轉移性骨腫瘤

轉移性骨腫瘤的產生主要通過淋巴或血液兩種途徑，全身各處任何器官的惡性腫瘤都可以通過血液循環或淋巴系統，轉移至骨骼。

患者有原發惡性腫瘤的病史，在治療期間或治療后數月至數年而發生骨轉移。轉移部位不同，出現不同的癥狀及體征。部分病人無原發灶的癥狀及體征，亦無這方面的病史。首發癥狀就為轉移癥狀，這類骨轉移多來自腎、甲狀腺和肝。不同的腫瘤有其常見的轉移部位和X線表現。轉移瘤的體征與癥狀與惡性腫瘤發生骨轉移大體相似。轉移於肢體骨骼的腫瘤主要以局部腫塊最先發現，而軀幹部的轉移性骨腫瘤，以疼痛為首發癥狀。

1.發病部位

最常見的轉移部位，以軀幹及四肢的近心端為高發，四肢的遠心端為低發，肢端者極少見。早期多屬單發，也可為多發。發生在脊柱的轉移腫瘤，腰椎最多，胸椎次之，頸椎最少。乳癌、肺癌和腎癌多轉移到胸椎；前列腺癌、子宮頸癌直腸癌多轉移到腰椎；而鼻咽癌、甲狀腺癌多趨向於頸椎轉移。此外，肺癌、肝癌、乳腺癌也容易向骨盆和股骨上端轉移。在這類病例中，經檢查多可以找到原發灶，但仍有10%～30%找不到原發灶。

2.癥狀及體征

轉移瘤最常出現的癥狀及體征有全身消耗癥狀、轉移灶局部的疼痛、壓迫癥狀、病理性骨折等。以局部的疼痛及病理性骨折而來就診者為多。約40%病人有原發惡性腫瘤的病史及體征，在治療中或治療后數月或數年出現轉移癥狀。多數患者無原發腫瘤病史及體征，首發癥狀即為轉移的癥狀，造成診斷上的困難，如肝癌、甲狀腺癌、腎上腺腫瘤及腎癌等就常無原發癥狀。

（1）疼痛 是最常見的癥狀，早期疼痛較輕，從間歇性變為持續性，嚴重者易引起注意，輕者被忽視。位於脊柱者可表現為腰部胸背部、肋胸部、頸疼痛。在胸椎者常伴單側或雙側的肋間神經痛。在腰椎者可以表現出腹痛。疼痛的特點常有變化，制動無效。疼痛的程度越來越重，進展迅速。位於骨盆者常伴有髖關節股內側疼痛；位於股骨上端及肱骨上端者常伴有關節功能障礙。

（2）腫塊 位於深部的骨轉移腫瘤早期不易發現。腫塊只反映出局部的疼痛。約5%因腫塊而就診。極少見靠近關節附近的腫瘤可以引起關節功能障礙。腫瘤增大在重要的神經附近時可有或多或少的壓迫癥狀，產生麻木、肌肉無力或萎縮，不少病例的診斷是在病理骨折發生時，才發現了骨骼的病變。

（3）壓迫癥狀 脊柱轉移腫瘤很快出現脊髓馬尾或神經根的壓迫癥狀，出現根性神經痛，感覺減退，肌力減弱以至麻痹，常伴括約肌功能障礙。因癱瘓而入院者佔50%。在骨盆者可引起直腸、膀胱的壓迫癥狀，出現大小便功能障礙。位於肢體者也可引起血管和神經乾的壓迫癥狀。

