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肝癌
發生在肝臟的惡性腫瘤
肝癌是一種發生在肝臟的惡性腫瘤。可分為原發性和繼發性兩大類。原發性肝臟惡性腫瘤起源於肝臟的上皮或間葉組織，是危害極大的惡性腫瘤；繼發性或稱轉移性肝癌系指全身多個器官起源的惡性腫瘤侵犯至肝臟，一般多見於胃、膽道、胰腺、結直腸、卵巢、子宮、肺、乳腺等器官惡性腫瘤的肝轉移。患者可出現肝區疼痛、腹脹、納差、乏力、消瘦、黃疸等癥狀。肝癌的治療原則為手術治療、化學藥物治療、放射治療、肝移植等綜合性治療。肝癌可併發上消化道出血，肝癌破裂出血，肝、腎衰竭等。肝癌患者的預后與腫瘤分期及分型、肝癌累及範圍、基礎疾病等有關。
● 肝癌分原發性肝癌和繼發性肝癌。
● 原發性肝癌（PLC）是指肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的惡性腫瘤。
● 繼發性肝癌，又稱轉移性肝癌，指身體其他器官起源的惡性腫瘤擴散或轉移至肝臟。
● 本文僅對原發性肝癌進行介紹。
大體病理形態
● 結節型：單個癌結節的直徑為3～5厘米；或直徑在5厘米以下的多個大小不等癌結節，癌結節可散在分佈或互相融合。
● 塊狀型：直徑在5厘米以上的單個腫瘤或多個癌結節融合而成的塊狀腫瘤，直徑在10厘米以上者為巨塊型。
● 瀰漫型：癌結節較小，瀰漫地分佈於整個肝臟。此類較為少見。
腫瘤大小分類
● 微小肝癌：直徑<2厘米。
● 小肝癌：直徑2～5厘米。
● 大肝癌：直徑5～10厘米。
● 巨大肝癌：直徑>10厘米。
組織學分類
● 肝細胞癌（HCC）：占我國原發性肝癌的90％左右，起源於肝細胞，男性多見。
● 肝內膽管癌（ICC）：占我國原發性肝癌的10％左右，起源於肝內膽管上皮，一般不伴肝硬化，女性多見。
● 混合型肝癌：是指具有肝細胞癌和肝內膽管癌兩種癌細胞的肝癌，此型僅占肝癌的1％。
全球數據
根據世界衛生組織國際癌症研究機構(IARC)發布的新數據，全球肝癌的年新發病例數達到84.1萬人，居於惡性腫瘤第6位；死亡78.2萬人，居於惡性腫瘤的第2位。
中國數據
● 原發性肝癌在我國尤其高發，是第4位的常見惡性腫瘤，居腫瘤致死病因的第2位。
● 我國人口僅佔全球的18.4％，可是肝癌年新發病例達到46.6萬人，死亡42.2萬人，分別佔全球的55.4％和53.9％。
● 患者的年齡大多為40～50歲，男性比女性多見。
肝癌的致病原因尚未明確，可能與下列因素有關。
病毒性肝炎
● 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是我國原發性肝癌的常見危險因素。
● 我國的肝細胞癌患者中，約90％有HBV感染病史。
● HBV感染導致慢性肝炎，逐步發展為肝硬化，再發展至肝癌。
黃麴黴素
● 黃麴黴素B1（AFB1）的肝毒性最高，與肝癌的關係也最為密切。
● 動物實驗表明，黃麴黴素能夠誘發肝細胞癌；流行病學研究也表明，黃麴黴素和肝細胞癌發病有關。
● 玉米、花生、大米在潮濕環境容易產生黃麴黴感染，黃麴黴素在霉變的花生、玉米中含量極高。
飲水污染
● 我國肝癌高發的農村地區與飲水污染有密切關係。
● 飲用水硝酸鹽、亞硝酸鹽含量超標，水源的藻類污染，也與肝細胞癌發病有關。
煙酒
● 重度飲酒會增加肝癌風險。有肝炎的患者過多飲酒，會進一步增加肝癌風險。
● 吸煙也會增加肝癌風險。如果戒煙，其肝癌風險會降低，但相比從不吸煙者風險仍高。
● 有研究證實，煙酒有協同作用，長期酗酒及吸煙，可能進一步增加肝癌發生的風險。
遺傳因素
● 家族聚集：肝癌患者多有腫瘤家族史，而且常見一個家庭中發生幾例肝癌患者的聚集現象。
● 染色體異常：研究發現，肝癌患者存在肝癌的易感基因，提示遺傳因素可能與肝癌的發生有關。
● 遺傳性代謝性疾病：糖代謝疾病糖原貯積病、蛋白代謝性疾病、卟啉代謝疾病等患者，易發生肝細胞癌。
新近研究認為，代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）是產生肝癌的一個重要因素。
其他因素
其他引起肝癌的可疑致癌物質或致癌因素如下。
● 致癌物：酒精中毒、亞硝胺、農藥等。
● 微量元素：流行區水、土壤、糧食、人發及血液中含銅、鋅較高，鉬含量較低。這些微量元素變化可能與肝癌發病有關。
● 代謝綜合征：肥胖、糖尿病等可能是肝細胞癌發生的獨立危險因素。
● 雄激素：長期服用雄激素或合成代謝激素，可導致肝細胞腺瘤，部分可導致肝細胞癌。
● 孕激素：孕激素與肝細胞腺瘤關係密切，如服用避孕藥的女性，亦有發生肝細胞癌的報道。
分子機制
● 目前發現可能參與肝癌發生的基因有N-ras、C-myc、p53、c-fms、IGF-Ⅱ和c-ets-2等。
“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲
肝細胞炎症-肝硬化-肝細胞癌，是我們通常所說的肝癌三部曲，是肝癌發生的重要演變過程。
● 慢性肝炎是病毒和其他致病因素與人體免疫細胞發生在肝臟內的一場“戰爭”。該“戰爭”使得肝臟組織反覆發生炎症，直至壞死。
● 肝臟在自我修復的過程中，會長出一些“瘢痕”。這些“瘢痕”沒有肝細胞的功能，但卻破壞了肝臟內部結構。
● 肝臟纖維化和硬化的病理狀態逐步形成，一部分患者進一步惡變為肝癌。
