可逆性腦白質後部綜合征

逆腦質病綜合征惡性高血壓或妊娠子癇、嚴重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植後接受免疫抑制治療的患者。顱腦影像學檢查具有鮮明的特徵性，即主要累及大腦半球枕葉、后頂顳葉的皮質下白質以及小腦、腦幹等部位，CT顯示為低信號，MRI為長T1長T2信號。大多數患者影像學所顯示病灶與臨床表現相一致，為可逆性病變，Hinchey等認為此病的發病機制是由於大腦後頂枕部局部腦水腫，命名為可逆性腦後部白質病變綜合征。此外，也有學者提出高血壓白質腦病、高灌注白質腦病、可逆性白質腦病以及枕頂白質腦病等概念來描述這類臨床綜合征。

病較複雜，絕患具嚴基礎疾病，常見的包括：惡性高血壓或妊娠子癇、各類嚴重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植後接受免疫抑制治療的患者等；也有個別報道一些少見病因如系統性紅斑狼瘡、白塞氏病、Wegener肉芽腫、結節性多動脈炎、急性間歇性血卟啉病、甲狀旁腺功能亢進繼發高鈣血症等。儘管基礎疾病的病因多種多樣，病程中卻出現了相似的神經系統癥狀和影像學表現，高度提示這一類綜合征可能具有部分共同的發病機制。就受累部位而言，為何選擇性累及大腦半球後部，目前多認為是由於大腦半球後部由椎基底動脈系統的后循環系統供血，相比較前循環的頸內動脈系統而言缺少豐富的交感神經支配，而交感神經可以在血壓急驟升高時幫助維持腦血管的自我調節能力，因此後部白質更容易出現血管的滲透性增加引起血管源性的腦水腫。臨床上患者的癥狀體征和影像學表現大多會隨著血壓的控制而較快消失，也高度提示病變性質是一個可逆性的血管源性腦水腫過程。早期高血壓腦病的大鼠模型研究中曾發現神經系統癥狀和病理改變通常在高血壓得到控制的數小時之內就會消失，可能屬於類似的病理過程。對正在使用免疫抑制性藥物的患者而言，本病的發生與多數免疫抑製藥物的細胞毒性有關，這些藥物可以直接作用於血管內皮細胞從而引起血腦屏障的通透性增加，常見的如環孢黴素、順鉑、α干擾素、他克莫司等，其結果同樣可能是造成血腦屏障的通透性增加引起腦水腫。值得引起重視的是這種血管通透性的改變是可逆性的過程，數周內可以完全恢復正常，與常見的腦血管疾病有本質的不同。Uoshima N 利用SPECT灌注成像觀察到RPLS患者的大腦半球後部同位素攝取對稱性減低；Eichler FS等通過磁共振波譜技術分析了RPLS患者腦部病灶的代謝情況，發現病灶和周圍正常腦組織均存在乙醯膽鹼、肌酸水平的升高和N-乙醯天門冬胺酸水平的降低，2周后隨著臨床癥狀和影像學的改善這種代謝改變恢復正常。因此推測，這種血管源性的腦水腫只是造成了神經細胞功能的暫時紊亂，而並未引起嚴重的神經細胞的變性或死亡。

類預良疾病，缺乏細緻病研究，研究影技術，研究描述血壓腦病妊娠癇病屍檢病理檢查結果，顯示腦內病變部位出現裂隙狀水腫、微出血灶以及動脈管壁的纖維蛋白樣壞死病理研究結果也沒有發現明確的梗死證據。

RPLE患者均存在嚴重的基礎疾病，包括惡性高血壓及妊娠子癇、惡性腫瘤接受化療患者、嚴重的腎臟疾病、各種原因接受組織或器官移植后採用免疫抑製劑治療等。值得注意的是不管患者的基礎疾病如何，即使既往的基礎血壓正常，在病程中多數患者也會出現短暫的血壓升高。神經系統癥狀多在上述基礎疾病的治療過程中出現，急性或亞急性起病。早期多有頭痛並出現精神狀態改變和行為異常，如注意力障礙、嗜睡或昏睡、煩躁等，自發動作減少、記憶力和注意力下降，但通常保持對刺激的反應。隨著病情進展可以出現視力的異常，最常見的是偏盲、視覺忽略和皮質盲，偶有幻視；多數病人有癲癇發作，表現形式多樣，但以全身強直陣攣發作最為常見，也有學者報道過以枕葉癲癇為主要臨床表現的RPLS，癲癇的臨床病程經過多較為短暫，雖然短時間內可以頻繁發作，但很少發展為癲癇持續狀態。如果病變累及小腦、腦幹或者基底節區，也會出現相應的臨床癥狀如共濟失調、錐體束征或顱神經麻痹等。這些癥狀可以在數周內完全消失，但如果未能得到正確治療，也有可能進一步惡化而導致繼發顱內出血、梗死或其他不可逆白質病變。當部分RPLS的患者同時合併顱內出血，出現顱高壓和肢體偏癱癥狀，臨床表現則較為複雜，應在關註上述癥狀的同時細緻全面查體分析，加以鑒別。

