陣發性心房顫動

絕大多數發生在有器質性心臟病的患者，其中以風濕性二尖瓣病變、冠心病和高心病最為常見。亦可見於原發性心肌病、甲狀腺功能亢進、慢性縮窄性心包炎和其他病因的心臟病。低溫麻醉、胸腔和心臟手術后、急性感染及腦血管意外也可引起，少數可發生在洋地黃中毒及轉移性腫瘤侵及心臟時。部分長時間陣發或持久性房顫患者，並無器質性心臟病的證據。又稱為特發性房顫。

與房速相似，主要有兩種學說。

1、異常自律性。心房內一個異位起搏點以高頻率反覆發出衝動，發出的衝動如有規律，即形成房撲；如發出的衝動不規則，或心房內多個異位起搏點同時活動，互相競爭，則形成房顫。

2、環行運動或多處微型折返學說。由於生理或病理原因使心房肌不應期長短差別顯著時，衝動在房內傳導可呈規則或不規則的微型環形折返，分別引起房撲和房顫。

目前多數學者認為，上述兩種可能都不能單獨圓滿解釋房顫的發生機理。最可能的原因是，心房內一個或幾個異位起搏點產生的衝動，在心房內傳播過程中發生多處微型折返所致。也有認為在心房的任何部位有多源的大折返環分裂成子環，不規則傳向心室所致。

癥狀可有心悸、胸悶與驚慌。心室率接近正常且無器質性心臟病的患者，可無明顯癥狀。但發生在有器質性心臟病的患者，尤其是心室率快而心功能較差時，可使心搏量明顯降低、冠狀循環及腦部血供減少，導致急性心力衰竭、休克、昏厥或心絞痛發作。風心病二尖瓣狹窄患者，大多在併發房撲或房顫后，勞動耐量明顯降低，併發生心力衰竭，嚴重者可引起急性肺水腫。房撲或房顫發生后還易引起房內血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環動脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導致死亡或病殘。

體征：房顫主要是心律完全不規則，心音強弱不等；心室率多快速，120～180次/min。當心室率低於90次/min或高於150次/min時，節律不規則可不明顯。排血量少的心搏不能引起橈動脈搏動，因而產生脈搏短絀（脈搏次數少於心搏次數），心率愈快則脈短絀愈明顯。

心電圖特點：P波消失，代之以連續、規則的房撲波或連續、不規則的房顫波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2導聯上比較清楚。房顫P波消失，代之以大小、形態不一且不整齊的顫動波（f波）。心房衝動接連多次在房室交接處組織內隱匿性傳導（心房衝動受阻於房室交接處組織，下一次衝動到達時交接處組織仍處於不應期，發生一次傳導障礙），使心室律絕對不規則，心室率在120～180次/min之間。QRS波群大多與竇性心律時的相同；伴頻

率依賴性心室內傳導改變時，QRS波群畸形。

房顫波可粗可細，有時在V1導聯上可見到粗而較規則的顫動波，又稱為心房撲動顫動或不純撲動。顫動波也可細到在大多數導聯上看不清的程度，必須根據R-R間距完全不規則及部分導聯中的房顫波作出診斷。

房顫伴完全性房室傳導阻滯時，心室率慢而規則；伴加速的自主節律呈房室分離時，心室率快而規則。二者均為洋地黃毒性反應時較常見的心律失常。

房顫發生在預激綜合征患者時，QRS波群可畸形、增寬，且心室率常增快達200次/min以上。原有束支傳導阻滯的患者，QRS波群與竇性心律時的一樣增寬。

1、陣發性房顫應與其他不規則的心律失常鑒別：如頻發早搏、室上性心動過速或房撲伴有不規則房室傳導阻滯等。心電圖檢查可以作出診斷。陣發性房顫伴完全性束支傳導阻滯或預激綜合征時，心電圖表現酷似心室性心動過速。仔細辨認房顫波動、以及R-R間距的明顯不規則性，有利於確診房顫。

