遊離皮片移植術

1、切除瘢痕組織，距下瞼緣2~3mm做與瞼緣平行的皮膚切口，切口的內端超過內眥，外端超過外眥達外上方，以對抗下瞼退縮的力量，加強矯正外翻的效果。徹底切除松解瘢痕組織，充分遊離創緣周圍組織，使外翻的眼瞼恢復到正常位置。

2、切除過長的眼瞼組織，長期未獲修復的眼瞼外翻，作瘢痕松解后，眼瞼常伸展變長。上瞼可於內中1/3交界處，下瞼於外中1/3交界處做瞼緣全層組織模形切除，然後用8-0尼龍線縫合。

3、瞼緣粘連性縫合，為減緩皮片移植后的收縮，對單一上瞼或下瞼的外翻，可將縫合的瞼裂向健側牽拉，使患瞼得到充分修復，防止皮片收縮而再度出現瞼外翻，其做法是在上下瞼外中1/3和內中1/3處，各形成一寬約3~4mm，深約1~1.5mm的組織瓣，灰線處剖開為前後兩層，上下瞼緣組織瓣創面對合，做褥式縫合。

4、切取皮片，用紗布印下創面大小，剪成模片。可於耳後、髮際前乳突區、鎖骨上區、上臂內側等部位切取全厚皮片，大小比模片大1/4，以防皮片收縮。供皮區創緣兩側潛行分離後分層縫合。

5、皮片移植縫合，修剪遊離皮片，去除皮片下方的脂肪組織。將皮片覆蓋於創面上，用5-0絲線先縫合兩對角，然後做間斷縫合，留幾對長線作打包用。擠出皮下積血，用數層凡士林紗布重疊於皮片上，打包結紮后適當加壓包紮。

6、術后10天拆除皮片縫線，14天拆除瞼緣粘連縫線。3~6個月剪開瞼緣粘連。

1．心理障礙或要求不切合實際者。

2．眼周組織有急慢性感染或高血壓、糖尿病尚未控制者。

1．瘢痕下松解要徹底。

2．松解切口應達兩側的內外眥。

3．皮片移植應適當矯枉過正。

4．必要時行上下瞼粘連術。

應按受皮部位對皮膚色澤、質地、厚度的要求，及其面積的大小等選擇，並宜被衣物遮蓋的部位為宜。如在肉 芽創面上植皮，為了防止發生交叉感染，原則上應選擇在遠離植皮區的部位。在面頸部植皮，面積較小者，如整復瞼外翻，可選擇鎖骨上、下部位，較大面積者可選用上臂內側或上胸部皮膚。一般大面積植皮以選擇大腿和背部作為供皮區為佳。背部皮膚較厚，可以切取面積較大和較厚的皮片，移植后不論在功能或外貌上都較大腿部皮片良好，同時供皮區癒合時間較短而叉可提早下床活動。再者，背部供皮區癒合后，一般不易產生增生性瘢痕。所以是較為理想的供皮部位。但手術操作中沒有像大腿部切取皮片時方便，手術時患者須側卧或伏卧，同時手術后敷料包紮和固定等也較繁瑣，是其缺點。有些部位是不適宜作為供皮區的，如面頸部、關節活動部位、手足及會陰等部位。除非在供皮區來源異常困難，一般不應考慮在這些部位切取皮片，以免影響功能和外貌。對特大面積深度燒傷患者，在自體皮供應極端困難時，可利用頭皮、足趾等部位作為供皮區。頭皮皮厚，血運豐富，采皮后創口不易感染。癒合快並在短期內可供重複多次切取刃厚皮片。

①手術前1天沐浴、剃除毛髮。面頸部手術時術前必須理髮，按手術部位剃去鄰近部位的頭髮。手術前1天剃凈供皮區毛髮，用肥皂水洗刷后再用清水洗凈，最後用碘伏消毒。手術部位的瘢痕組織，應於術前2～3天開始皮膚準備，特別是四肢部位的瘢痕攣縮畸形的患者，應在術前3天用1：5000高錳酸鉀溶液浸泡，每日2次。如發現供區皮膚有皮疹、破潰或昆蟲叮咬等，要及時通知醫生，延期手術。

②在肉芽創面上植皮時，術區必須有充分的準備。肉芽創面必須分泌物少，肉芽細密結實，無水腫，色澤健康鮮紅，否則皮片移植后難於成活。用生理鹽水濕敷是使肉芽創面引流通暢的有效方法。如創面感染較為嚴重，並有壞死腐爛組織，應及早剪除並用攸鎖濕敷。肉芽創面水腫時可用高滲鹽水濕敷，同時抬高患肢，並做加壓包紮。一般準備3～7天即可進行植皮手術。

