中國慢性乙型肝炎防治指南

慢性乙型肝炎是我國常見的慢性傳染病之一，嚴重危害人民健康。為進一步規範慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療，中華醫學會肝病學分會和中華醫學會感染病學分會組織國內有關專家，在參考國內外最新研究成果的基礎上，按照循證醫學的原則，制訂了本《指南》。其中推薦意見所依據的證據共分為3 個級別5 個等次[1] ，文中以括弧內斜體羅馬數字錶示。

本《指南》只是幫助醫生對乙型肝炎診療和預防作出正確決策，不是強制性標準；也不可能包括或解決慢性乙型肝炎診治中的所有問題。因此，臨床醫生在針對某一具體患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，並在全面考慮患者的具體病情及其意願的基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。由於慢性乙型肝炎的研究進展迅速，本《指南》將根據需要不斷更新和完善。

乙型肝炎病毒(HBV) 屬嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因組長約3.2kb ，為部分雙鏈環狀DNA。

HBV 侵入人體后，與肝細胞膜上的受體結合，脫去包膜，穿入肝細胞質內，然後脫去衣殼，部分雙鏈環狀HBV DNA 進入肝細胞核內，在宿主酶的作用下，以負鏈DNA 為模板延長正鏈，修補正鏈中的裂隙區，形成共價閉合環狀DNA(cccDNA) ，然後以cccDNA 為模板，在宿主RNA 聚合酶II 的作用下，轉錄成幾種不同長短的mRNA ，其中3.5kb 的mRNA 含有HBV DNA 序列上全部遺傳信息，稱為前基因組RNA。後者進入肝細胞質作為模板，在HBV 逆轉錄酶作用下，合成負鏈DNA；再以負鏈DNA 為模板，在HBV DNA 聚合酶作用下，合成正鏈DNA，形成子代的部分雙鏈環狀DNA，最後裝配成完整的HBV，釋放至肝細胞外。胞質中的子代部分雙鏈環狀DNA 也可進入肝細胞核內，再形成cccDNA 並繼續複製。cccDNA 半壽 (衰) 期長，很難從體內徹底清除[1, 2]。

HBV 含4個部分重疊的開放讀碼框 (ORF)，即前S/S 區、前C/C 區、P 區和X 區。前S/S 區編碼大 (前S1、前S2 及S)、中 (前S2 及S)、小 (S) 3 種包膜蛋白；前C/C 區編碼HBeAg 及HBcAg；P 區編碼聚合酶；X 區編碼X 蛋白。

前C 區和基本核心啟動子 (BCP) 的變異可產生HBeAg 陰性變異株。前C 區最常見的變異為G1896A 點突變，形成終止密碼子 (TAG) ，不表達HBeAg。BCP 區最常見的變異是A1762T/G1764A 聯合點突變，選擇性地抑制前C mRNA 的轉錄，降低HBeAg 合成[3]。

P 基因變異主要見於POL/RT基因片段(349~692 aa ，即rt1~rt344) 。在拉米夫定治療中，最常見的是酪氨酸-蛋氨酸-天門冬氨酸-天門冬氨酸 (YMDD) 變異，即由YMDD 變異為YIDD (rtM204I) 或YVDD (rtM204V)，並常伴有rtL180M 變異，且受藥物選擇而逐漸成為對拉米夫定耐葯的優勢株[4] (Ⅰ)。

S 基因變異可導致隱匿性HBV 感染(occult HBV infection) ，表現為血清HBsAg 陰性，但仍可有HBV 低水平複製 (血清HBV DNA 常 < 104 拷貝/ml)[5]。

根據HBV 全基因序列差異≥8%或S 區基因序列差異≥4%，目前HBV 分為A~H 8 個基因型。各基因型又可分為不同基因亞型。A 基因型慢性乙型肝炎患者對干擾素治療的應答率高於D 基因型，B 基因型高於C 基因型；A 和D 基因型又高於B 和C 基因型[6] (Ⅰ)。基因型是否影響核苷 (酸) 類似物的療效尚未確定。

HBV 易發生變異。在HBV 感染者體內，常形成以一個優勢株為主的相關突變株病毒群，稱為準種 (quasispecies)，其確切的臨床意義有待進一步證實。

HBV 的抵抗力較強，但65℃10 h 、煮沸10 min 或高壓蒸氣均可滅活HBV。含氯製劑、環氧乙烷、戊二醛、過氧乙酸和碘伏等也有較好的滅活效果。

HBV感染呈世界性流行，但不同地區HBV感染的流行強度差異很大。據世界衛生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100 萬人死於HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發性肝細胞癌 (HCC) [7]。