2、陣發性房顫伴頻率依賴性心室內傳導改變與室性異位搏動的鑒別：個別QRS波群畸形有時難以作出鑒別。下列各點有利於室性異位搏動的診斷：畸形的QRS波群與前一次心搏有固定配對間距，其後且有較長間歇；V1單相或雙相型QRS（非rSR′型）波群，V5S或rS型QRS波群。以下各點有利於頻率依賴性心室內傳導改變的診斷：心室率偏快，畸形的QRS波群與前一次心搏無固定間距，大多為一個較長的R-R間距后第一個提早的QRS波群，其後無長間歇；V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波；同一導聯上可見不同程度的QRS波群增寬。

除病因和誘因治療外，應考慮心律失常發作時心室率的控制和心律失常的轉復、以及預防複發的措施。

發作時心室率不快且無癥狀的房顫患者，可以不予以治療。發作心率率快的，宜按心率增快和影響循環功能的程度，選用β受體阻滯劑、維拉帕米或洋地黃製劑。有器質性心臟病基礎，尤其是合併心功能不全時，首選洋地黃製劑靜脈給葯，使心室率控制在100次/min以下后改為口服維持，調整用量，使休息時心室率在60～70次/min，輕度活動時不超過90次/min。房撲大多先轉為房顫，於繼續用或停用洋地黃過程中，可能恢復竇性心律。少數房顫患者經上述治療后，心律也可轉復為竇性。合併預激綜合征的房顫，尤其是QRS綜合波增寬畸形的不宜用上述藥物治療。病竇綜合征合併房顫短陣發作時，宜在電起搏的基礎上進行上述藥物治療。

（1）復律的指征：及時轉復為竇性心律，可恢復心房輔助心室充盈的作用，從而增加心搏量，改善心臟功能；其次尚可防止心房內血栓形成和栓塞現象發生。下列情況可考慮復律：①基本病因去除後房顫持續存在，如甲狀腺功能亢進、二尖瓣病變手術后；②由於房顫的出現使心力衰竭加重而用洋地黃類製劑療效欠佳者；③有動脈栓塞史者；④房顫持續一年以內，心臟擴大並不顯著且無嚴重心臟病損者；⑤房顫伴肥厚型心肌病者。

下列情況不宜復律：①房顫持續一年以上，且病因未去除者；②房顫伴嚴重二尖瓣關閉不全，且左房巨大者；③房顫心室率緩慢者（非藥物影響）；④合併病竇綜合征的陣發性房顫；⑤復律后難以維持竇性心律者。

（2）復律的方法

同步直流電復律：房撲電復律所需的電功率低，電轉復成功率亦高，且危險性較奎尼丁轉復的小，有條件者宜首先選用。

藥物復律：常用奎尼丁或胺碘酮。服用奎尼丁復律時先試用0.1g，觀察2小時，如無過敏反應，可每2小時0.2g，共5次，日間服用；每次給葯前聽診心臟並測血壓及記錄有無毒性反應，發現心律已轉復或出現毒性反應（如血壓下降、QRS波群時限增長25%以上、出現室性早搏或Q-T間期顯著延長）時，立即停葯或改為維持量。心律未轉復亦無毒性反應者，可將單劑量增至0.3g，再服1天。更大的劑量易於產生休克和嚴重室性心律失常，宜慎用。奎尼丁維持量，開始每6小時0.2g，以後可改至0.2g，3次/d。奎尼丁與普萘洛爾或美托洛爾合用可加強療效，防止複發。用胺碘酮復律時，先每6～8h0.2g，口服7～10天未能轉復時停葯。轉復為竇性心律后改為維持量（0.2g，1～2次/d）長期服用。服藥期間嚴密觀察心率、心律、血壓、QRS時限和QT間期，出現明顯心動過緩和（或）QT間期明顯延長者，立即停葯。長期服用維持量期間尚需嚴密觀察甲狀腺功能、肺部纖維性肺炎等嚴重副作用。用普羅帕酮復律時，一般每6h口服一次150～200mg，復律成功后逐漸減量長期服用。如服藥一周未能轉復則停葯葯對本葯急性房顫復律尚有效，對慢性房顫復律效果差。

房撲與房顫反覆發作，用藥物或電轉復后，需長期口服奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等藥物維持。病因未去除者複發率較高。