術后妥善的包紮固定，並給予適當的壓力，有利於創面和皮片間毛細血管的聯結。包紮壓力過大不利於毛細血管生長，會導致皮片缺血壞死。包紮壓力過小則皮片下易出現滲血、滲液。頜面部植皮後為了減少移動，應進全流食3～5天，少說話，有利於皮片的血管重建。對於植皮區的護理需要注意以下幾點：

①植皮區必須保持在一個位置上固定若干時間才能保證皮片成活，皮片愈厚，所需固定時間愈長。在無菌剖面上植皮時，一般表層皮片需固定4～5天，中厚皮片固定6～8天，全厚皮片固定8～10天，而真皮下血管網皮片則要在移植術后固定2～3周。超過此時期方可更換敷料、拆線，並觀察皮片的生長情況。

②局部制動，抬高患肢，防止水腫，以利皮片的成活。

③保持敷料整潔、乾燥，防止鬆脫及污染。

④注意肢端血運是否正常，觀察局部是否有滲血、滲液。如皮色紅潤，皮片與刨面基底粘連緊密，則表示皮片成活。如皮片呈暗紫色，且局部有波動感。則是皮片下有血腫形成的徵象。早期可用空針吸去積液或將其切開，清除凝血塊后再適當加壓包紮，隔日更換敷料。皮片上有水泡時，多在皮膚表層下，可將其抽去，繼續加壓包紮。

⑤皮膚移植后如植皮區傷口疼痛劇烈，局部有腐臭惡味，同時伴有體溫升高，白細胞計數增高等癥狀，則為發生感染徵象。此時應及早松解敷料，詳細檢查傷口，必要時拆除部分縫線，便於引流及消除線頭感染。不論採取何種植皮方法，都應在手術后3～4天首次更換敷料。

⑥皮片移植成活、創面完全癒合后，應即配戴彈性織物持續壓迫6個月以上，以利於保持皮片平整，減輕後期攣縮，預防創緣出現瘢痕增生。

⑦植皮后，神經纖維在第3～5天開始從創面向植皮片生長，大概在3個月左右，真皮層完全有神經末梢分佈，痛覺、觸覺、冷熱覺相繼恢復，而以痛覺恢復較快，冷熱覺恢復較慢，6～12個月後感覺可恢復正常。此期間防止外傷、燙傷及凍傷。

供皮區剖面護理切取表層或中厚皮片后，由於供皮區還保留部分真皮組織和皮膚附件(毛囊、皮脂腺等)中的上皮細胞，可以增生逐漸修復創面。用一層凡士林紗布覆蓋創面，外加數層紗布及棉墊，再予以加壓包紮。紗布和棉墊的厚度一般不少於5cm。包紮敷料面積宜超過創緣5～6cm，以防創面外露增加感染機會。一般情況下，如無感染，供皮區創面可在3周內癒合。如術后滲出液較多，滲透敷料或天氣炎熱多汗，可採用早期暴露方法，在取皮后4～6天，將外層敷料去除。只保留一層油紗布緊貼創面，以保持創面與外界隔離，保護供皮區的癒合。大腿取皮創面癒合后短期內不宜下地行走，否則可引起創面出血。

①皮下血腫形成：

皮片移植后皮下發生血腫，是植皮失敗最常見的原因，多發生於在新鮮刨面上植皮。原因是由於止血不徹底，或固定不牢固，造成創口出血以及患者凝血異常所致。移植皮片因血腫隔離了皮片與創面的良好貼附，妨礙了皮片血運的建立致使皮片壞死。預防措施是術中應充分止血，術后受區做好加壓包紮和制動，術后視情況給予止血藥。

②傷口感染：

植皮區有感染徵象時，常伴有傷口持續性疼痛，體溫升高及傷口有膿性分泌物等。感染可造成皮片移植的失敗，大多數感染髮生在肉芽剖面上植皮。預防措施是術前仔細準備肉芽創面，重視無菌技術操作，徹底止血，防止血腫和死腔的發生，術后合理應用抗生索。

③包紮制動不良：

術后良好的包紮制動有賴於術中正確的操作和術后良好的護理。包紮時應使皮片表面受壓均勻適當，並避免切線應力，植皮區包紮的最適宜壓力為4.0～6.6kPa(20～30mmHg)。包紮壓力過大不利於毛細血管的生長，導致皮片缺血壞死；包紮壓力過小則皮片下易出現滲血、滲液，出現死腔；切線應力會導致皮片移動、錯位，破壞受區與皮片間新生的血管連接，從而導致皮片壞死。預防措施是適當的壓力包紮，如在皮片上用鬆軟散成團的多層紗布，外加敷料，繃帶加壓包紮。對凹陷處及不易制動的部位(如面頰部)可用打包加壓包紮。頸、會陰、四肢植皮應用夾板作超關節固定，以免皮片錯位。用彈性繃帶包紮植皮區可達到壓迫和限制活動的效果。面頸部植皮后，要給全流質3～5天，少講話，可減少皮片活動，有助於皮片血管重建。