胸腺腫瘤

胸腺瘤（thymoma）是最常見的前上縱隔原發性腫瘤，約佔成人所有縱隔腫瘤的20%～40%，它起源於胸腺上皮，但不包括起源於生殖細胞、淋巴細胞、神經內分泌細胞及脂肪組織的腫瘤。絕大多數胸腺瘤位於前縱隔，附著於心包，與縱隔內大血管關係密切，少數發生在縱隔以外部位，如胸膜、心膈角、肺實質內、肺門或頸部。胸腺瘤生長緩慢，多為良性，包膜完整，但臨床上有潛在的侵襲性，易浸潤周圍組織和器官。胸腺瘤與自身免疫紊亂密切相關，常伴有重症肌無力(mysasthenia gravis，MG)、各類粒細胞減少症、紅細胞發育不良、低丙種球蛋白血症、膠原血管病等副瘤綜合征(paraneoplastic syndromes)。國外文獻顯示胸腺瘤在人群中的年發病率是0.15/10萬，男女比例為1：1，發病高峰年齡在40~50歲。胸腺瘤伴發重症肌無力的發生率約為10%~46%，多在30~40歲。兒童胸腺瘤罕見，但惡性程度更高。胸腺瘤的發病機制目前尚不清楚。有學者認為患者既往有放射治療和EB病毒感染史可能與胸腺瘤有關。

胸腺瘤的臨床表現各異。

1、約30%~60%的患者可無癥狀，僅在偶然的胸片檢查時發現。

2、有癥狀的患者主要表現為瘤體侵犯或壓迫鄰近縱隔結構所引起的胸部局部癥狀，包括：咳嗽、胸痛、喘鳴、反覆發作的呼吸道感染、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、霍納綜合征、上腔靜脈綜合征、心包填塞、脊髓受壓等癥狀。

3、全身癥狀有發熱、體重下降、疲勞、食慾減退、盜汗等。

4、胸腺瘤常具有特異性表現，合併多種副瘤綜合征：重症肌無力，最常見；紅細胞發育不良；低丙種球蛋白血症；多肌炎；系統性紅斑狼瘡；類風濕關節炎；甲狀腺炎等多種疾病。某些研究還發現胸腺瘤患者患第二原發腫瘤的幾率增高。

5、胸腺瘤最常見的轉移是胸內轉移(如胸膜、心包)，可伴胸水，引起呼吸困難、胸痛、胸部不適等癥狀。胸外和血行轉移少見，轉移部位以骨骼系統最為常見，引起相關的轉移癥狀。

胸腺瘤特殊的形態學特徵使它的病理分類標準一直未統一。現行的病理分類方法有Muller-Hermelink分類法、WHO分類法、Suster和Moran分類法，其中以WHO分類法使用最廣泛。WHO分類法將胸腺瘤分為A、AB、B三型：A型由梭形或橢圓形上皮細胞組成，缺乏核異型性，不含典型或腫瘤淋巴細胞；B型由圓形上皮樣細胞組成；AB型為二者的混合表現，與A型類似，但含有腫瘤淋巴細胞；B型又按照淋巴細胞比例的增加情況進一步分為B1、B2和B3型。同時將所有胸腺癌分為C型，其表達呈明顯惡性腫瘤細胞學特徵，C型又根據各自的組織分化類型進一步命名，如擬表皮樣癌、鱗狀上皮細胞癌、淋巴上皮癌、肉瘤樣癌、透明細胞癌、類基底細胞癌、黏液表皮樣癌、乳頭狀癌和未分化癌等等。A型和AB型為良性腫瘤，B1型為低度惡性，B2型為中度惡性，B3型與胸腺癌均為高度惡性，侵襲性強。

胸腺瘤是來源於胸腺上皮細胞的腫瘤，與其他腫瘤不同，無法完全根據組織學來確定胸腺瘤的良惡性質，其良惡性需依據有無包膜浸潤、周圍器官侵犯或遠處轉移來判定。所以目前認為所有的胸腺瘤均是潛在惡性的，主張將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性兩種，一般說來30%~40 %的胸腺瘤是侵襲性的。臨床上常用Masaoka分期和WHO TNM分期來判斷病變的程度和預后。

1、臨床診斷：根據患者的病史和臨床表現，尤其是重症肌無力的患者，要考慮胸腺瘤的可能。

2、影像學診斷：胸片提供的診斷信息十分有限。胸部增強CT是診斷胸腺瘤的首選方法，能夠顯示腫瘤病變範圍、有無周圍組織浸潤和遠處轉移、估計腫瘤分期，對胸腺瘤的治療和預後有重要的指導價值。MRI也有一定的作用。PET/CT對胸腺瘤腫瘤的早期診斷和良惡性鑒別具有較高的準確性，還可以在一定程度上預測胸腺瘤的惡性程度。

3、病理診斷

1）穿刺活檢診斷：細針抽吸（FNA）活檢、經纖維支氣管鏡或食道鏡穿刺活檢、超聲引導下的縱隔腫瘤穿刺活檢、CT引導下經皮穿刺縱隔腫瘤活檢等等方法，它們共同的特點是創傷小、操作簡單、安全、有效，但這些方法獲得的組織少，常無法給出明確的病理診斷，而且不能確定胸腺瘤、淋巴瘤和胸腺增生之間的病理分化。

