丙型病毒性肝炎

● 丙型病毒性肝炎是由於感染丙型肝炎病毒 (HCV）導致的，以肝臟受損為主要表現的傳染病。

● 丙型病毒性肝炎容易慢性化，即肝炎癥狀、體征、肝臟功能異常持續超過半年以上。

● 慢性丙型病毒性肝炎可能會發展為肝硬化、肝癌。

丙型病毒性肝炎在全球範圍內流行。中國1～59歲一般人群抗HCV陽性率為0.43%，估計約有1000萬例HCV感染者。

根據疾病持續時間，可以分為急性丙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎。

丙型病毒性肝炎的病因是HCV感染，作為一種傳染病，有傳染源、傳播途徑、易感人群。

傳染源

● 丙型病毒性肝炎的傳染源主要是患有丙型病毒性肝炎的人和無癥狀HCV感染者。

● 患慢性丙型病毒性肝炎的人和無癥狀感染者由於癥狀輕微或無癥狀，容易被忽視，需要注意防護。

傳播途徑

● 經血液傳播：輸注血液和血製品有造成傳播的風險，但此途徑在國內已經逐步得到了控制。現在主要的傳播途徑是經破損的皮膚或黏膜傳播，包括靜脈注射毒品，使用非一次性針頭和注射器，使用未經嚴格消毒的醫療器械，共用剃鬚刀、牙刷，文身和打耳洞等。

● 性傳播：HCV感染者的精液或陰道分泌物中可以檢測到HCV RNA，有發生性接觸傳播的風險。

● 母嬰傳播：HCV陽性母親有把HCV傳播給新生兒的風險。

● 其他途徑：有一些散發病例沒有明確的傳播途徑。日常生活的密切接觸可能是散發性丙型肝炎的原因之一。

● 以下途徑一般不會傳播HCV：

● ● 禮節性接吻；

● ● 擁抱；

● ● 打噴嚏；

● ● 咳嗽；

● ● 食物；

● ● 共用餐具和水杯；

● ● 沒有皮膚破損和血液暴露的接觸。

易感人群

● 任何人群都可能會感染HCV。

● 以下人群屬於高危人群，感染的風險升高。

● ● 反覆、大量輸注血液和血製品者；

● ● 接受可能HCV感染者器官的器官移植者；

● ● 吸毒人員；

● ● 患血友病的人；

● ● 血液透析的人；

● ● 人類免疫缺陷病毒感染者；

● ● 外科醫生、檢驗人員等醫務工作者；

● ● 多性伴者等。

HCV感染的機制還沒有完全明確，主要包括免疫和病毒直接損傷兩種，而且還可能會受到病毒、宿主等多種因素影響。

● HCV感染肝細胞后，免疫系統會產生免疫反應，清除被感染的肝細胞。這個過程會涉及細胞和一些細胞因子，可能會對正常的肝細胞造成損害。

● 另外，HCV在肝細胞內的產物也可能會直接傷害肝細胞。

丙型病毒性肝炎的潛伏期為2～26周，平均50天。輸血后的潛伏期為7～33天，平均19天。

● 急性丙型病毒性肝炎發病比較緩慢，可以有食慾缺乏、噁心、嘔吐等癥狀，程度比較輕，少數會出現發熱，以及皮膚和眼白（鞏膜）發黃、尿色加深等黃疸癥狀。

● 慢性丙型病毒性肝炎癥狀不明顯，也可能會出現沒有特徵性的癥狀，比如疲勞、黃疸等。一般癥狀發展緩慢，可能會在獻血或體檢時發現。

● HCV感染還可引起肝臟之外的癥狀，如關節痛、紫癜、血尿等。經過檢查可發現冷球蛋白血症、腎小球腎炎、乾燥綜合征等疾病。

● 兒童丙型病毒性肝炎：一般發展緩慢，可持續數月至數年而沒有肝炎表現。

● 如果丙型病毒性肝炎發展為肝衰竭，可能會出現出血傾向、黃疸、腹腔積液、腹脹、腹痛、嗜睡、昏迷等表現。

丙型病毒性肝炎可能會出現以下併發症。

● 肝硬化：腹部不適、乏力、食慾不好、消化不良、營養不良、黃疸等。

● 肝衰竭：虛弱、乏力、體重下降；食慾極度減退、厭油、上腹部悶脹不適；鞏膜（眼白）、皮膚黃染並進行性加深；皮膚紫癜或瘀斑、自發性齒齦出血、鼻出血；發熱等。

● 脾功能亢進：面色蒼白、易疲倦；易患感染性疾病、易發熱；皮下瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血等。

