組織因子途徑抑制物

組織因子途徑抑制物（TFPI）是組織因子、Ⅶ因子和Ⅹ因子的天然抑制物，在維持正常凝血中發揮關鍵的生理作用。近年來，隨著對TFPI結構與功能研究的深化，發現它還能抗炎症和誘導凋亡，並在動脈粥樣硬化、敗血症和惡性腫瘤等疾病的治療上有重要的應用價值。

TFPI的基因結構與定位TFPI基因全長約86kb，定位於 2q31～2q32.1，由9個外顯子和8個內含子組成。其中外顯子1和2編碼 TFPI mRNA 的5′端非翻譯區，外顯子3編碼信號肽及N末端，外顯子4、6、8分別編碼TFPI的K1、K2和K3結構域，外顯子5和7編碼K1、K2和K3之間的兩段連接區，外顯子9編碼C末端和3′端非翻譯區。由於剪切形式的不同，TFPI 基因在轉錄后形成 4kb 和 1.6kb 2種mRNA，後者缺乏外顯子2（約2.6kb）。TFPI基因的上游調控區缺少TATA盒和GATA盒，它的轉錄主要受GATA元件的調控，轉錄因子GATA-2與TFPI表達呈明顯相關性。TFPI的蛋白結構TFPI 是一種全長由276個氨基酸殘基組成的耐熱單鏈糖蛋白，含K1、K2和K3三個Kunitz結構域，另外還包括2個連接區以及一個富含酸性氨基酸的N末端和一個富含鹼性氨基酸的C末端。TFPI的空間結構比較複雜，所含18個半胱氨酸殘基構成9對二硫鍵，參與維持其二級結構，此外該蛋白還在117、167和228位的N原子上有糖基化修飾。結構域K1和K2是 TFPI 發揮抗凝活性的關鍵部位，K3在該作用中並非必需，但它的存在可以使 TFPI 更好地抑制凝血。近年來有不少研究表明，K3和C末端可以和肝素、膜表面糖蛋白及多糖結合，另外該區域還與 TFPI 的抗炎作用有關。糖基化修飾幾乎與 TFPI 生物活性無關。

生理功能

生理條件下，TFPI主要由微血管內皮細胞合成，大部分錨著於內皮細胞，少量以遊離形式存在，或者與脂蛋白、血小板結合後進入血流循環。TFPI的恆定表達對於內皮細胞的抗凝血功能及維持血液的正常流動非常重要。

經典凝血理論將凝血途徑分為外源性凝血途徑和內源性凝血途徑，其中外源性凝血途徑是生理性止血的主要途徑。血管內皮細胞受損時，內皮下細胞表面的組織因子（tissue factor，TF）暴露於血液，外源性凝血途徑立即啟動。TF與血液中少量的FⅦ（FⅦa）結合，形成FⅦa/TF複合物，而後活化FⅩ和少量FⅨ，活化的FⅩ（FⅩa）激活凝血酶原變為凝血酶，從而引起凝血，少量FⅨa對FⅩ的激活則產生放大作用。但是，2004年 Genmin Lu 等人通過反應動力學實驗發現，生理條件下 Ⅶa/TF 活化的產物中，FⅨa 的活性明顯超過 FⅩa 的活性，進而提出外源性凝血途徑的早期是以 FⅨ 活化為主，而 FⅩa 則更傾向於是FⅨa 的活化產物。

TFPI 是外源性凝血途徑中主要的抑制因子，其抑制作用是分兩步實現的：首先，TFPI 通過K2與活化的 FⅩ 結合，並競爭性地抑制其活性，該過程是一個 Ca2+非依賴的可逆性過程；然後，FⅩa/TFPI 複合物中的 TFPI 通過 K1 與FⅦa/TF 複合物中的 FⅦa 活性部位結合，從而實現對 FⅦa/TF 複合物的抑制。FⅩa 輕鏈中谷氨酸殘基上的γ-羧基與Ca2+結合，並通過“鈣橋”結合於FⅩa/FⅦa/TF 複合物中 TF 附近的磷脂表面，使得 FⅩa/TFPI 與 Ⅶa/TF 形成穩固的 FⅩa/TFPI/Ⅶa/TF 四元複合物，該複合物可以被單核細胞和內皮細胞等吞噬清除。

TFPI 和抗凝血酶－Ⅲ（anti-thrombin Ⅲ，ATⅢ）都能與 FⅩa 結合併抑制後者的活性。ATⅢ 對 FⅩa 的抑制是不可逆的。當外源性凝血途徑激活后，產生大量的 FⅩa，ATⅢ 快速與 FⅩa 結合併顯著地抑制其活性，所形成的複合物最後被清除。TFPI 與 FⅩa 的結合是一個可逆過程，兩者結合后一部分 FⅩa 的活性受到抑制。更重要的是，FⅩa/TFPI 複合物能在外源性凝血途徑活化的起始階段對 Ⅶa/TF 進行抑制，從而在根本上阻斷 FⅩ 和 FⅨ 的大量活化，避免了凝血因子及 ATⅢ 等抑制因子的大量消耗。由此可見，TFPI 在外源性凝血途徑的負反饋調節中起著非常重要的作用。