在我國，原發性肝癌尤其是肝細胞癌的高危人群，主要是有下列危險因素，且年齡在40歲以上的男性。
● 乙型肝炎病毒（HBV）和/或丙型肝炎病毒（HCV）感染。
● 長期酗酒（酒精性肝病）。
● 代謝相關脂肪性肝病（MAFLD）。
● 食用黃麴黴毒素污染的食物。
● 血吸蟲病。
● 有肝癌家族史。
● 肝癌早期缺乏典型臨床表現，一旦出現癥狀和體征，多已經進入中晚期。
● 如果肝臟腫瘤不是很大，往往沒有明顯的疼痛感覺，也沒有所謂的“特殊信號”。
● 總之，單靠癥狀來早期發現肝癌是很難的。
右上腹疼痛
右上腹疼痛為肝癌最常見的癥狀，有半數以上患者以此為首發癥狀。
● 癥狀特點：疼痛多為持續性鈍痛、刺痛或脹痛，夜間或勞累后加重。如肝病患者的肝區疼痛轉變為持續性，且逐漸加重，經休息或治療，仍不見好轉時，應提高警惕。
● 疼痛原因：疼痛主要是由於腫瘤迅速生長，使肝包膜張力增加所致。所以，肝癌患者的疼痛常常是腫瘤快速生長和將要破裂的表現。
消化道癥狀
● 出現飯後上腹飽脹，消化不良，噁心、嘔吐和腹瀉等癥狀，因缺乏特異性，容易被忽視。
● 腹脹可因肝功能障礙、腹水、腫瘤或肝臟體積增大引起。
● 噁心、嘔吐等可因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道、腫瘤代謝物引起。
發熱
● 部分患者可有發熱，體溫多在37.5～38℃，個別可高達39℃以上。
● 一般在午後開始，並且使用抗生素往往無效，而服用非甾體抗炎藥物常可退熱。
● 發熱的機制尚不清楚，可能與癌組織出血壞死、毒素吸收、腫瘤壓迫膽管發生膽管炎或腫瘤代謝物質有關。
遠處轉移癥狀
肝癌後期常出現肺、胸膜及骨轉移等，可引起相應的癥狀。
● 肺部轉移：可以引起咳嗽、咯血。
● 胸膜轉移：可以引起胸痛和血性胸腔積液。
其他癥狀
● 黃疸：肝功能惡化和晚期腫瘤的表現，可為梗阻性、肝細胞性或混合性黃疸。肝門區膽管細胞癌早期易出現黃疸或膽管炎表現。
● 出血傾向：牙齦出血、鼻出血及皮下瘀斑等。
● 全身癥狀：如乏力、消瘦等，晚期可出現惡病質。
● 其他：嘔血、黑便、右肩背疼痛、皮膚瘙癢等。
類癌綜合征，即肝癌組織本身代謝異常或癌組織產生的活性物質引起的內分泌或代謝紊亂的綜合征。臨床表現多樣且缺乏特異性。
● 常見：自發性低血糖症，紅細胞增多症。
● 少見：高脂血症、高鈣血症、性早熟、促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉症、異常纖維蛋白原血症等。
● 出現上腹部不適、食慾減退、乏力、消瘦或不明原因的發熱時，建議及時就醫。
● 為了實現肝癌的早診早治，對於肝癌高危人群，每6個月就建議進行一次超聲和血清甲胎蛋白（AFP）檢測，如有陽性改變，應進一步檢查。
● 近來，也有建議6個月一次超聲、6個月一次磁共振成像檢查，交替檢查，以利於早期診斷。
● 腫瘤專科醫院：肝膽外科、腹部外科等。
● 綜合性醫院：普通外科、消化內科、腫瘤科等。
掛號
● 門診就醫前需要去醫院現場掛號，或通過醫院的官網、官方App、114等正規渠道掛號。
● 急診就醫可直接掛號就診。院前急救入院者一般無須提前掛號，診療過程中補號即可。
資料準備
● 準備好就診卡、社保卡（醫保卡）等就診資料。
● 攜帶之前的就醫資料，如CT、超聲等檢查的原片及報告。
● 如果是當地醫院做過手術的患者，要攜帶複印的病歷資料。
● 也可以提前準備一份正在使用的藥物清單。
● 有哪些不舒服的地方？多長時間了？是否越來越嚴重？
● 是否做過影像學檢查？是否治療過？效果如何？
● 得過肝炎、脂肪肝、酒精肝嗎？
● 以前發生過肝硬化嗎？
● 是否吸煙、喝酒？
● 有沒有家人患肝癌？
● 得的是癌症嗎？
● 早期還是晚期？轉移了嗎？
● 有什麼治療方法嗎？該選哪種？
● 是否需要手術？是否需要化療？
● 手術有什麼風險？
● 病理結果如何？需要做化療嗎？
● 不能手術怎麼辦？還有其他治療措施嗎？
● 日常生活中要注意什麼？
病史
● 患者可有乙型或丙型肝炎等肝病病史。
● 部分患者可能有肝癌等惡性腫瘤家族史。
臨床表現
可能有肝區疼痛、肝大或右上腹腫塊，乏力、消瘦、食慾減退、黃疸、腹脹等全身及消化道癥狀。
臨床診斷
● 甲胎蛋白（AFP）>400 ng/ml，超聲、電子計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查發現肝實質性腫塊，且具有肝細胞癌典型影像學表現者，即可作出臨床診斷。
● 臨床上約一半的肝癌患者AFP不升高，此時須檢測AFP異質體或其他肝癌標誌物；如為陽性，有助於診斷。
實驗室檢查
腫瘤標誌物
● 血清甲胎蛋白（AFP）是診斷肝癌和療效監測常用且重要的指標。
● ● AFP≥400 ng/ml，且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性腫瘤及妊娠等，高度懷疑肝癌。
● ● AFP輕度升高：應進行動態觀察，並與肝功能變化對比分析。
● ● 近30%的肝癌患者AFP水平不升高，應檢測甲胎蛋白異質體（AFP-L3），還可聯合α-L-岩藻苷酶（AFU）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）和微小核糖核酸（microRNA）等。
● CA19-9是一種糖蛋白抗原，胚胎時期在體內有廣泛表達。