● 消化道出血：食管胃底靜脈曲張出血；消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎；門靜脈高壓性胃病。

● 繼發感染：自發性細菌性腹膜炎；膽道感染；肺部、腸道及尿路感染。

● 肝性腦病：常出現腦功能異常，如格改變、智力下降、行為失常。還可出現運動和反射異常，如肌肉陣攣、反射亢進。

● 門靜脈高壓：腹痛、黑便；腹壁靜脈可表現出青色的海蛇樣形狀；發熱、左上腹部可有觸痛；腹壁、下肢或全身性凹陷性水腫；食欲不振、尿少等。

● 肝腎綜合征：可出現黃疸、少尿、無尿、氮質血症、稀釋性低鈉血症；食欲不振、腹脹、噁心等表現。

● 急性腎損傷：少尿，隨著腎功能的減退可影響到其它系統，包括食慾減退、噁心嘔吐、腹脹腹瀉、呼吸困難、意識障礙、躁動等。

如果出現乏力、食慾缺乏、厭油、噁心、嘔吐、黃疸、發熱等癥狀，應及時就診。

感染科。

如果沒有特殊情況，就醫前需要通過醫院的官網、官方App、114等正規渠道掛號，準備好社保卡（醫保卡）等就診資料，攜帶之前的就醫資料，異地就醫者還要辦理備案手續。

● 有什麼不舒服？

● 癥狀什麼時候出現的？

● 癥狀持續多久了？有沒有減輕或者加重？

● 有沒有輸過血或接觸過血液？

● 有沒有接受過內鏡等醫療操作，或者進行過文身、與別人共用牙刷等？

● 有沒有接觸過患丙型病毒性肝炎的人？家裡有沒有人得丙型病毒性肝炎？

● 是否做過檢查和治療？有沒有藥物過敏？

● 得了什麼病？

● 檢查什麼時候可以出結果？

● 需要治療多久？

● 需要複查嗎？

病史

● 可能會有輸血、文身、與他人共用剃鬚刀等個人衛生用品的經歷。

● 可能曾與HCV感染者密切接觸。

臨床表現

可能沒有明顯癥狀，或者出現食慾缺乏、噁心、嘔吐、乏力、發熱、黃疸等表現。

實驗室檢查

● 確診主要依靠HCV抗體檢測、病毒核酸檢測。

● 了解肝臟損傷的程度和原因，還需要進行血生化等檢查。

● 如果HCV檢測陽性，需要進一步基因分型，以指導治療。

血生化檢查

● 血生化檢查需要空腹抽靜脈血，因此一般在檢查前一天晚飯後需要禁食，檢查前不要飲水、做劇烈運動等。

● 檢查指標包括丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清白蛋白、凝血酶原活動度等。

HCV抗體檢測

● 抽血檢查HCV抗體，如果為陽性結果，說明有過HCV感染，但不能確定目前是否有感染，需要進一步檢測HCV RNA。

● 檢查結果如果為陰性，可以排除丙型病毒性肝炎，因此常用來進行快速初步篩查。

HCV RNA檢測

● HCV RNA檢測可以確認是否現在存在感染，是明確診斷的重要檢查。

● 感染后1～3周就可以有陽性結果。

HCV基因檢測

● 包括基因分型和耐葯相關基因檢測。

● 目前抗病毒治療的藥物對所有基因型都有效，如果使用基因型特異性抗病毒藥物治療，需要先檢測病毒基因型。

影像學檢查

腹部超聲

● 肝臟檢查最常用的檢查方法就是腹部超聲。

● 優點是操作簡單，檢查方便，沒有創傷，結果直觀；缺點是容易受到設備、身體位置、操作者技術和經驗等限制。

● 腹部超聲可以判斷肝、脾的大小和形態，肝臟內重要血管情況，以及有沒有佔位性病變。

CT

● CT是一項放射性檢查，可以觀察肝臟形態，了解有無肝硬化、佔位性病變等。

● 如果發現佔位性病變，還能大致判斷其良、惡性。

磁共振成像（MRI）

● 磁共振成像沒有放射性，而且能夠更加清晰地顯示肝臟組織結構變化。

● 藉助顯影劑、動態、增強掃描等，可有效區分佔位病變的良、惡性。

其他

肝臟組織病理學檢查