（4）病理性骨折 常為首要癥狀之一，輕微外傷或無任何誘因，即發生了骨折。在下肢出現率最高，一旦發生病理性骨折疼痛加重，腫脹明顯。在脊柱者很快即出現癱瘓。

（5）全身癥狀 有原發癌癥狀者，全身情況差，有貧血、消瘦、低熱、乏力、食慾減退等。無原發癌表現者，全身情況較好，部分病人很快即出現全身癥狀。

實驗室檢查是臨床上常作為對病情進展情況、治療效果和預后判定的指標。

1.常規檢查

可出現血紅蛋白降低、血紅細胞計數減少、血白細胞計數增高、血沉增快、血漿蛋白下降、A/G比值倒置等表現，還應進行鹼性磷酸酶（ALP）、酸性磷酸酶（ACP）、乳酸脫氫酶（LDH）、血鈣、血磷等項檢查。尿內兒茶酚胺增高。

2.骨髓檢查

骨轉移時骨髓塗片可找到腫瘤細胞。

3.病理檢查

疑為骨轉移灶時應進行活體組織檢查，目的是明確診斷，選擇治療方法。

4.腫瘤標記物檢測

腫瘤標記物檢測、腫瘤放射免疫顯像和利用聚合酶鏈反應（PCR）在骨轉移瘤中，對於診斷原發癌及腫瘤的微轉移也有幫助。

5.X線檢查

轉移性骨腫瘤的X線表現多數為腫瘤發生的骨骼產生各種骨骼破壞性改變，病變多局限在骨骼內，邊緣不清，有時與原發性骨腫瘤不易鑒別。

6.核素掃描及γ閃爍顯像

該檢查為骨轉移瘤常用的檢查之一。可發現早期的轉移癌。

7.CT檢查

可判斷有否腫瘤並準確定位，對於腫瘤的性質應結合臨床來判斷。

8.MRI檢查

診斷骨轉移瘤更敏感。

9.B超檢查

B超更適用於以溶骨型骨破壞為主的骨轉移瘤。

10.血管造影檢查

血管造影可顯示典型的惡性改變影像，如血運豐富、毛細血管增生但雜亂無章，有"血管湖"現象等。也可在造影的同時行介入治療。

在原發腫瘤的診斷之後，轉移性骨腫瘤的診斷相對容易。以骨腫瘤為首發癥狀的轉移性骨腫瘤，在診斷上往往要依賴實驗室檢查。根據常見腫瘤的發病次序，選擇性地進行檢查可以幫助做出正確的診斷，病理檢查有助於確診。

1.診斷要點

（1）凡診斷惡性腫瘤者，應進行腫瘤微轉移的監測。

（2）對可疑的部位行X線檢查，酌情行核素、CT和MRI等檢查。

（3）必要時可行活檢，是診斷腫瘤、判斷性質的一種行之有效的方法。

（4）對無惡性腫瘤史的患者，應全面仔細地檢查，查找原發病灶。

2.診斷原發性骨肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤

惡性腫瘤轉移到關節內或關節附近侵犯的是單關節，表現為局部的疼痛、腫脹及功能障礙；關節腔內常有血性滲出液。關節腔積液經穿刺放液後會很快複發，在關節腔的積液中可查到腫瘤細胞。滑膜活檢可發現腫瘤細胞的侵犯，即可診斷。

轉移性骨腫瘤與原發腫瘤的鑒別，在四肢骨及脊柱者，原發腫瘤的表現較明確，鑒別較易。在骨盆的腫瘤，特殊表現較少，鑒別較難。單一病變時與骨的原發腫瘤相鑒別，如尤文瘤。活檢是診斷腫瘤的可靠手段，也是鑒別診斷的主要手段，對骨轉移腫瘤常採用穿刺活檢。找尋原發瘤：如能找出原發腫瘤，則骨轉移瘤之診斷確立。即使未找到原發瘤，只要經活檢排除了原發瘤，則轉移瘤的診斷也能成立。

轉移性骨腫瘤可併發原發性骨肉瘤，淋巴瘤骨髓瘤。引起關節功能的障礙，肌肉無力或萎縮，病理骨折等。脊柱轉移瘤壓迫脊髓或神經根可出現截癱或神經根性疼痛及感覺、運動障礙。