● ● 成年人主要生成於胰腺和膽管，對於肝內膽管癌的診斷具有一定臨床意義。
● ● 肝內膽管癌可有明顯升高。
常用的指標有：
● 谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST），反映肝細胞破壞程度。
● 膽紅素反映肝臟的分泌排泄功能。
乙肝和丙肝病原學檢查
乙肝和丙肝病原學檢查對肝癌的診斷具有參考價值。
影像學檢查
超聲檢查是最常用的肝臟影像學檢查方法，具有簡便、實時、無創、敏感的優點。
● 普通超聲：可早期、敏感地檢出肝內佔位性病變。
● 彩色多普勒血流成像：可觀察病灶內血供，同時明確病灶性質及與肝內重要血管的毗鄰關係。
● 超聲造影檢查
● ● 可提示肝腫瘤的血流動力學變化，幫助鑒別診斷不同性質肝腫瘤。
● ● 在評價肝癌的微血管灌注和引導介入治療及介入治療后，即刻評估療效方面具有優勢。
● 注意事項
● ● 超聲檢查前應空腹至少8小時。
● ● 避免在超聲檢查前進行鋇餐造影和胃鏡檢查。
● ● 檢查時應配合醫生的要求進行呼氣、憋氣或改變體位。
CT
● CT能較好地顯示腫瘤大小、部位、數目、瘤內出血與壞死等。
● 藉助CT后處理技術可進行三維血管重建、肝臟體積和肝腫瘤體積測量、肺和骨等其他臟器轉移評價等。
磁共振成像（MRI）
● 肝臟MRI具有無輻射、組織解析度高等優點，是肝癌臨床檢出、診斷、分期療效評價的優選影像技術。
● 使用特異性的造影劑（如釓塞酸二鈉注射液），可觀察腫塊的血供特徵，還能發現極早期的肝癌。
● 目前多採用數字減影血管造影（DSA）。這是利用介入手段將導管插入相應的肝血管內進行血管造影的X線診斷方法。
● 可明確顯示肝臟小病灶及其血供情況，同時可進行化療和碘油栓塞等。
● 注意事項
● ● DSA是一種侵入性創傷性檢查。
● ● 檢查前需禁食，穿刺區域皮膚需要備皮以除去毛髮，並取下金屬物體。
● ● 術前需做碘過敏試驗。
● ● 術后要根據醫生要求進行肢體制動。
PET-CT
常用的是氟-18-脫氧葡萄糖（¹⁸Ｆ-FDG）PET-CT全身顯像，主要有以下優勢。
● 分期：對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價有無淋巴結轉移及遠處器官的轉移。
● 再分期：因PET-CT功能影像不受解剖結構的影響，可準確顯示解剖結構發生變化后，或者解剖結構複雜部位的複發轉移灶。
● 指導評價：放療生物靶區的勾畫、確定穿刺活檢部位；評價腫瘤的惡性程度和預后。
● 但是一般認為，FDG的PET-CT對於診斷肝癌的敏感性不如MRI和增強CT。
病理檢查
肝佔位性病灶或肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經病理組織學和/或細胞學檢查診斷為肝癌。
肝穿刺活檢
● 活檢目的：對於缺乏典型的影像學特徵的肝內佔位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對於肝細胞癌的確診、指導治療及預后判斷非常重要。
● 活檢風險：肝病灶穿刺活檢主要風險是出血和腫瘤針道種植轉移。
● 活檢過程：肝病灶穿刺活檢，需要在超聲或CT引導下進行，可採用18G或16G肝穿刺空芯針活檢獲得病灶組織，進行組織學診斷。
● 活檢效果
● 肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結果依然不能完全排除肝癌的可能。
● 活檢陰性時，仍需定期隨診。
● 對於活檢組織取樣過少、病理結果陰性但臨床上高度懷疑肝癌的患者，可能需要重複肝病灶穿刺活檢。
肝癌術后的病理報告內容主要包括：
● 組織學分型：判斷肝癌是肝細胞癌、肝內膽管癌，還是兩者混合型。
● 組織學分級：肝癌的分化程度可採用WHO 2019版的3級分級法，或國際上常用的Edmondson-Steiner四級（Ⅰ～Ⅳ）分級法。
● 肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛星結節等。
● 肝癌分期：常用的是中國肝癌的分期方案（CNLC）。詳見後文。
分期相關
肝功能Child-Pugh分級
A級：5～6分；B級：7～9分；C級：≥10分
| 臨床生化指標 | 1分 | 2分 | 3分 |
| 肝性腦病(級) | 無 | 1～2 | 3～4 |
| 腹水 | 無 | 輕度 | 中、重度 |
| 總膽紅素(μmol/L) | 34 | 34～51 | >51 |
| 白蛋白(g/L) | >35 | 28～35 | ＜28 |
| 凝血酶原時間延長(s) | ＜4 | 4～6 | >6 |
ECOG PS評分標準
活動狀態（PS）是從患者的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標。
常用的是美國東部腫瘤協作組(ECOG)制定的簡化活動狀態評分表。
| 級別 | 體力狀態 |
| 活動能力完全正常，與患病前活動能力無任何差異 | |
| 1 | 能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動 |
| 2 | 能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少於一半時間可以起床活動 |