● 肝臟組織病理學檢查是一種有創檢查，取肝臟組織進行處理后，在顯微鏡下觀察。

● 可以了解肝臟炎症等變化情況，並且可以幫助與其他肝臟疾病進行區別。

瞬時彈性成像

● 瞬時彈性成像以超聲檢查為基礎，是一種無創檢查，方便、快捷，能多次重複檢查。

● 檢查結果可以比較準確地區分輕度肝纖維化、進展性肝纖維化或早期肝硬化。

● 如果結合血液檢查的有關指標，可以提高肝纖維化診斷的準確率。

丙型病毒性肝炎需要與其他原因導致的肝炎，如其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病等進行區別。出現黃疸者，還需要與其他原因導致的黃疸進行區別。

其他原因導致的肝炎

相同點：都可能會出現食慾缺乏、噁心、嘔吐、黃疸等癥狀，實驗室檢查可發現肝功能異常。

不同點：HCV血清學檢查、核酸檢查結果可以作為診斷與鑒別的依據。

其他原因導致的黃疸

相同點：都可能會出現黃疸，實驗室檢查可發現膽紅素水平異常。

不同點：具體區別如下。

● 丙型病毒性肝炎可能有明確或輸血、接觸血製品等經歷，而其他黃疸可能由於藥物、感染、膽囊炎、膽石症、胰頭癌、肝癌等導致。

● 丙型病毒性肝炎出現黃疸較少，可出現食慾缺乏、乏力、噁心等癥狀，其他黃疸則可能出現原發病的癥狀。丙型肝炎病毒血清學檢查能明確有無HCV感染。

丙型病毒性肝炎以藥物治療為主，同時結合一般治療。由於容易發生慢性化，接受抗病毒治療可有效控制病情。病情嚴重者，還可根據情況使用人工肝支持系統治療、肝移植治療等。

卧床休息

● 發熱、乏力、黃疸等癥狀嚴重時，建議卧床休息，減少活動。

● 病情逐漸好轉，可以根據自己的體力情況逐漸恢復活動。

補充營養

● 補充高熱量、高蛋白質、富含維生素的食物，比如雜糧、豆類、瘦肉、蔬菜、水果等，禁止飲酒。

● 由於肝臟功能受損，飲食需要避免油膩，不要進食脂肪含量高的食物，如肥肉、油炸食物等。

隔離、監測

關注黃疸、乏力等癥狀的變化情況，並定期監測肝功能、凝血功能等。

抗病毒治療

● 治療目標：清除HCV ，獲得治癒，清除或減輕HCV相關肝損害，阻止疾病進展，提高生活質量。

● 治療適應證：所有HCV RNA陽性者，均應接受抗病毒治療，無禁忌證。

● 用藥期間應注意監測肝、腎功能；部分藥物使用前需檢測HCV基因型，針對性給葯。

● 所有藥物均應遵醫囑使用，不可自行調整劑量或停葯。

聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林

是治療HCV的方案之一，部分患者治療效果較好，但不良反應較多，療程較長。

直接作用抗病毒藥物（DAAs）

● 適用初治的或聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療后複發或療效不佳的丙型肝炎患者。

● 包索磷布韋、達拉他韋、來迪派韋、阿舒瑞韋等。也有複合製劑，如括索磷布韋維帕他韋、格卡瑞韋哌侖他韋、來迪派韋索磷布韋、艾爾巴韋格拉瑞韋等。

● 不同藥物有不同的聯合方案，適用人群受基因型影響，應個體化用藥。

特殊人群用藥

代償性肝硬化

● 在嚴密觀察下給予抗病毒治療，以免發生肝衰竭或肝細胞性肝癌。

● 可用干擾素聯合利巴韋林方案，也可選用無干擾素的直接作用抗病毒藥物聯合治療。

● 禁用干擾素，根據基因型選擇來迪派韋索磷布韋或索磷布韋維帕他韋，用藥目的為改善肝功能和提高生存期。

● 有條件者，進行肝移植。

透析

● 用藥前需進行評估，應充分權衡利弊和風險后決定。

● 首選無干擾素和利巴韋林的直接作用抗病毒藥物治療方案，如來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋等。

