焦慮性障礙

焦慮是對應激的反應，如生活中重要關係的破裂或處於對生命有威脅的災難之中。有理論認為，焦慮是對被壓抑的性慾或攻擊衝動的反應，這種衝動正要打破維持內心平衡的心理防禦機制。因此，焦慮可能反映內心存在的矛盾和衝突。

焦慮可突然發作，如驚恐發作，也可以經曆數分鐘、數小時或數天而緩慢發生。焦慮持續時間亦長短不一，可以幾秒鐘也可以數年。焦慮的強度有輕有重，輕者僅是單純疑慮不安，重者可達極度驚恐。

焦慮是維持人對外部事物產生靈活反應的基本要素，是人們能夠在危險環境中生存的基礎。一定程度的焦慮才能使人在危險的處境保持適當的警覺。大部分時間裡，焦慮使人能夠維持精巧和協調的意識轉換過程，如從睡眠到警覺到焦慮和恐懼再到睡眠的轉換。有時，一個人對外部事件產生不恰當的或過分的焦慮反應，就可以罹患焦慮性障礙。

不同的人對外界事物的反應不同，如有的喜歡在大眾面前演講，而有的則非常畏懼。人們對焦慮的耐受性不一樣，因而確定什麼樣的焦慮是病態的，可能比較困難。然而，當一個人在不該產生焦慮的時候出現焦慮，並且焦慮很嚴重，持續時間很長，並影響到日常生活，那麼其焦慮可能是一種疾病了。焦慮性障礙造成苦惱，並干擾個體日常生活，因而可導致抑鬱。有些人可以同時發生焦慮和抑鬱，也有些人先出現抑鬱，後來才出現焦慮。

焦慮性障礙是常見的精神疾病。其診斷主要是根據臨床特徵來確定，然而，軀體疾病（如甲狀腺功能亢進）或處方用藥及非法用藥（如皮質類固醇、可卡因）亦可引起與焦慮障礙類似的癥狀。陽性家族史有助於醫生作出正確的診斷，因為，在人群中對某種特殊焦慮性障礙的傾向和易感因素常具有遺傳性。

焦慮影響操作的過程可以通過曲線來表示。在開始時隨著焦慮強度增加，操作效率亦相應增加，達到頂點后，隨焦慮強度增加，操作的效率反而下降。在曲線頂峰之前，焦慮是適應良好的表現，有助於個體作好準備應付危機並提高工作效率，超過頂峰之後，焦慮是適應不良表現，可產生痛苦，導致功能失調。

正確的診斷是非常重要的，因為不同的焦慮性障礙，治療方法不同，根據疾病的性質，可以考慮行為治療、藥物治療、心理治療及其適當的聯合使用，這些措施可以使大部分患者消除煩惱，促進康復。

廣泛性焦慮障礙是指整天對各種活動和事情的過分擔心和焦慮（持續6個月以上）。

患者的焦慮和擔心比較強烈，很難得到控制，常有下列三項以上的癥狀：煩躁不安、易疲勞、注意力集中困難、興奮易激惹、肌肉緊張和睡眠障礙。擔心是生活的必然，日常生活的擔心包括工作的責任感、金錢、健康、安全、汽車修理以及家務等。而患者擔心的嚴重度、發生頻率和持續時間與實際情況不相符，要嚴重得多。

本病比較常見，在成年人口中約佔3%～5%，女性患者是男性的2倍。常起病於兒童和青少年時期，在其他年齡也可發生。對於大多數患者，病情時好時壞，隨著時間推移還有可能有所加重（尤其是處在應激的時候），並遷延多年不愈。