| 3 | 生活僅能部分自理，日間一半以上時間卧床或坐輪椅 |
| 4 | 卧床不起，生活不能自理 |
| 5 | 死亡 |
中國肝癌分期
肝癌的分期對於預后評估、合理治療方案的選擇至關重要。
中國肝癌的分期方案（CNLC）是結合中國的具體國情及實踐積累，依據患者一般情況、肝腫瘤情況及肝功能情況建立。具體分期方案如下。
CNLC I期
● CNLC Ia期：體力活動狀態（PS）評分0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑≤5厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
● CNLCⅠb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，單個腫瘤、直徑＞5厘米，或2～3個腫瘤、最大直徑≤3厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
CNLCⅡ期
● CNLCⅡa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，2～3個腫瘤、最大直徑＞3厘米，無血管侵犯和肝外轉移。
● CNLCⅡb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤數目≥4個、腫瘤直徑不論，無血管侵犯和肝外轉移。
CNLC Ⅲ期
● CNLC Ⅲa期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、有血管侵犯而無肝外轉移。
● CNLC Ⅲb期：PS 0～2分，肝功能Child-Pugh A/B級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、有肝外轉移。
CNLC Ⅳ期
PS 3～4，或肝功能Child-Pugh C級，腫瘤情況不論、血管侵犯不論、肝外轉移不論。
繼發性肝癌
相似點：均有肝佔位的表現。
不同點：繼發性肝癌大多為多發性結節，影像學上多無肝硬化的表現。血清AFP多呈陰性。胸腹部CT、胃鏡、腸鏡等檢查可能發現原發癌。肝穿刺活檢有助於鑒別原發性肝癌和繼發性肝癌。
肝良性腫瘤
● 相似點：均有肝佔位的表現。
● 不同點：腫瘤標誌物多為陰性，多無病毒性肝炎和肝硬化病史，無肝癌典型影像學表現。
肝腺瘤、局灶結節性增生
● 相似點：均有肝佔位的表現。
● 不同點：與AFP陰性肝癌鑒別困難時，可行穿刺活檢。
肝膿腫
● 相似點：均有肝佔位的表現，也可伴有壞死。
● 不同點：肝癌中央壞死時應與肝膿腫相鑒別。肝膿腫多有感染中毒癥狀，多數患者合併糖尿病，無病毒性肝炎和肝硬化病史，腫瘤標誌物多為陰性。
肝硬化
● 相似點：肝硬化結節和小肝癌在超聲檢查中均可表現為肝內結節，CT中均可為低密度佔位。
● 不同點：肝硬化是原發性肝癌的高危因素，AFP可有升高，但多小於300 μg/L。通過增強CT或MRI及超聲造影，可進行鑒別。
● 肝癌治療的特點是多種治療方法、多個學科共存，而以治療手段分科的診療體制與實現有序規範的肝癌治療之間存在一定矛盾。
● 按分期選擇治療方法：早期首選手術切除治療。中、晚期可介入治療，如經導管肝動脈化療栓塞姑息性治療。
● 藥物治療，尤其是化療為細胞毒性藥物治療，在殺滅腫瘤細胞的同時，也損害正常機體細胞，具體用法必須在專業醫生指導下選擇合適的方案，並進行個體化治療。
肝癌的外科治療是肝癌患者獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝部分切除術和肝移植術。肝癌的外科治療，要遵循以下原則。
● 部分肝切除是治療肝癌首選和最有效的方法。肝切除可以通過開腹施行，也可有選擇地採用經腹腔鏡或機器人輔助下施行。
● 總體上肝癌切除術后5年生存率為30％～50％。影響手術治療效果的主要因素是腫瘤數目、血管侵犯、腫瘤分化程度和AFP水平等。
● 肝切除術的原則，是完整切除腫瘤並保留足夠體積且有功能的肝組織，因此完善的術前肝臟儲備功能評估與腫瘤學評估非常重要。
● 肝功能 Child-Pugh A 級、ICG-R15＜30％是實施手術切除的必要條件；剩餘肝臟體積須占標準肝臟體積的40％以上（肝硬化患者）或30％以上（無肝硬化患者），也是實施手術切除的必要條件。
● 肝臟儲備功能良好的CNLC Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證。
● 對於肝腫瘤巨大且剩餘肝臟體積較小的患者，可採用術前TACE使腫瘤縮小，或門靜脈栓塞/結紮和聯合肝臟離斷及門脈結紮的分次肝切除術（ALPPS）；使剩餘肝臟代償性增生的方法提高切除率。
肝葉切除術
手術前需要對患者的全身情況及肝功能儲備進行全面評價，只有符合手術指征的患者才可進行肝葉切除術。這些評估均由醫生根據患者個體情況進行，在此介紹僅供患者及家屬有所了解。
術前評估
● 全身狀況：常採用美國東部腫瘤協作組提出的功能狀態評分（ECOG PS）評估患者的全身情況。
● 肝臟儲備功能：採用肝功能Child-Pugh評分、吲哚菁綠（ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度評價肝臟儲備功能情況。