RPLS是一組具有類似臨床表現和影像學特徵的臨床綜合征，涉及許多不同專業的臨床實踐，因此在臨床上並不少見，但直到最近才被廣泛認識，其最主要的原因是有賴於現代顱腦影像學掃描技術的進步。從各種文獻報道的病例分析，RPLS的CT和MRI顱腦影像學改變具有鮮明的特徵性，主要累及大腦半球頂枕區，表現為以皮質下白質為主的瀰漫性對稱性大片腦水腫，小腦、額顳葉白質以及基底節均偶有受累，經適當治療，上述部位的異常信號多可在數月內恢復。近年來隨著認識的不斷深入，也出現了越來越多關於不典型RPLE影像學特徵的報道，病灶部位包括：雙側丘腦、內囊、腦幹、額頂葉白質等。頭顱CT常顯示為大腦半球後部以白質為主的大片腦水腫，可以對稱或不對稱分佈，灰質一般不受累；MRI的解析度較高，除上述部位的病灶外，還可以清晰顯示累及小腦、腦幹、額顳葉白質以及基底節的病灶，表現為T1加權等或低信號，T2加權高信號，FLAIR序列更為敏感，能顯示早期微小的局部異常。還有學者進行DWI以及表觀彌散成像（apparent diffusion coefficient, ADC）的測定，不僅進一步提高了微小病灶的檢出率，而且能與其他性質的疾病進行鑒別，因為細胞毒性腦水腫在DWI上呈現高信號，在ADC上呈低信號，而RPLS為血管源性的腦水腫在DWI上呈現等或低信號，在ADC上呈現高信號。藉助這兩種檢測序列可區別缺血性腦損傷的細胞毒性水腫與RPLE的血管性水腫，對疾病的鑒別診斷具有重要的意義。

值得重視的是，由於患者多具有嚴重的基礎疾病，不同部位的腦血管病變嚴重程度可能不同，顱內影像學檢查常常可以有其他的陽性發現，最常見的是腦出血病灶，因此影像學診斷尤應注意全面。Narayan P等回顧性分析了16例原發嚴重腎臟疾病伴有高血壓的兒童RPLS患者，其中2例合併顱內出血病灶；血壓控制4周後患者的神經系統癥狀有不同程度的改善，複查頭顱MRI檢查顯示有3例患兒原有白質病變病灶不能完全消失，2例為基底節出血病灶，1例為額葉深部多發片狀白質病變，推測可能是由於血管病變的程度較重以至引起不可逆的神經系統損害所致。

RPLS的治療策略和預后與許多其他白質病變不同，因此明確診斷對制定治療方案和正確估計預后具有重要作用。正確的診斷不僅建立在對本病影像學特點的正確認識基礎上，還要與患者的臨床病史緊密結合。如條件許可，應盡量採用MRI檢查，包括一些特殊序列如DWI、ADC等，有助於進一步的鑒別診斷。

診斷要素包括：

（1）基礎疾病的誘因；

（2）神經系統癥狀體征；

（3）特徵性的影像學改變；

（4）排除其他可能白質病變；

（5）可逆性的良性病程。

由於白質病變是一大類病因、發病機制、治療和預后完全不同的疾病，因此鑒別診斷尤為重要。常見的鑒別診斷應包括：

（1）脫髓鞘疾病：這是白質病變最常見的一類疾病，如多發性硬化、急性播散性腦脊髓炎、進行性多灶性白質腦病等。對於典型影像學表現的脫髓鞘疾病鑒別並不困難，脫髓鞘腦病往往具有一些特徵性的影像學表現，如顱內多發、對稱、類圓形病灶，。但對於部分表現並不典型的病例，鑒別診斷必須緊密結合臨床病史、癥狀體征和腦脊液的實驗室檢查，如缺乏基礎疾病病史、病程呈緩解複發或進行性加重、腦脊液寡克隆帶陽性等。

（2）病毒性腦炎：因多數患者都有嚴重的基礎疾病，機體抵抗力較差，因此應注意病毒性腦炎相鑒別。病毒性腦炎伴有發熱的全身癥狀，病灶多累及大腦皮質額顳葉，癲癇的癥狀較為突出且頑固，腦電圖、腦脊液實驗室檢查等多可提供陽性證據。

（3）靜脈竇血栓形成：病灶多累及雙側頂枕葉皮質、旁中央小葉，MRI顯示腦水腫、腦梗死或出血，MRA提示顱內靜脈的深淺靜脈、靜脈竇狹窄、充盈缺損、閉塞。臨床除了累及區域的神經系統定位體征外，以顱高壓最突出的癥狀，細緻的眼底檢查和腦脊液檢查可以提供診斷的重要線索。

（4）腦梗死：特別是后循環系統的梗死，如典型的基底動脈尖綜合征，累及雙側小腦上動脈和大腦後動脈，臨床表現為多顱神經損害和高位錐體束征。本病的預后較差，患者往往遺留嚴重的神經系統癥狀甚至死亡。

早期診斷是治療的關鍵，本病早期為可逆性的血管源性腦水腫病理過程，但延誤治療有可能造成神經細胞進一步損害而不可逆的變性死亡。

治療措施主要包括：

（1）積極控制高血壓，強調在數小時之內將血壓降至正常水平以內，這一點與腦梗死早期需要維持一定水平血壓以保證腦的灌注壓有所不同，降壓藥物的選擇目前沒有太多的臨床證據，各種文獻報道中一般多採用CCB、ACEI以及中樞性降壓藥，較少報道採用β受體阻滯劑；

（2）加強對症治療，如控制癲癇的頻繁發作，但抗癲癇藥物在顱內影像學恢復正常后應在短期內較快的減量至停葯，同時適當使用脫水劑治療一方面以減輕血管源性腦水腫，一方面有利於解除癲癇發作后存在的細胞性的腦水腫；

（3）原發病的治療：原有嚴重基礎疾病應針對性積極治療，使用細胞毒性藥物的患者應停用或根據情況減量，待病情緩解后可以繼續使用。

本病是一種預后良好的疾病，多數病人可以完全康復而不遺留神經系統癥狀體征，但由於患者往往同時具有嚴重的基礎疾病，早期正確的診斷和鑒別診斷有一定難度，必須提高對本病的認識程度，通過詳實的病史、體格檢查和顱腦影像學的綜合分析才能得出正確的結論，有條件的患者還應在4周左右複查頭顱MRI。