首選藥物治療，可以使用抗焦慮藥物，如苯二氮類。然而，長期使用苯二氮類會導致軀體依賴。停葯時必須緩慢進行，不宜突然撤葯。苯二氮類藥物治療效果肯定，而副反應輕微。

丁螺環酮是另一種對本病治療有效的藥物，它不會產生軀體依賴，但需要使用2周以上才會起效，而苯二氮類幾分鐘之內就可以發揮作用。

行為治療往往效果不佳，因為促發焦慮的因素並不清楚，放鬆和生物反饋技術可能有些幫助。

患者可能存在內心衝突，這種衝突往往與缺乏安全感和自我挫敗的評價有關，因而，在幫助分析和解決內心衝突時，心理治療可以有一定效果。

藥物和軀體疾病可以產生焦慮。引起焦慮的常見軀體疾病包括神經系統疾病如頭部創傷、顱內感染和內耳疾病，心血管系統疾病如心力衰竭和心律不齊，內分泌系統疾病如腎上腺和甲狀腺功能亢進，呼吸系統疾病如哮喘和慢性阻塞性肺病。引起焦慮的藥物有酒精、興奮劑、咖啡因、可卡因和其他多種治療用藥。藥物的戒斷也可以產生焦慮。

當軀體疾病得到有效治療，或者藥物已經停用很長時間並且藥物戒斷癥狀已經消失，這時焦慮亦會隨之緩解。如仍殘留有焦慮癥狀，則可適當選用抗焦慮葯治療、行為治療或心理治療。

驚恐是伴有生理反應的急性而強烈的焦慮障礙。

驚恐發作可以出現於任何焦慮性障礙，往往是與後者主要焦慮特徵相關的一種特殊的境遇性反應。如蛇恐怖症患者，在遭遇蛇時可以出現驚恐發作。這種境遇性恐怖發作不同於自發性無誘發因素的驚恐，后一種情況則稱為驚恐障礙。

驚恐發作比較常見，約1/3的成人每年會出現驚恐發作，女性是男性的2～3倍。驚恐障礙則不常見，在人群中大約有接近1%的患病率，常起病於青少年晚期或成年早期。

驚恐發作的主要癥狀有呼吸緊促、眩暈、心動過速、出汗、梗塞、胸痛等，常常在十分鐘內達到高峰，持續幾分鐘就開始消失，病人趕到醫院時已完全緩解。醫生往往只見到患者為下一次發作而擔心的焦慮狀態。由於驚恐發作沒有明顯的原因，具有不可預測性，因而病人常為下一次發作而擔心，這種情況稱為期預性焦慮，病人因此避免去曾經出現過驚恐發作的地方，形成廣場恐怖（見恐怖障礙）。如廣場恐怖很嚴重，病人可在家閉門不出。

由於驚恐發作時出現了很多生理癥狀，病人常擔心自己患了嚴重的心、肺或腦部疾病，因而立即求助醫生或就診於急診科。其實，驚恐發作雖然令患者很痛苦，但並沒有什麼生命危險。

驚恐發作大多不需治療就可以自然恢復，部分可以發展為驚恐障礙。那些反覆發作或有期預性焦慮以及反覆暴露於誘發驚恐發作環境的患者，都可以不經過治療自然恢復。不能夠自己恢復或沒有得到治療的患者，可能經常出現間斷性地發作。

當病人了解了本病發作的心理和生理機制后，都可以獲得較好的療效。藥物和行為治療均可以很好地控制癥狀。心理治療有助於解除患者心理衝突，緩解焦慮情緒和行為。

治療本病的藥物有抗抑鬱葯和抗焦慮葯。所有抗抑鬱葯如三環類的丙咪嗪，單胺氧化酶抑製劑類的苯乙肼和選擇性5-羥色胺重吸收抑製劑類的氟西汀等，均療效肯定。雖然苯二氮類葯在對照試驗中被證明治療驚恐發作有效，但只有阿普唑侖療效較好。苯二氮類比抗抑鬱葯起效快，但易形成軀體依賴，並可能引起某些不良反應，如嗜睡、協調性降低和反應減慢等。

治療有效的藥物均可以減少發作次數，如果停葯后病情複發，則需長期維持用藥。

對於本病，暴露療法可以使用。讓病人反覆暴露於驚恐對象有助於消除恐懼。暴露療法要使病人在恐懼的情境逐漸減輕焦慮，緩解緊張，恢復平靜。另外，有些病人擔心發作時可能暈倒，行為治療時讓病人坐在椅子上旋轉或喘式呼吸（過