肝葉切除手術的適應證
● 肝臟儲備功能良好的Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱa期肝癌患者。
● Ⅱb、Ⅲa期患者但是腫瘤數目≤3。
● Ⅱb、Ⅲa期患者，腫瘤數目＞3，但腫瘤局限在同一段或者同側半肝者。
手術方式選擇
● 肝葉切除術：適合於肝癌灶局限於一葉，可以整塊切除者。
● 肝段切除術：適合於早期肝癌。
● 半肝切除術：肝癌灶局限於一側兩葉內。
● 肝三葉切除術：僅適合於充分評估，余肝功能可滿足機體需要者。
腹腔鏡與常規開腹手術均為肝切除的方式。兩者預后無顯著差異，但前者需要選擇病例，可能降低術后併發症，縮短住院時間。
肝移植
● 肝移植可同時切除腫瘤和硬化的肝，因此可以獲得較好的長期治療效果。
● 但供肝匱乏和治療費用昂貴，醫學上一般建議選擇肝功能C級的小肝癌患者、早期肝癌不適宜行肝葉切除者進行肝移植。
● 國際上大多按照米蘭標準選擇肝癌患者行肝移植，米蘭標準如下：
● ● 單個腫瘤直徑≤5厘米。
● ● 2個或3個腫瘤，直徑均≤3厘米，無血管侵犯或肝外轉移。
腫瘤介入治療是藉助影像技術（血管造影、超聲、CT、磁共振、腔鏡等）引導，將物理能量（射頻、微波、超聲等）或化學物質聚集到腫瘤部位來殺滅腫瘤的一種治療方法。
● 經肝動脈介入治療主要包括肝動脈栓塞（TAE）、肝動脈栓塞化療（TACE）和肝動脈灌注化療（HAIC）。
● 其中經動脈化療栓塞術（TACE）目前被公認為是肝癌非外科手術的最常用方法之一。
● 目前提倡TACE聯合局部消融、外科手術、分子靶向藥物等綜合治療，以進一步提高TACE療效。
TACE的適用人群
● 分期：CNLC Ⅱb、Ⅲa和部分Ⅲb期肝癌患者，肝功能Child-Pugh A級或B級，PS評分0～2分。
● 可以手術切除，但由於其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不願接受手術治療的CNLC Ⅰb、Ⅱa期肝癌患者。
● 門靜脈血流：門靜脈主幹未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側支血管豐富，或通過門靜脈支架植入可以復通門靜脈血流的肝癌患者。
● 門靜脈出血：肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血的肝癌患者。
● 肝癌切除術后：DSA可以早期發現殘癌或複發灶，並給予TACE治療。
TACE術后常見不良反應
介入治療術后的不良反應通常持續5～7天，經支持對症治療后大多數患者可以完全恢復。TACE術后常見不良反應如下。
● 栓塞后綜合征：最常見，主要表現為發熱、肝區疼痛、噁心和嘔吐等。
● 其他：穿刺部位出血、白細胞下降，一過性肝功能異常、腎功能損害，排尿困難等。
TACE術后隨診
● 第一次TACE治療后：醫生可能建議3～6周時，複查CT和/或MRI、血清腫瘤相關標誌物、肝腎功能和血常規等。
● 後續TACE治療的頻率：需要根據隨診結果而定，主要包括患者對前次治療的反應、肝腎功能和體能狀況的變化。
局部消融治療，具有對肝功能影響少、創傷小、療效確切的特點，使一些不適合手術切除的肝癌患者亦可獲得根治機會。
簡介
● 定義：局部消融治療是藉助醫學影像技術的引導對腫瘤靶向定位，局部採用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的一類治療手段。
● 分類：主要包括射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）、無水乙醇注射治療（PEI）、冷凍治療、高強度超聲聚焦消融（HIFU）、激光消融、不可逆電穿孔（IRE）等。
● 路徑：消融的路徑有經皮、腹腔鏡和開腹3種方式。
適用情況
局部消融治療適用於以下情況，可獲得根治性的治療效果。
● CNLC Ⅰa期及部分Ⅰb期肝癌：單個腫瘤、直徑≤5厘米，或2～3個腫瘤、最大徑≤3厘米。
● 無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移。
● 肝功能分級Child-Pugh A/B級者。
常見消融手段
射頻消融（RFA）
是肝癌微創治療常用消融方式。
● 主要優點：操作方便，住院時間短，療效確切，消融範圍可控性好。
● 適用人群：特別適用於高齡、合併其他疾病、嚴重肝硬化、腫瘤位於肝臟深部，或中央型肝癌的患者。
微波消融（MWA）
MWA是常用的熱消融方法，在局部療效、併發症發生率以及遠期生存方面，與RFA相比都無顯著差異。
● 主要優點：消融效率高，所需消融時間短，且不受體內金屬物質影響。
● 適用人群：特別適用於高齡、支架、起搏器植入術后的肝癌患者。
無水乙醇注射治療（PEI）
PEI適用於直徑≤3厘米肝癌的治療，局部複發率高於射頻消融，但PEI對直徑≤2厘米的肝癌消融效果確切，遠期療效類似於射頻消融。
● 主要優點：安全。但需要多次、多點穿刺，以實現藥物在瘤內彌散。
● 適用人群：特別適用於癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織等高危部位的肝癌患者。
消融效果
消融治療后評估局部療效的規範方法，是在術后1個月左右，複查肝臟動態增強CT/MRI，或者進行超聲造影。