合併乙型肝炎病毒（HBV）感染的慢性丙型肝炎

● 合併HBV感染時，在抗HCV治療的同時注意監測HBV DNA。

● 若HBV DNA明顯活動時可予以核苷（酸）類似物抗HBV治療。

合併HIV感染的慢性丙型肝炎

合併HIV感染時，應注意抗HCV藥物與抗逆轉錄病毒藥物的相互作用。

新生兒或兒童HCV感染

● HCV感染者分娩的嬰兒應在出生1～2個月時檢測HCV RNA，以進行早期診斷。18月齡以後接受抗-HCV檢測，可排除母體抗體的影響。

● 目前批准2歲以上兒童可接受抗病毒治療，指征比成人更嚴格，有明顯肝纖維化時才能開始治療。

● 採用干擾素聯合利巴韋林的方案，根據體表面積調整用藥劑量。

● 12歲以上或體重超過35kg者，可選用口服抗HCV藥物。

● 注意用藥可能會影響兒童的生長發育，不良反應頻發或加重。

● 發生肝衰竭時，人工肝支持系統治療是重要的治療手段。

● 人工肝支持系統是藉助器械等在體外模擬肝臟部分功能，暫時替代肝臟，發揮解毒等作用。

● 人工肝支持系統的複雜程度不同，能夠發揮的肝臟功能也不同，有的系統可以替代較多的肝臟系統。

● 可以減輕肝臟負擔，讓肝細胞得到“休息”。

● 丙型病毒性肝炎一般不需要手術，如果慢性丙型病毒性肝炎逐漸發展到肝衰竭時，可能需要肝臟移植手術治療。

● 肝移植后仍然有再次感染的風險，需要進行監測和治療。

急性丙型病毒性肝炎容易轉為慢性或病毒攜帶，慢性化率為55%～85%。隨著直接抗病毒藥物使用，丙型病毒性肝炎已經可以實現完全治癒。

● HCV有傳染性，可傳播給他人。

● HCV感染髮展比較緩慢，感染后20年，一般人群肝硬化的發生率為5%～15%兒童和年輕女性發生率為2%～4%。

● 感染后30年，肝細胞癌發生率為1%～3%，主要發生在進展期肝纖維化或肝硬化者，一旦發展為肝硬化，肝細胞癌的年發生率上升至2%～4%。

● 如果感染HCV時有年齡超過40歲、患糖尿病、嗜酒、合併乙型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒等感染，可加快病情發展。

● 肝硬化和肝細胞癌是威脅慢性化者生命的主要原因。發生肝硬化者，10年生存率為80%；如果出現失代償（肝儲備功能不能滿足需要），10年生存率為25%。肝細胞癌診斷後的第1年，死亡風險為33%。

