難治、複發性急性白血病

急性白血病發生難治、複發的主要原因是白血病細胞產生多葯耐葯，就是白血病細胞對一種藥物產生耐葯時，常對其他多種藥物也發生耐葯。產生多葯耐葯的主要原因是白血病細胞的細胞膜上生成一種特殊的糖蛋白，是一種藥物泵，該泵可將進入細胞內的抗白血病藥物不斷地泵出細胞，造成白血病細胞內藥物濃度大大下降，不足以殺滅白血病細胞。耐葯又分為原發及繼發兩種類型。原發耐葯的特徵為化療藥物不能有效殺滅足夠數量的白血病細胞，故不能達到完全或部分緩解。繼發耐葯則在無原發耐葯的情況下，未被殺滅的白血病細胞快速增殖而複發，且再次治療難以將其有效殺滅，無法獲得第二次緩解。急性白血病的難治往往和原發耐葯有關，而複發則往往和繼發耐葯有關。此外，部分難治病例也可能不是由於耐葯導致的治療失敗，即誘導緩解治療后骨髓中白血病細胞已大量減少，呈空虛狀態，並由一些非造血細胞填充而未達緩解，過一段時間后，殘留的白血病細胞經增殖而復燃，致治療失敗。

難治、複發的急性白血病預后差，仍用常規的化療藥物難以奏效，中數生存期（99例一組的患者中，按生存時間從長到短順序排列，第50例患者的生存時間，即為中數生存期）僅7個月左右，3年存活率僅7%。

1.造血幹細胞移植

目前已確定治癒難治、複發急性白血病的唯一方法是進行異體造血幹細胞移植。當然在移植前仍應千方百計通過化療使其獲得完全緩解，否則移植的效果較差。如在完全緩解后移植，3年存活率可達30%以上。如年齡超過50歲，或無配型相合的供者，只能退而求其次，進行自體造血幹細胞移植，條件是移植前必須達到完全緩解，否則寧可不進行移植。自體移植的效果遠不如異體移植，3年存活率僅15%左右，略優於化療。

2.加強化療

（1）急性髓細胞白血病大多主張採用大、中劑量阿糖胞苷，是常規劑量的數十倍，連用3天。也可同時再合用一種常規劑量的蒽環類藥物，如柔紅黴素或鬼臼類藥物，如依託泊苷，或安吖啶，或左旋門冬醯胺酶，合用的藥物通常連用3～5天。採用上述方案治療的緩解率在50%左右，但緩解期均不長，大多數報告僅6個月左右。第二次複發后再次使用，則緩解率逐漸降低，緩解期也更短。此種方案的不良反應多而嚴重，死亡率可高達30%左右。

（2）急性淋巴細胞白血病大多採用大、中劑量甲氨蝶呤，劑量為常規用量的100～300倍，僅用1天即為一療程，且每次用畢后24小時即以四氫葉酸鈣解救。緩解率也在50%左右。大、中劑量阿糖胞苷對難治複發的急性淋巴細胞白血病的療效不如急性髓細胞白血病，緩解率僅30%左右。

此類患者經上述大、中劑量化療后，一旦取得完全緩解，應儘快爭取條件進行異體造血幹細胞移植，否則緩解期有限。

3.選用新的高效、低毒化療藥物

近年來應用最多的是以氟達拉濱為核心藥物的方案，它是一種核苷類抗腫瘤葯，常和阿糖胞苷合用，二者有協同作用。同時再加用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），將白血病細胞從靜止期動員進入細胞周期，以增加對化療藥物的敏感性。緩解率達60%左右，然緩解期仍短，無明顯延長，因此緩解后同樣應爭取做異體造血幹細胞移植。

4.加用耐葯逆轉藥物

所謂耐葯逆轉藥物是抑制白血病細胞膜表面的藥物泵的表達和功能，以提高細胞內抗白血病藥物的濃度，增加對白血病細胞的殺傷力。目前應用最多的是環孢菌素A，有效率在50%左右，緩解期也僅數月，效果並不理想。因其尚有腎毒性及免疫抑制作用，易增加感染，現應用不普遍。