消融效果可分為不完全消融與完全消融。
不完全消融
● 對治療後有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療。
● 若2次消融后仍有腫瘤殘留，則可能放棄消融療法，改用其他療法。
完全消融
● 定期隨診，通常每隔2～3個月複查，以便及時發現可能的局部複發病灶或肝內新發病灶。
● 免疫治療藥物（CTLA-4單抗，PD-1/PD-L1單抗）聯合局部消融治療，已嘗試用於肝癌的治療。
● 可以誘導腫瘤組織內CD8⁺ T細胞聚集，可能產生積極的臨床效果。
● 藥物治療是面向全身的治療，又稱為系統治療或全身治療。
● 肝癌的藥物治療主要包括化學藥物治療（化療）、靶向藥物及免疫治療等，這些治療方法可單用，也可多種聯合使用。
● 對於晚期肝癌患者，有效的系統治療可以減輕腫瘤負荷，改善腫瘤相關癥狀，提高生活質量，延長生存時間。
靶向治療
靶向治療是以腫瘤組織或細胞所具有的特異性（或相對特異性）分子為靶點，利用分子靶向藥物特異性阻斷該靶點的生物學功能，選擇性從分子水平來逆轉腫瘤細胞的惡性生物學行為，達到抑制腫瘤細胞生長甚至清除腫瘤目的的治療方法。
（1）索拉非尼
● 適用人群：可用於肝功能Child-Pugh A級或B級的晚期肝癌。相對於肝功能Child-Pugh B級，Child-Pugh A級的患者生存獲益更明顯。
● 不良反應：腹瀉、體重下降、手足綜合征、皮疹、心肌缺血以及高血壓等，一般發生在治療開始后的2～6周內。
（2）侖伐替尼
● 適用人群：不可切除的CNLC Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb期，肝功能Child-Pugh A級的肝癌患者，其一線治療效果不劣於索拉非尼，用於HBV相關肝癌具有較好的生存獲益。
（3）瑞戈非尼
● 瑞戈非尼（Regorafenib）被批准用於既往接受過索拉非尼治療的CNLC Ⅱb、Ⅲa和Ⅲb期肝癌患者。
● 不良反應：高血壓、手足皮膚反應、乏力及腹瀉等。
全身化療
化學治療，簡稱化療，是利用化學合成藥物殺傷腫瘤細胞、抑制腫瘤細胞生長的一種治療方法。目前在肝癌中常用的化療藥物及方案如下。
● FOLFOX4方案：即奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶。在我國被批准用於治療不適合手術切除，或局部治療的局部晚期和轉移性肝癌。
● 砷劑：對中晚期肝癌具有一定的治療作用。
● 肝內膽管癌：他濱類（卡培他濱加上吉西他濱）加鉑類（奧沙利鉑/順鉑）等。
免疫治療
腫瘤免疫治療是利用人體的免疫機制，通過主動或被動的方法來增強患者的免疫功能，以達到殺傷腫瘤細胞的目的，為腫瘤生物治療的方法之一。
● 目前肝癌的免疫治療藥物主要免疫檢查點抑製劑，其主要作用是阻斷表達免疫檢查點的腫瘤細胞與免疫細胞之間的作用，從而阻斷腫瘤細胞對免疫細胞的抑制作用。
● 常用的免疫檢查點抑製劑是納武利尤單克隆抗體和帕博利珠單克隆抗體，可用於既往索拉非尼治療後進展或無法耐受索拉非尼的肝癌患者。
● 腫瘤放射治療（簡稱放療）是局部治療手段，可用於消滅和根治局部原發腫瘤或轉移病灶，可以單獨治療腫瘤。
● 放療大致可以分為外放療和內放療。
外放療
外放療是利用放療設備產生的射線（光子或粒子），從體外對腫瘤照射。
● 小肝癌：不願接受有創治療的小肝癌患者，可考慮立體定向放療（SBRT）。據報道，該方法可達到與手術切除或局部消融治療類似的效果。
● 中晚期肝癌：放療大多屬於姑息性放療，其目的是緩解或者減輕癥狀，改善生活質量，以及延長帶瘤生存期。
● 大肝癌：對局限於肝內的大肝癌患者，有一部分可以通過局部放療轉化為可手術切除，從而可能達到根治目的。
內放療
內放療是利用放射性核素，經人體管道或通過針道植入腫瘤內。
● 放射性粒子植入是局部治療肝癌的一種方法，包括⁹⁰Y微球療法、¹³¹I單克隆抗體、放射性碘化油、¹²⁵I粒子植入等。
● 放射性粒子能夠持續產生γ射線或β射線，在腫瘤組織內或在受腫瘤侵犯的管腔（門靜脈、下腔靜脈或膽道）內植入放射性粒子，可以通過持續低劑量輻射，殺傷腫瘤細胞。
● 如氯化鍶（⁸⁹Sr）發射出β射線，可用於靶向治療肝癌骨轉移病灶。
● 免疫調節劑：如干擾素α、胸腺肽α₁等。
● 細胞免疫治療：如嵌合抗原受體T細胞療法（CAR-T）、細胞因子誘導的殺傷細胞療法（CIK）等。
● ¹³¹I-美妥昔單抗注射液：聯合TACE進行的治療，可實現免疫治療、放射治療及介入治療的三結合的新模式，有更好的治療效果。
對於晚期肝癌患者，一般醫生會給予最佳支持治療，常用的方法如下。
● 積極鎮痛，糾正貧血，糾正低白蛋白血症。
● 加強營養支持，控制合併糖尿病患者的血糖水平。
● 處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等併發症。
● 適度的康復運動可以增強患者的免疫功能。
常用藥物
● 上述藥物可以改善患者生活質量、減輕癌痛，可能延長生存期，同時，患者的依從性、安全性和耐受性均較好。
特別提醒
秘方、偏方、民間土方等方法治療沒有科學依據，適應證、有效性也不明確，有的還能明顯損壞肝功能，甚至導致肝衰竭，安全性難以保證，不建議使用。
● 總體上講，肝癌的預后很差，發病率與病死率之比達到1∶0.9。