● HCV抗體屬於非保護性抗體，HCV感染恢復后，雖抗體陽性仍可能會再次感染。

生活習慣

● 按照醫生的要求用藥，由於肝臟功能受損，藥物代謝多需要經過肝臟，因此切勿擅自更換藥品或改變用藥劑量。

● 不與他人共用剃鬚刀、指甲鉗等私人物品。

● 不涉及血液的一般接觸不會造成傳染，家人、朋友不必過度恐慌，也不要歧視患者。

● 被血液等污染的衣物，應當單獨清洗。

● 出現皮膚瘙癢時，不要用力搔抓皮膚，防止出血和感染。

● 可以用清水清洗皮膚，不要用力揉搓皮膚，或使用刺激性強的清洗劑。

● 乏力、發熱時最好卧床休息，等身體逐漸恢復后再下床活動。

● 保持規律作息，避免熬夜和疲憊。可以選擇散步、太極拳等低強度運動，時間不要過長，不感到疲勞即可。

● 在傳染性消失前，避免性行為，或堅持使用安全套。特別是慢性化者，需要採取保護措施，防止傳染。

飲食

● 三餐規律、少食多餐，嚴禁暴飲暴食，八分飽即可，維持適宜體重。

● 由於肝臟功能受損，飲食需要避免油膩，不吃高鹽高脂食物，如肥肉、油炸、燒烤腌制食物等。

● 優先選擇低脂食物，如可多攝入低脂牛奶或酸奶（一天1~2杯）、豆類、雞蛋清（全蛋每周不超過3個）、去皮雞肉或魚蝦類（一天一個撲克盒大小）。

● 以植物油代替動物油，如花生油、橄欖油、玉米油和豆油等。

● 主食不要局限於精白米面，交替變化吃各類粗糧、雜豆、薯類。

● 少吃高糖食物，如白砂糖、糖果、甜飲料、糕點、濃縮果汁、果醬、蜂蜜等。

● 多吃蔬菜，尤其是綠葉蔬菜；每天吃約1個拳頭大小的水果。

● 戒酒，防止酒精進一步損傷肝臟。

● 遵醫囑補充維生素。

● 嚴禁攝入霉變食物、不合格飲水等。

● 酒精可能會損傷肝臟，因此必須戒酒。

其他

● 慢性丙型病毒性肝炎治療周期長，需要保持樂觀心態並堅持治療，切勿放棄。

● 丙型病毒性肝炎需要定期複診。

● ● 治療的患者，應在治療中和治療後進行檢查，了解治療效果和可能的不良反應。

● ● 檢查項目包括血常規、HCV載量、生化、肝脾超聲、肝臟硬度，肝臟纖維化情況和甲胎蛋白等。

● ● 如果有肝硬化，建議每6個月複查1次腹部超聲和血清甲胎蛋白；每年複查1次胃鏡，了解有沒有發生食管胃底靜脈曲張。

● ● 對於進展期肝纖維化和肝硬化者，建議每6個月複查1次腹部超聲和血清甲胎蛋白。定期複查1次胃鏡，了解食管胃底靜脈曲張情況。

目前還沒有理想的疫苗用於預防HCV感染，所以預防的重點在於管理傳染源、切斷傳播途徑等。

● 重點人群篩查和管理

● ● 在知情同意的前提下，可以把HCV感染納入體檢範疇。

● ● 備孕的女性可進行抗HCV篩查，如果為陽性，可以檢測HCV RNA，如果結果為陽性，應在治癒后再考慮懷孕。

● ● 如果懷孕期間發現丙型病毒性肝炎，可以根據醫生的建議繼續妊娠，直至分娩並停止哺乳后（哺乳不會傳播）再進行抗病毒治療。

● ● 拒絕吸毒，吸毒人員應戒毒。

● 血液及血製品管理：推行無償獻血，並根據抗HCV檢查、HCV RNA檢測等嚴格篩選獻血人員。

● 防止破損皮膚黏膜傳播和醫源性感染。

● ● 不與他人共用剃鬚刀、牙刷、指甲鉗等個人用品。

● ● 如果要接受打耳釘、文身、注射等可能會損傷皮膚、黏膜的操作，應當去正規場所，規範的消毒可以降低感染風險。

● ● 如果身上有傷口，需要包紮好，防止沾染別人的血液或其他體液。

● ● 清理衛生情況不明的個人用品時，戴好手套。

● ● 醫務工作者、酒店及醫院的清潔人員，在工作時要注意遵守操作規範，戴好手套，並保護好皮膚及傷口。

● 防止性接觸傳播

● ● 如果有多個性伴侶等情況，需要定期檢測。

● ● 如果不清楚性伴侶的健康情況，應當堅持使用安全套。

● 避免母嬰傳播：如果孕婦HCV RNA為陽性，應當如實告知醫生，儘可能減少羊膜腔穿刺等有創操作。

● 確診丙型病毒性肝炎后，需要注意以下幾方面，防止傳染給他人。

● ● 不可捐獻血液、器官、精子、卵子等。

● ● 堅持避免性行為或使用安全套。

● ● 不從事法律禁止從事或無健康證不能從事的工作。

● ● 保護自己的皮膚等，防止血液等沾染其他物品或人。

● ● 不與他人共用牙刷、毛巾、指甲刀、剃鬚刀等個人衛生用品。

● ● 分娩前應當如實告訴醫生，以便保護新生兒和醫務人員，新生兒出生后規範接種疫苗。

● ● 坦誠地告知朋友、家人等經常接觸的人，提醒他們自我保護。

● ● 發生感染者，都應當按照醫生的要求進行檢查、治療及複查，防止病情發展，並降低傳染給其他人的概率。

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