度換氣）直至疲勞不堪，通過這種治療讓病人確信在驚恐發作時不可能出現暈厥。出現過度換氣時則可進行緩慢的淺表呼吸，對抗驚恐。

心理治療也可能有效，它能幫助病人了解內心衝突，提高內省力。精神科醫生必須對病人的情況作全面的檢查和評價，以便選擇合適的治療方案。一般支持性心理治療可以使用，它能幫助病人了解有關疾病的性質、治療和緩解過程的知識，並能促進良好醫患關係的維持

突然出現下列至少4項癥狀：

呼吸急促或窒息感

眩暈、步態不穩或暈厥

心悸或心動過速

震顫或發抖

出汗

梗塞

噁心、頭痛或腹瀉

非真實感、對環境陌生或隔離感

麻木或針刺感

發熱或寒顫

胸部疼痛或不適

害怕死亡

害怕"發瘋"或失控

恐怖症是指對特殊外部環境產生一種持續的、和現實不符的強烈的焦慮，如接近一條小狗或從高處往下看等。

患者常躲避誘發焦慮的境遇，否則會出現極度不安，一般病人均能認識到其焦慮是過分的，相信它是一種病態。

廣場恐怖原是指對市場或開闊地帶的恐懼，現已指對所有產生焦慮后不易離開而受羈絆的境遇的恐懼。產生恐怖的場所常見的有銀行或超級市場內、劇院或教室的中間座位以及公共汽車和飛機上等。有些人在這些地方出現驚恐發作后就形成了廣場恐怖，而有些人在上述場所僅有不舒適感覺，曾未或後來才出現驚恐發作，但亦可罹患本症。本症往往會影響患者日常生活，嚴重者可長期幽居在家閉門不出。

本病的6個月患病率在女性為3.8%，男性為1.8%，常起病於20多歲，很少在40歲以後發病。

治療

首選暴露療法（行為治療的一種）。在治療家的幫助下，患者先想象和面對恐怖境遇，然後再逐漸滯留和適應它，直至焦慮情緒消失（也叫脫敏治療）。暴露療法可以使90%以上的病人消除恐懼，恢復正常。

如果得不到治療，病情可自行波動，加重或減輕，亦可自然緩解，因為病人自己可能進行一些行為訓練或矯正。

本病可以出現明顯的抑鬱，需要服用抗抑鬱葯，有些物質如酒精或大劑量抗焦慮葯可以對神經系統活動產生抑制作用，因而會影響心理治療的效果，在開始心理治療前必須停止使用。

有些病人存在心理衝突，這時心理治療可以獲得良好效果，幫助病人理解和分析內心衝突，找到癥結，消除矛盾。

本病是最常見的焦慮障礙，6個月的發病率在女性為7%，在男性為4.3%。

有些特殊恐怖，如恐怖大動物、恐怖黑暗或陌生人，常開始於早年，多數隨年齡增長而消失。而另一些對嚙齒動物、昆蟲、暴風、雨水、高處、飛行或封閉地方的特殊恐怖常發病年齡較晚。生活中大約有5%的人非常害怕血液、注射和創傷，他們往往會真的發生暈厥，而其他的恐怖和焦慮障礙不可能真的出現暈厥。另外，許多有過度換氣的焦慮障礙，可以產生暈厥的感覺，但不可能真的暈倒。

治療

病人常對恐怖的對象採取躲避的方式，如一個對蛇恐怖的城市居民，他想不見到蛇，估計問題不大。如果他害怕狹窄封閉的地方如電梯，那麼他在摩天大樓的頂層工作，就會遇到很大麻煩。

作為行為治療的一種，暴露療法是本病的首選，讓病人逐漸暴露於恐怖的對象或境遇。雖然沒有治療家也可以進行暴露療法，但治療家更能指導治療的順利進行。即使是對針尖和血的恐怖患者，用暴露療法也可以獲得較好療效。例如，一個抽血時出現暈厥的病人，可以先把針頭逐漸接近他的靜脈，當他心率開始下降時，再把針頭移開，反覆這樣，直至他的心率恢復正常。最後，他在抽血過程中可能不再出現暈厥。