● 在北美國家和地區總體5年生存率為15％～19％，我國為19％左右；肝癌嚴重地威脅我國人民的生命和健康。
● 癌症患者的總生存時間，可以用5年生存率來大致預估，其是指腫瘤經過各種綜合治療后，生存5年以上的患者比例。
● 5年後再次複發概率降低，但仍需密切複查。
肝癌整體生存率
早期肝癌能夠獲得根治性治療（肝臟移植、手術切除、局部消融）的機會，術后5年生存率為40％～70％。
肝細胞癌
● 未經治療：原發性肝細胞癌惡性程度高，腫瘤生長迅速，未經治療者一般僅生存3～6個月。
● 小肝癌：手術切除后5年生存率為60％～70％。
● 手術切除：在肝細胞癌治療手段中，手術切除后5年生存率為30％～50％。
● 姑息治療：各種姑息治療遠期效果有限，5年生存率一般為10％～20％。
肝內膽管癌
● 肝內膽管癌手術后3年生存率為16％～61％，5年生存率為24％～44％。
● 預后不良的因素包括肝內轉移、淋巴結轉移、血管侵犯和切緣陽性。
● 肝癌即使獲得根治性切除，5年內仍有60％～70％的患者出現轉移、複發，複發性肝癌再切除術后5年生存率可達40～50％。
● 通常將術后複發的模式分為早期複發和晚期複發。
● ● 早期複發：術后2年之內的複發屬於早期複發，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、腫瘤較大（直徑>5厘米）、殘餘微小病灶以及血清AFP>32 ng/ml等。
● ● 晚期複發：術后2年之後的複發為晚期複發，其高危因素有慢性病毒性肝炎活動、肝硬化進展以及多發性瘤灶等。
肝癌分期是肝癌患者最重要的預后因素，分期越高預后越差。除此之外，肝細胞癌的預后還與下列因素有關。
腫瘤本身因素
● 腫瘤大小：小腫瘤（直徑為2～5厘米），預后較好。
● 包膜：有包膜者預后較好。
● 腫瘤數：單個腫瘤者預后較好。
● 血管累及情況：分肉眼靜脈侵犯和脈管微癌栓，兩者預后均較差。
● 鏡下腫瘤類型：纖維板層型預后較好，其他各型的平均存活期為4個月。
● 鏡下腫瘤特徵：血管浸潤、高度核異型性和核分裂多者，預后較差。
其他因素
● 肝硬化：伴有肝硬化的患者，預后更差。
● AFP：患者體內含量越高，預后較差。
● 病毒血症及有c-myc擴增者：預后較差。
積極治療肝臟疾病
HBV和HCV感染是我國肝癌的常見危險因素，因此這些患者需要積極抗病毒治療。
● 對於丙肝患者，應行直接抗病毒藥物（DAA）或聚乙二醇干擾素α聯合利巴韋林抗病毒治療。
控制肝硬化進展
如果患者合併有肝硬化，需要注意控制肝硬化進展。
● 抗纖維化治療：肝硬化雖不能逆轉，但病變仍呈活動者，宜用抗纖維化治療，對緩解或延緩病情的發展有益。
合理規範用藥
肝癌患者在自然病程中或治療過程中可能會伴隨肝功能異常，應及時適當地使用具有抗炎、降酶、抗氧化、解毒、利膽和肝細胞膜修復保護作用的保肝藥物。
● 這些藥物可以保護肝功能、提高治療安全性，降低併發症和改善生活質量。
● 在日常生活中要避免使用對肝功能造成損傷的藥物，若需使用，請在專業藥師指導下使用。
● 建議謹慎使用保健品或偏方，以免誘發藥物性肝損害。
預防酒精肝、脂肪肝
● 戒酒：避免攝入任何形式的酒精類飲品，包括白酒、啤酒、紅酒等。
● 均衡飲食：一日三餐有規律，合理調配，營養均衡，攝入充足優質蛋白質。同時，還要做到不暴飲暴食，每一餐不可過飽。
● 適量運動：適量運動可以增強抵抗力，增強抵抗力對脂肪肝的預防有著十分重要的作用。應該選擇適合自己的運動項目，每天堅持一定量的鍛煉，如慢跑、打羽毛球、游泳、跳健美操等等。
● 保持良好心態：在日常生活中，需要保持樂觀、積極的心態，不輕易生氣和憂鬱，不輕易通宵熬夜。
由於肝癌術後轉移複發率較高，經系統治療完全緩解后的肝癌患者，須接受密切觀察和隨診。
心態與情緒調整
● 良好的情緒和心態是藥物所不能替代的。
● 確診後患者可能會產生恐懼感，會害怕疼痛、被遺棄和死亡等。家人要注意傾聽患者的心聲，幫助提高患者的心理承受能力，緩解焦慮癥狀。
● 鼓勵患者家屬給予支持，讓患者以良好心態積極面對手術及其他治療。
● 在治療間期和治療結束后，建議家屬鼓勵患者做力所能及的工作與家務，重新融入社會角色。
● 放療後患者可能出現性功能障礙，患者配偶要充分理解，並幫助患者重建自信心。
合理膳食
非特殊患者的飲食
● 一般手術后需要禁食2～3天，之後逐漸過渡到流食，以後再根據情況逐漸改為半流食和普通飲食。
● 少食多餐，每頓少吃一點，每天多吃幾頓飯，可以一天吃4頓或6頓飯，有利於食物的消化。
● 保證營養均衡，多吃富含優質蛋白、熱量、維生素和膳食纖維的食物，如魚肉、雞肉、雞蛋、豆類、堅果、水果、蔬菜等。
● 飲食以清淡為主，避免辛辣刺激食物。避免食用油炸或脂肪含量過高的食物。
● 戒煙戒酒。
合併糖尿病患者的飲食
肝癌合併糖尿病的患者，在飲食上更要特殊注意。
● 以清淡、細軟的食物為主，多補充蛋白質和維生素。
● 要選擇清淡、低糖、低鈉的食物。
● 要控制血糖，同時也要防止低血糖的發生。
合併上消化道出血患者的飲食
肝癌合併上消化道出血的患者，應該注意以下飲食管理：
● 要嚴格卧床休息，必要時禁食禁水。
● 出血停止后恢復期患者的飲食，應該由流食逐步過渡到半流食、軟食。
● 避免進食粗糙，過硬的食物，防止損傷曲張的血管造成出血。
肝性腦病患者的飲食
肝癌合併肝性腦病的患者，應該注意以下飲食管理：