2）手術診斷：縱膈鏡、胸腔鏡、小切口開胸手術取病理適用於部分複雜的晚期患者。

1、手術治療：手術切除是治療胸腺瘤最有效的方法。根據腫瘤的大小和外侵程度可以選擇胸腔鏡、全部或部分經胸骨正中切口、胸前外側切口、胸骨擴大切口、聯合胸前外側切口或做“T”型切口。外科手術病死率低，平均為2.5%（0.7%~4.9%）；術后5年、10年生存率：Ⅰ期是100%、95%，Ⅱ期是91%、81%，Ⅲ期74%、46%，Ⅳ期5年生存率<25%。一項1320 例多中心研究顯示，完整切除是影響胸腺瘤術後生存最重要的預后因素，MasaokaⅢ期和Ⅳ期，完全切除術后的5年生存率是92.9%，次全切除術后是64.4%，未手術是35.6%。胸腺瘤複發常局限在胸腔內，因此局部複發仍可行外科手術，再次手術后5年生存率與未複發的患者相近，再次手術腫瘤完全切除率為62%（45%~71%），10年生存率達53%~72%，腫瘤不能完全切除的患者10年生存率僅為0~11%。因此，胸腺瘤一經診斷，儘可能採取手術治療，無論腫瘤大小，原則上應完整切除胸腺及整個縱隔內脂肪組織，防止術后複發；對於侵犯心包、肺組織或大血管的病例，宜擴大切除；對於明顯外侵或縱隔廣泛轉移的病例，可行姑息性切除，亦可達到“減瘤”的目的，對不能切除的部分用金屬夾標記明確的腫瘤範圍，以利術後放療。

2、放射治療：胸腺瘤對放療是敏感的，各種組織學類型的腫瘤對放療的敏感性差別不大。由於Ⅰ期患者術后複發率極低，術後放療對預后無明顯作用，故對於腫瘤完全切除的Ⅰ期患者術后不推薦放療。侵襲性胸腺瘤術后的複發率約為30%，中位複發時間約為3.8年。Ⅱ期患者術後放療的爭論較多，一些學者認為Ⅱ期患者術後放療是預防複發的重要措施，但也有不同觀點，認為腫瘤完全切除的Ⅱ期患者，術後放療與否與複發率無明顯相關性，並且認為放療並不能減少胸膜或心包的種植。對於Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤患者大多數研究結果表明術后輔助放療能減少腫瘤局部複發率，延長生存期和提高生活質量。對於不能手術或局部晚期胸腺瘤患者（Masaoka分期的Ⅲ和Ⅳa期），放療可使腫塊縮小，從而可能獲得手術機會。

3、化療：胸腺瘤對化療相對較敏感，但化療至今仍無統一方案，目前大多採用含順鉑的聯合化療方案，但各家報道的療效差異很大。化療可以作為Ⅲ、Ⅳ期患者術后的輔助治療，也可以術前化療使腫塊縮小從而提高手術切除率，對於晚期不能手術或複發、轉移的患者化療可以作為姑息治療。

4、綜合治療：對於Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期胸腺瘤患者多主張採用綜合治療。一系列研究顯示，綜合治療（術前化療、手術、術后化療或放療）能提高Masaoka分期Ⅲ和Ⅳa期患者病灶切除率，延長生存期。

胸腺瘤患者的生存期差異很大。腫瘤分期是決定腫瘤複發及患者生存期的最重要的獨立預后因素，不同分期患者5年生存率不同。腫瘤能否完全切除是影響預后的另一重要因素。胸腺瘤的組織學分型也與患者預後有很大關係，WHO分類中，A型和AB型預后最好，C型最差，資料顯示A、A B、B1、B2型10年生存率接近100%，B3型為80%左右，而C型則僅有30%左右。晚期胸腺瘤患者的生存期主要由有效的綜合治療方法決定。副瘤綜合征也與患者預後有關，紅細胞發育不良、低丙種球蛋白血症和系統性紅斑狼瘡是影響患者預后的不良因素，而重症肌無力不會對胸腺瘤患者生存期產生負面影響。

1999年WHO制訂了一種胸腺上皮腫瘤分類法。它採用了Muller-Hemelink分類法，並根據上皮細胞形態及淋巴細胞與上皮細胞的比例進行分類，將胸腺瘤分為A、AB、B1、B2、B3和C型。C型即胸腺癌，其細胞異形性明顯，喪失胸腺的特殊結構，與其他器官的癌相似。WHO（2004）分類又將胸腺癌分為鱗狀細胞癌、基底樣癌、粘液樣癌、淋巴上皮瘤樣癌、透明細胞癌、腺癌、未分化癌等。另外胸腺的神經內分泌癌也屬於原發於胸腺的一大類惡性上皮腫瘤，其中典型類癌和不典型類癌屬於分化好的分類，小細胞癌和大細胞癌神經內分泌癌則歸為分化差的類癌。所以胸腺癌的診斷依賴於病理學檢查。

胸腺癌無論在發病、臨床表現、診斷、治療還是預后等各方面，都與胸腺瘤（尤其是惡性胸腺瘤）極為相似。但兩者相比，它也有自身的特點：

1）具有顯微鏡下形態學所表現的惡性特徵

2）更易於侵及周圍組織器官和胸膜種植，更易於複發、淋巴結轉移和遠處轉移

3）癌外表現及綜合徵發生率低

4）CT和X線檢查顯示腫瘤密度常有不均

5）預后差

手術治療也是胸腺癌的首選治療，手術、放療和化療相互結合的綜合治療對於胸腺癌來說更需要。胸腺癌的病理類型是公認的影響預后的一個因素。