視具體情況採用放療、化療、生物治療、中醫藥治療，必要時可採用手術治療。轉移性骨腫瘤在診斷明確之後，應及時採用綜合治療。原發性腫瘤病變的治療是整個治療中的主要環節。骨骼的病變可以採用手術清除、局部放療和全身性化學治療等方法。出現骨骼併發症如病理性骨折的病例，要及時治療。骨轉移的治療是綜合治療惡性腫瘤。發生骨轉移是早期病情或診療的延誤與治療失敗的結果，因此骨轉移瘤的診療應擴展到：①對中老年人群的篩查監測與防治；②對惡性腫瘤患者的防治與監測；③對微轉移病人監測及擇時治療；④對骨轉移瘤患者的治療。此處著重介紹骨轉移瘤的治療。

對骨轉移瘤的治療仍是以減少痛苦、保存功能、提高生存質量、延長壽命為目的。其治療包括支持療法、對症治療、全身治療和局部治療幾部分。而全身治療又包括針對原發病的聯合化療、放療、免疫治療、內分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等。局部治療主要是手術和介入治療。無論是選擇全身性治療還是手術治療均要根據病人的病情、骨轉移瘤癥狀的嚴重程度、每項治療的目的和可能帶來的後果以及病人家屬的願望來綜合制定。

1.對沒有併發症的骨轉移瘤的治療

無論是單發還是多發的骨轉移瘤，可選用的主要治療方法有放療、激素治療、化療、介入療法、手術治療和術后化療、中醫中藥治療、雙磷酸類藥物治療。

2.對有併發症的骨轉移瘤的治療

（1）脊柱轉移瘤合併截癱的治療 椎板切除減壓手術較簡單，從後方減少一部分壓迫，術后需繼續行放射治療及（或）化療。放射治療在脊柱轉移瘤合併截癱的治療中佔有重要地位，特別是對於一些放療敏感的腫瘤。對脊柱轉移瘤合併截癱者應在早期不全癱時即行積極治療。

（2）骨轉移瘤合併病理性骨折的治療 根據不同的部位選擇不同治療方法。

（3）合併有其他組織、臟器轉移的骨轉移瘤的治療 對這類病人應根據情況對症治療，同時處理骨的轉移瘤，發生病理性骨折者仍可行手術治療。

3.骨盆轉移瘤的治療

（1）非手術治療 通過綜合的非手術治療獲得較長時間的疼痛緩解和較好的功能。

（2）手術治療 病人的條件好無其他組織器官轉移，其他的治療方法無效或效果不明顯，且預計術后成活時間超過1年者，方考慮手術治療。

4.原發灶不明的骨轉移瘤的治療

原發灶不明的骨轉移瘤，骨破壞一般為多發。其處理方法同上。

5.對骨髓微轉移的監測與治療

對容易發生骨髓微轉移的惡性腫瘤進行長期監測，一旦發現轉移，以聯合化療為主，或中醫辨證施治的方法進行治療。

6.止痛等對症治療

癌性骨痛的治療包括抗腫瘤治療三階梯藥物止痛、放射治療、化學治療、神經根阻滯與神經外科止痛，中醫辨證施治止痛，微波治療等方法。

原發成神經細胞瘤的治療可行手術切除，術后加用放射治療和化學治療。但發生骨轉移者預后不良，幾乎不能治癒。轉移癌都屬於晚期，預后差。

轉移是一個主動的過程，開始於原發腫瘤生長的早期。當原發腫瘤開始生長時具有轉移潛能瘤細胞已可能發生轉移。因此預防性治療應開始於早期，特別是親骨者，應切斷轉移的環節。研究發現，用可的松和肝素聯合使用可抑制腫瘤血管的生成，而使原發瘤縮小，腫瘤轉移率下降，丙亞胺對結腸癌轉移有抑制作用；Nm-23基因產物在抑制轉移表型中起重要作用。