藥物治療效果不理想，很難減輕癥狀。然而，苯二氮類抗焦慮劑可以暫時緩解癥狀，如對害怕乘飛機的人，可以短時奏效。

對於存在內心衝突的人，心理治療可以起到一定作用，心理治療能夠幫助病人了解內心癥結，提高內省力，從而減輕癥狀。

一個人是否具有從容與他人相處的能力，將會影響到生活各個方面，如家庭、教育、工作、休息、約會、交友等方面。雖然在社交場所存在某些緊張是正常的，但社交恐怖患者的焦慮過分，以致總是迴避各種社交場合，否則就會出現極度不安。最近的研究表明，一生中出現社交恐怖的人大約達13%左右。

本病最常見的恐怖境遇是當眾演講，當眾表演如扮演一個角色或彈奏樂器，在他人面前進餐，在證人面前簽署文件，以及在公共浴室洗澡等。患者常擔心自己的表演或行為不恰當，擔心自己有顯而易見的焦慮表情，因而出汗、臉紅、嘔吐、顫抖，或者語無倫次、思維混亂，不能清楚地用明了的語言表達自己的思想。

還有一種比較廣泛的社交恐怖，幾乎在所有的社交場所都出現焦慮，患者擔心自己的表現不像預期的那樣完美，因而覺得窘迫和出醜。

有些人天生害羞，早年表現害怕見人，後來則逐漸發展成社交恐怖。而另一些患者則是由於青春期在社交場合經常出現焦慮而後來罹患本病。如果未經治療，本病常遷延不愈，很多患者因此而躲避參加社會活動。

治療

暴露療法治療本病有效，但長時期安排患者暴露於某種恐怖場所，並使其逐漸適應或從容自如並非易事。例如，一個人害怕在上司面前說話，很難安排很多聚會，讓患者在上司面前進行說話的訓練。場所替代措施是有幫助的，如讓患者參加"會議主持訓練班"（一種為當眾說話出現緊張的人提供服務的組織），或在家人面前進行閱讀的訓練。場所替代有可能減輕患者與上司談話的焦慮，也可能作用不大。

抗抑鬱葯如舍曲林和苯乙肼，以及抗焦慮葯氯硝西泮，常常治療本病有效。有時，很多人用酒精作"社交潤滑劑"，但易導致酒精濫用和依賴。

心理治療對有些患者是有效的，它需要患者通過與治療家的交談和討論，明確內心衝突，對疾病的癥結進行內省，改變過去的自己，從而從容地適應環境。

強迫症的特徵是反覆出現某些不必要的想法或幻想（強迫思維），或反覆發生某些無聊、古怪和令人煩惱的衝動或動作（強迫行為），或控制不住地做某些事情，以期緩解內心的焦慮不安。

強迫思維的內容一般是關於傷害、威脅和危險，通常包括污染、疑慮、丟失和攻擊性等。典型的強迫症的癥狀是進行某些儀式動作，一種反覆的帶有目的性的動作。儀式動作是為了對強迫觀點進行控制，如為了避免污染而去反覆洗滌或刷擦；為了消除疑慮而反覆檢查；為了防止丟失而反覆貯存；為了避免攻擊某個人而反覆躲避他。大多數儀式是可以觀察得到的，如反覆地洗手和重複地檢查門是否鎖好等。另外一些儀式則是精神上的，如反覆的計數，或為了消除危險而反覆地作出聲明等。強迫症不同於強迫性人格障礙。

人們對任何事都可以出現強迫癥狀，他們的儀式行為也並非總是為了消除內心的不安。例如，一個擔心被臟物污染的人，碰巧把手放進口袋時，他的內心焦慮不安就減輕，從此以後，他可能在擔心被污染的強迫念頭一出現，就立刻把手放進口袋。

大多數患者都能夠認識到他們的強迫癥狀是病態的，並不是反映了真正的危險。他們知道自己的思想或行為太過分，並有些古怪。強迫症病人不同於精神病人，後者與現實脫離聯繫。

在成人中，本病的患病率約為2.3%，男女大致相等。患者由於擔心在公開場合遭受窘迫和羞辱，因而常常秘密地進行儀式動作，有時一天可以持續數十小時。在確診本病時，大約有1/3的人同時伴有抑鬱，總的來說，有2/3的人會在某段時間內出現抑鬱情緒。