TFPI 的抗炎功能

感染性疾病患者常出現血液的高凝狀態。炎症反應與凝血反應之間顯然存在著某些聯繫。近年來發現，細菌及其釋放的內毒素一方面刺激某些炎症細胞產生大量的前炎症細胞因子，如 IFN-γ、IL-1β 和 TNF-α 等，它們均能刺激內皮細胞和單核細胞高度表達 TF；另一方面，細菌或內毒素也能直接刺激內皮細胞和單核細胞表達 TF。FⅩa 和凝血酶也能刺激激活的單核細胞和內皮細胞，合成並釋放 IL-6、IL-8 和其他炎症反應因子，這些炎症因子又通過自分泌或旁分泌的形式，促使 TF 在這些細胞中高表達。可見炎症與凝血是一種相互促進、相互惡化的關係。

炎症反應主要通過外源性凝血途徑引起血液高凝。TFPI 能從 FⅩa 和 TF水平阻斷炎症反應與凝血反應之間的惡性循環，同時發揮抗凝抗炎的作用。動物實驗發現，靜脈注入外源性 TFPI，可以降低血漿中 IL-6 和 IL-8 等炎症因子的水平，動物的存活率或存活時間都有所改善。

TFPI 也具有直接的抗炎症作用。脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）進入體內引起炎症反應時需要有脂多糖結合蛋白（LPS binding protein，LBP）的存在。LBP 不僅介導 LPS 與 cd14 結合，導致炎症反應，而且還能增加單核細胞及分葉細胞對 LPS 的敏感性。TFPI 可以干擾 LPS 與 LBP 的結合，或者通過其K3 及 C 末端與 LPS 直接結合，競爭性抑制 LPS 與 LBP 的結合，最終發揮抗炎作用。

TFPI 與細胞凋亡和增殖

Tsutomu Hamuro 首次發現 TFPI 可以誘導血管內皮細胞產生凋亡。目前認為 TFPI 誘導凋亡的結構主要集中在 C 末端，與其抗凝作用無關。TFPI 誘導凋亡可能與極低密度脂蛋白（VLDL）受體有關，但僅有 TFPI 與 VLDL 受體結合併不足以啟動細胞凋亡，因此推測還有其他分子在起作用。此外，有研究發現 TFPI 的 C 末端能抑制平滑肌細胞的增殖，其機制尚不清楚。TFPI誘導內皮細胞凋亡和抑制平滑肌細胞增殖對血管形成是一種負調節，有可能是其抑制腫瘤生長的機制之一。

TFPI與動脈粥樣硬化

TF 的暴露或高表達與許多血栓性疾病的發生髮展密切相關。其中，對動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的研究較多。在AS患者增厚的內膜、斑塊部位的間質和細胞都能檢測到 TF 的高表達，而且越靠近斑塊脂質核心 TF 表達水平越高。作為對 TF 升高的一種代償性調節，TFPI 在 AS 中表達水平也是升高的，它和 TF 同時出現在斑塊區內皮細胞、壞死區周圍的巨噬細胞和平滑肌細胞中，但 TFPI 的數量遠遠達不到抑制 TF 的水平。一旦斑塊破裂，大量 TF 暴露並激活外源性凝血途徑，最終在局部形成血栓，是引起急性冠脈綜合征或腦梗死根本原因。臨床觀察發現 TF 與急性心肌梗死和不穩定性心絞痛有明顯的相關性，因此抑制 TF 活性對 AS 及急性冠脈綜合征的防治有著重要的意義。Badimon 等通過離體實驗發現，重組 TFPI 能顯著降低血小板及纖維蛋白在斑塊破裂部位的沉積，證實了 TFPI 在治療 AS 中的有效性，動物實驗也顯示出同樣的效果。除了容易形成血栓外，內膜增生也是 AS 發病過程中的一個重要方面。內膜過度增生所導致的遠端供血不足是不穩定性心絞痛發作的重要原因。Pierre 等人將 TFPI 基因局部轉染到經球囊損傷的 AS 血管，發現內膜增生受到明顯抑制。因此，TFPI 的抗凝及抑制內膜增生的作用可能在 AS 和冠脈綜合征的治療中發揮作用。

TFPI與深靜脈血栓

手術過程中對組織的損傷使大量的TF暴露於血液，容易形成高凝狀態或急性血栓。Dahm 等發現遊離型和總TFPI的減少是深靜脈血栓形成（deep venousthrombosis，DVT）的危險因素。TF與TFPI之間的失衡，即TFPI對外源性凝血的調控不足是DVT發生的重要原因。重組人TFPI1-161（即缺乏K3和C末端的TFPI）在治療兔頸靜脈血栓時，有著與肝素同樣的效力，但出血等不良反應明顯減少。因此，TFPI 有可能取代肝素應用於術后DVT的預防和治療。

TFPI與感染性疾病

血液高凝狀態與炎症反應是感染性疾病的兩大病理特徵，常導致病情惡化甚至引發多功能臟器衰竭，從而直接威脅患者的生命，因此抗凝抗炎在嚴重感染性疾病的治療中越來越受到人們的重視。動物實驗發現，TFPI 能夠顯著改善嚴重感染動物的癥狀並提高其存活率。

國外對重組人TFPI（recombinant TFPI，rTFPI）治療敗血症（sepsis）進行了一系列的臨床研究。Ⅰ期臨床試驗證實健康志願者在接受 rTFPI 注射后表現出很好的耐受性，Ⅱ期臨床試驗中治療組 28 天死亡率相對安慰劑組降低約 20%，同時也顯示出一定的抗炎作用。儘管Ⅲ期臨床試驗的結果不如Ⅱ期理想，但仍發現 rTFPI 能顯著降低輕度敗血症患者28天的死亡率（12% vs 22.9%）。目前對 rTFPI 治療敗血症的Ⅲ期臨床試驗方案的設計存在爭議，因此 rTFPI 在敗血症治療中的作用有待於進一步研究。