生腦疝,而危及生命。
(3)缺血性腦血管病當出現血壓下降時,應慎重使用血管擴張劑,以防血壓繼續下降,加重腦供血不足和缺氧,使病情進一步加重。
出血性或是缺血性腦血管病未確診前如何治療?
急性腦血管病病因複雜,癥候多變,如果沒有條件作為顱CT掃描,病人或家屬拒絕作腰穿檢查時,一時無法肯定是出血性或是缺血性,應給予“中性”治療,並應密切觀察病情變化。
(1)除了一般處理外,可給予5%~10%葡萄糖或林格氏液,每日1500毫升左右,可使病人保持低顱壓狀態。
(2)若病人有嗜睡和嘔吐時,要考慮有顱內壓增高的可能,可給予高滲脫水劑,20%甘露醇25 0毫升靜注,8小時1次。
(3)保持血壓穩定,血壓較高時可口服降壓藥,不能口服時,可肌注利血平或25%硫酸鎂
(4)若臨床癥狀疑似出血性腦血管病時,可酌情給予止血敏或止血芳酸,而偏於傾向懷疑缺血性腦血管病時,可給予復方丹參或川芎嗪。
上述“中性”治療,一般只能持續2~3天,一經確診,應立即轉入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。
“CHANCE”方案
2019年11月,由中國學者王擁軍團隊首創的針對高危非致殘性腦血管病的“CHANCE”抗血小板治療方案,被美國《急性缺血性腦血管病管理指南(2019更新版)》作為最高級別證據(IA)向全球推薦。“CHANCE”方案已被中國、加拿大、英國、美國等權威腦血管病管理指南作為最高級別證據推薦。
國家神經系統疾病臨床醫學研究中心副主任、北京天壇醫院常務副院長王擁軍說,“CHANCE”方案是在高危非致殘性腦血管病發病後24小時的“時間窗”內,啟動中低劑量阿司匹林與氯吡格雷雙靶點聯合抗血小板藥物治療,短程應用21天,可使高危腦血管病90天複發風險相對下降32%,且不增加出血的副作用。此前,國際上曾開展過多項針對腦血栓形成不同靶點的抗血小板治療研究,但均由於效果不佳,或增加出血風險而宣告失敗。王擁軍帶領的團隊通過歷時4年的大型臨床試驗和科學研究,證實了其安全性、有效性和普適性。

手術治療


缺血性腦血管病可以手術治療嗎?
對缺血性腦血管病過去主要靠藥物治療,效果往往不夠理想。近年來研究發現,手術治療對重新建立缺血部位的血液循環,改善臨床癥狀有較好療效。目前臨床上已經開展的手術有顱內—顱外動脈吻合術,大網膜顱內移植術,椎動脈減壓術和動脈內膜切除術等,而最常用的是顱內—顱外動脈吻合術。
顱內—顱外動脈吻合術,也叫顱內外動脈搭橋術。這種手術比較簡單,即先在顱骨上鑽一個孔,在顯微鏡下用非常細的尼龍線,將直徑僅有幾毫米的顱內、顱外血管縫合,接通血管。這樣顱外血管里的血液,就可以通過這條途徑流入腦內,使缺血區的血液循環得到改善,避免因長期缺血缺氧而發生壞死,從而達到恢復腦功能的目的。
顱內外血管搭橋術,適用於各種腦血管病。若對短暫性腦缺血發作進行“拾橋”手術,可防止和減少腦缺血發作。若對腦梗塞病人進行“搭橋”術,可較好地提高患肢肌力,改善臨床癥狀。這項手術在發病後3個月內進行,療效較為滿意,而對後遺症期病人效果較差。