大皰性皮膚病

天皰瘡是一種自身免疫性疾病。其病因與發病機理尚不完全清楚，但大量證據表明，它是一種自身免疫性疾病。在天皰瘡患者血清中存在有抗角質形成細胞膜或細胞間物質抗體，患者皮損及周圍組織也有類似抗體的沉積皮損及周圍組織也有類似抗體的沉積。這些抗體所針對的靶抗原是自身表皮組織。天皰瘡是抗原、抗體之間反應導致角質形成細胞棘刺松解造成皮膚水皰形成。天皰瘡尤其是紅斑性天皰瘡常常與其他自身免疫性疾病同時存在，如胸腺瘤、重症肌無力、SLE、銀屑病等。皮質激素和免疫抑製劑對天皰瘡的治療有肯定的效果，血漿置換療法除去血清中的自身抗體也可獲得臨床緩解。

1． 天皰瘡抗體是天皰瘡發病的關鍵因素

在天皰瘡病人中，直接免疫熒光檢查發現，活動期患者幾乎100%在皮損周圍可檢測到天皰瘡抗體沉積於皮膚，抗體主要類型為IgG，偶有IgA和IgM。間接免疫熒光檢測發現，85%以上的患者血清中有天皰瘡抗體，而且抗體的滴度與病情嚴重程度及活動性成正相關，病情重、範圍廣、疾病活動期則抗體滴度高，而臨床緩解時則抗體水平下降。

用天皰瘡病人血清在動物皮內反覆注射已經誘導出多種動物的天皰瘡模型，而且動物的皮損範圍與所注入的天皰瘡血清抗體滴度成正比。將天皰瘡病人血清加入到人工培養的皮塊組織中，發現天皰瘡抗體在表皮細胞膜上沉積，1－2天後發生基底層上細胞間分離，3－4天後出現棘層細胞相互松解；以後的使用證實引起棘層松解的是天皰瘡血清中的IgG抗體，並且，所加抗體的滴度與棘層松解的成都密切相關。在培養的角質形成細胞中加入天皰瘡抗體，在20分鐘內即可見到細胞－細胞接觸的分離，引起細胞從培養皿壁上脫落。以上可看出天皰瘡抗體在發病中的重要性。

2． 天皰瘡抗原

天皰瘡抗原是在表皮分化過程中產生的，是130KD跨膜橋粒糖蛋白，是鈣依賴性細胞粘附分子之一。

3． 棘層松解的發生機制

首先回憶表皮角質形成細胞的連接（角質形成細胞圖、橋粒、水皰示意圖）。

相鄰角質形成細胞間通過橋粒相連接，橋粒是表皮細胞之間重要的粘合性連接結構，橋粒成分包括橋斑蛋白和橋糖蛋白，為鈣依賴性細胞粘附分子，在表皮細胞粘著中起直接作用。

天皰瘡病理特點是表皮內水皰及棘層細胞的相互松解。透射電鏡發現病變早期有細胞間粘合物質的崩解，細胞間隙增寬，稍後期有橋粒的破壞和消失，與橋粒相連的張力微絲破碎、排列紊亂。

在天皰瘡器官培養模型和棘層松解模型中，有纖溶酶原激活劑（PA）尤其是尿激酶纖溶酶原激活劑（u-PA）活性的明顯升高，48－72小時內達到高峰，與皮損發生時間基本吻合。實驗發現尿激酶可引起棘層松解樣變化，纖溶酶原激活劑能催化纖溶酶原轉化為有活性的纖溶酶，其結果是水解纖維蛋白、纖維連接蛋白和層粘連蛋白，加速天皰瘡抗體所至的棘層松解的形成。

總之，天皰瘡抗體誘發的棘層松解是一種特殊的免疫學損傷，它既不需要補體，也不需要淋巴細胞的參與，是自身抗體誘發的特殊的組織損傷。棘層松解的過程可總結為：由於某種始發因素的作用而產生天皰瘡抗體，該抗體與表皮細胞膜上相應的抗原結合，使表皮細胞釋放或活化蛋白酶，後者分解李細胞間基質，破壞了正常細胞與細胞間的粘連，從而導致了棘層松解。

1．細胞學檢查

棘刺松解細胞（又稱Tzank細胞）

2． 組織病理學檢查

表皮內水皰或裂隙形成，棘刺松解細胞

3． 免疫熒光學檢查

複習免疫學實驗有關內容

a) 直接免疫熒光（DIF）：原理、表現——棘細胞間漁網狀熒光

b) 間接免疫熒光（IIF）：原理、表現——天皰瘡抗體

臨床上天皰瘡分為四型：尋常型、增殖型、落葉型、紅斑型。

1． 尋常型天皰瘡

1）皮損特點：鬆弛性大皰，易破裂，形成糜爛面且不易癒合

2）皮損部位：可泛發於全身。60%首先口腔受累

3）尼氏症：概念和意義，還可見於其他哪些疾病

4）發生年齡：中老年

5）預后：最差

6）臨床實例

2． 增殖型天皰瘡

1）是尋常型的異性。分Neumann type & Hallopeau type（良性增殖型天皰瘡）兩種

2）特點：蕈樣增殖或乳頭瘤樣增生

3）部位：腹股溝等皺褶部位和口鼻周圍

3． 落葉型天皰瘡

1）皮損特點：鬆弛性水皰，廣泛糜爛，葉狀結痂

2）部位：可泛發全身，口腔受累少

3）預后：差

4． 紅斑型天皰瘡（Senear-Usher syn.）

1）是落葉型的良性型

2）皮損特點：紅斑、結痂，類似DLE或脂溢性皮炎

3）部位：頭、面，胸、背上部

4）預后：好，可向落葉型或尋常型轉化

首選氨苯碸。可用磺胺吡啶、小劑量強的松。避免含谷膠食品，避免含碘製劑。

1．支持療法

2．皮質類固醇激素

首選。激素的治療原則

激素副作用、激素導致敗血症已經成為主要死亡原因

3.免疫抑製劑

目的是為減少激素的用量及所至副作用。注意監測免疫抑製劑的副作用

4． 其他：血漿置換療法、大劑量靜脈用丙種球蛋白等

5． 局部治療