● 控制脂肪及蛋白質的攝入，以免加重肝臟負擔。同時要減少體內氨的產生，減輕肝昏迷的癥狀。
● 尚能進食者，應該多選用精細糧食和含纖維少的水果，以保證熱量充足。
科學運動
運動的重要性
運動是肝癌患者治療和康復的重要環節。
● 根據自己的身體狀況，量力而行，適度的低中強度的運動，可以幫助改善因為癌症帶來的疲勞，減輕和化解因為癌症治療帶來的副作用。
● 運動還可以幫助控制體重、調節情緒和減輕心理壓力。
運動的方式與強度
運動建議以有氧運動為主，配合一定的力量練習。
● 有肝硬化病史的患者，如果肝功能處於代償期，則完全可以從事低強度（如慢走、做家務）和中等強度（快走、打太極拳、瑜伽和跳廣場舞等）的運動。
● 如果肝功能處於失代償期，則應該做低強度或以下的運動，配合卧床休息。
● 建議至少保持每周5天，每天至少30分鐘（可以用3個10分鐘來完成）。
● 力量訓練以低中強度為主，每周2～3次，隔天進行。
● 每次訓練保證練習到下肢（如下蹲、站樁等）、核心（平板支撐）、上肢（俯卧撐）的大肌肉群。每個肌群2～3組，每組重複8～12次。
注意事項
● 安全第一：循序漸進，量力而行，先慢慢增加訓練時間，然後增加強度。
● 目標合理：設定的目標一定不要好高騖遠，不切實際。
● 特殊處理：運動中如果出現頭暈、心悸、惡性、嘔吐、疼痛等癥狀，建議馬上減低運動量或停止，原地休息。如果癥狀沒有減輕，應該及時就醫。
● 貴在堅持：通過家人的鼓勵和監督，通過結伴鍛煉的互相鼓勵，以保證堅持運動。
● 不要攀比：每個患者的身體狀況都不一樣，如果參加團隊聯繫，務必注意選擇和自己體能水平相近的團隊，以免強度過大帶來的運動傷害。
褥瘡護理
● 褥瘡又稱壓瘡，是人體局部組織失去正常功能而發生的潰爛和壞死。
● 部分肝癌患者長期卧床及營養不良，很容易發生褥瘡，對患者的生存質量影響很大。
● 因此家屬應該定時幫助患者翻身，減少組織受壓時間，保護股骨隆突和身體支撐處，避免摩擦和剪切力導致皮膚損傷。
疼痛護理
晚期癌症患者，會由於疼痛而身心俱疲，生活質量嚴重下降，因此，需要嚴格按照疼痛情況，使用鎮痛藥物，以實現預期的鎮痛效果。
● 常見的鎮痛藥包括口服藥物、透皮貼、皮下注射劑及靜脈注射劑等，考慮到使用的便利性，一般優先使用口服藥物或透皮貼。
● 在使用鎮痛藥物時，一定要遵照醫囑，切不可隨意加量，以免造成不必要的危險。若出現嚴重的不適，建議及時就診。
● 除用藥之外，也可以給患者肢體按摩和撫觸，放鬆患者肌肉。
● ● 恰當的按摩能夠緩解疼痛感，同時也可緩解患者疲勞，預防肌肉萎縮。
● ● 特別提醒：不建議按摩肝臟或腫瘤部位。
肝癌手術切除后、肝移植術后、消融術后及系統治療完全緩解后的複發轉移，是需要關注的問題，因此所有患者都需要接受密切觀察和隨診。
血清AFP等腫瘤標誌物
● 2年之內每3～6個月檢測一次。
● 2年後，每6～12個月檢測一次。
乙肝和丙肝患者
需定期前往醫院，在肝臟專科醫生的指導下，進行長期的抗病毒治療。
影像學檢查
● 多期、斷層掃描腹部和盆腔CT或MRI評估肝臟病灶，胸部CT視病情而定。
● 2年之內，每3～6個月一次，以後每6～12個月一次。
除了定期進行篩查外，還需要注意以下方面的預防。
接種疫苗
及時接種乙肝疫苗，並定期進行相關抗體檢測。
抗病毒治療
● 對於乙型或丙型病毒性肝炎患者，治療的目標是最大限度地抑制或清除肝炎病毒。
● 減少相關肝損傷，從而阻止其進展為肝硬化甚至肝癌。
● 戒煙限酒：建議高危人群戒煙，並戒酒或減少飲酒。
健康飲食
● 注意減少食物儲存時間，加強食品的乾燥。
● 避免廚房竹木餐具的霉變，減少黃麴黴毒素的產生及接觸。
● 養成良好的生活習慣，盡量減少吸煙飲酒。
● 維持健康體重。
● 提倡以蔬菜為基礎的膳食模式，清淡飲食，減少油膩食物攝入。
● 避免接觸致癌化學物質。
早期篩查
儘早進行篩查，有助於早期發現、早期診斷及早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。
● 肝癌高危人群更應該注意早期篩查，一般建議每6個月進行一次血清AFP、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）化驗檢查，及肝臟B超檢查。
● ctDNA（循環腫瘤DNA）
● ● ctDNA是腫瘤釋放到外周血的DNA片段，能夠反映腫瘤的基因組信息，可用於早期診斷、監測疾病進展、評估治療效果以及判斷患者預后等。
● ● ctDNA用於肝癌早期篩查的靈敏度和特異度均高於血清AFP，有條件的患者，可嘗試此項目。
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基本信息
- 中文名
- 肝癌
- 外文名
- liver cancer
- 別名
- 肝臟惡性腫瘤
- 季節分佈
- 四季
- 是否傳染病
- 否
- 癥狀表現
- 初期癥狀並不明顯，晚期主要表現為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀。
- 併發症
- 肝性腦病;上消化道出血;肝腎綜合症;感染;發熱
- 就診科室
- 腫瘤科、外科
- 顯狀部位
- 肝臟
- 原因
- 發病原因複雜，有家族史，受環境、飲食、病毒感染等影響
- 多發人群
- 乙型肝炎和丙型肝炎患者、病毒性肝炎合併肝硬化者、肝癌家族史者