作為行為療法的一種，暴露療法對本病可以取得一定效果。在治療時，讓病人反覆暴露於誘發其產生強迫觀點、儀式或焦慮不安的境遇。在這種境遇中，如果病人能夠停止進行儀式動作，那麼他的焦慮就會逐漸緩解。這樣，病人就知道並不需要通過儀式動作才能減輕內心不安。病情得到改善後，有可能維持很長時間。在正規治療結束后，病人可以掌握自我訓練的方法，並把它當成生活的組成部分，保持療效，阻止複發或癥狀加重，促進康復。

藥物對大多數病人治療有效。有三種藥物（氯丙咪嗪、氟西汀、氟伏沙明）可供選擇使用，另有兩種藥物（帕羅西汀和舍曲林）也有肯定療效。其他一些抗抑鬱葯也可使用，但臨床並不常用。

心理治療，作為了解患者內心衝突，提高其內省力的治療措施，對強迫症療效不佳。通常情況下，最佳治療方案是藥物和行為治療的聯合應用。

創傷后應激障礙是一種由強烈的創傷性事件引起的焦慮性障礙，表現為對創傷事件經歷的反覆體驗。

威脅生命或嚴重損傷的經歷可長時間對個體發生影響，使其反覆地出現強烈的害怕、無助和恐懼。創傷的經歷可以通過夢魘或回憶的形式反覆出現。個體常持續地迴避與創傷事件相關的事件。患者有時在創傷事件發生后數月甚至是數年，才開始出現癥狀。經歷創傷后，患者精神穩定性下降（如睡眠障礙或易驚醒），從而可以出現各種生理反應和癥狀。在發病過程中，抑鬱也是最常見的癥狀。

至少有1%的人在一生中會發生本病，在高危人群中如退伍士兵、被強姦或其他暴力行為受害者，有很高的患病率。慢性創傷后應激障礙不易康復，但經過一段時間后即使沒有得到治療也不會加重。然而，由於病情的慢性遷延，有些人會出現嚴重的社會功能障礙。

徠可以選用行為治療、藥物治療和心理治療。在行為治療中，讓病人反覆暴露於使其產生痛苦記憶的境遇，在治療開始時，有可能增加焦慮不安，但隨著治療進行，會逐漸減輕痛苦。對於某些病人，如受到性攻擊后反覆洗手以期清除臟污的患者，強制停止其儀式動作，會有一定治療效果。

抗抑鬱葯和抗焦慮葯有肯定的治療效果。由於病人在痛苦的回憶中伴有強烈的焦慮，因而支持性心理治療尤為重要。治療家要真誠地認同或同情患者的內心痛苦，使患者相信創傷事件已經發生，現在的任何反應均是徒勞。在行為脫敏治療中，鼓勵患者面對心理創傷，同時要教給病人一些對抗焦慮的措施，從而協助他對心靈上的痛苦進行協調和整合。

本病患者常常存在罪惡感。例如，有些人認為自己在戰鬥中所做的攻擊性和破壞性事件，是簡直令人不可接受的；或者從一次創傷事故中活下來，而家人和朋友均已死亡，那麼他會產生生存罪惡感；這時要採用定向-領悟心理治療幫助病人分析和理解他為什麼要懲罰自己，從而使其擺脫自責自罪。採用這種治療方法時，需要病人恢復一些被壓抑的重要的對創傷事件的記憶，以便對這些創傷記憶進行重新構建，從而消除癥結，促進康復。

本症類似創傷后應激障礙，其差別是本症在創傷事件后4周內起病，持續時間僅為2～4周。

患者曾經歷了極其可怕的事情，對創傷經歷反覆體驗，迴避任何使其想起創傷事件的境遇，並有強烈的焦慮。一般均至少有下列三條癥狀：

麻木、超然感或缺乏情感反應

對周圍環境感知降低（如處於茫然狀態）

對事件的非真實感

不能記憶創傷事件的重要經歷

很多人離開創傷境遇后，都可以很快康復。給予患者適當的支持，理解和同情其內心痛苦，讓其有機會訴述創傷事件和心理反應，可以促使其緩解。很多病人多次訴說其經歷后，可以減輕癥狀。催眠葯可能有所幫助，但其他一些藥物則有可能影響其自然康復的過程。