我國屬HBV感染高流行區，一般人群的HBsAg陽性率為9.09% 。接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51% 和9.51%[8] (Ⅲ)。我國流行的HBV血清型主要是adrq+和adw2，少數為[9]ayw3 (主要見於新疆、西藏和內蒙古自治區)；基因型主要為C型和B型[7] 。

HBV 主要經血和血製品、母嬰、破損的皮膚和粘膜及性接觸傳播。圍生 (產) 期傳播是母嬰傳播的主要方式，多為在分娩時接觸HBV 陽性母親的血液和體液傳播 (Ⅰ)。經皮膚粘膜傳播主要發生於使用未經嚴格消毒的醫療器械、注射器、侵入性診療操作和手術[1, 10] (Ⅱ-2)，以及靜脈內濫用毒品等 (Ⅰ)。其他如修足、紋身、扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃鬚刀和牙刷等也可傳播 (Ⅲ)。與HBV 陽性者性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV 的危險性明顯增高(Ⅰ)。

由於對獻血員實施嚴格的HBsAg 篩查，經輸血或血液製品引起的HBV 感染已較少發生。

日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實[27]。

感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。在圍生 (產) 期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90%和25%~30%將發展成慢性感染，而5歲以後感染者僅有5~10%發展為慢性感染[20] (Ⅰ)。嬰幼兒期HBV感染的自然史一般可人為地劃分為4個期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動或低（非）複製期和再活動期[[21]。免疫耐受期：其特點是血清HBsAg和HBeAg陽性， HBV DNA載量高 ( 常常 > 106 IU/mL，相當於107拷貝/mL)，但血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 水平正常，肝組織學無明顯異常並可維持數年甚至數十年[22]，或輕度炎症壞死、無或僅有緩慢肝纖維化的進展。免疫清除期：表現為血清HBV DNA滴度 > 2000 IU/mL（相當於104拷貝/mL），伴有ALT持續或間歇升高，肝組織學中度或嚴重炎症壞死、肝纖維化可快速進展，部分患者可發展為肝硬化和肝衰竭。非活動或低 (非) 複製期：表現為HBeAg陰性、抗-HBe陽性，HBV DNA持續低於2000 IU/mL（相當於104拷貝/mL）或檢測不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝組織學無炎症或僅有輕度炎症；這是HBV感染獲得免疫控制的結果，大部分此期患者發生肝硬化和HCC的風險大大減少，在一些持續HBV DNA轉陰數年的患者，自發性HBsAg血清學轉換率為1~3%/年。再活動期：部分處於非活動期的患者可能出現1次或數次的肝炎發作，多數表現為HBeAg陰性、抗-HBe陽性（部分是由於前C區與/或BCP變異所導致HBeAg表達水平低下或不表達），但仍有HBV DNA活動性複製、ALT持續或反覆異常，成為HBeAg陰性慢性乙型肝炎[23]，這些患者可進展為肝纖維化、肝硬化、失代償肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自發性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或檢測不到，因而預后常良好。少部分此期患者可回復到HBeAg陽性的狀態（特別是在免疫抑制狀態如接受化療時）。

並不是所有感染HBV者都經過以上四個期。新生兒時期感染HBV，僅少數（約5%）可自發清除HBV，而多數有較長的免疫耐期，然後進入免疫清除期。但青少年和成年時期感染HBV，多無免疫耐受期，而直接進入免疫清除期，他們中的大部分可自發清除HBV（約90%~95%），少數（約5%~10%）發展為HBeAg陽性慢性乙型肝炎。

自發性HBeAg血清學轉換主要出現在免疫清除期，年發生率約為2%~15%，其中年齡小於40歲、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者發生率較高[21, 24]。HBeAg血清學轉換后每年大約有0.5%~1.0%發生HBsAg清除[25]。

慢性HBV感染者的肝硬化發生率與感染狀態有關。免疫耐受期患者只有很輕或沒有肝纖維化進展，而免疫清除期是肝硬化的高發時期。肝硬化的累積發生率與持續高病毒載量呈正相關，HBV DNA是獨立於HBeAg和ALT以外能夠獨立預測肝硬化發生的危險因素。發生肝硬化的高危因素還包括嗜酒、合併HCV、HDV或HIV感染等[26-28] (I)。

非肝硬化的患者較少發生於原發性肝細胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年發生率為3%~6%[29-31]。HBeAg陽性和/或HBV DNA > 2,000 IU/mL（相當於104拷貝/mL）是肝硬化和HCC發生的顯著危險因素[8, 32-35]。大樣本研究顯示，年齡大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC發生的危險因素[25, 33]。HCC家族史也是相關因素，但在同樣的遺傳背景下，HBV病毒載量更為重要[36] (Ⅱ-3)。

（一）乙型肝炎疫苗預防

接種乙型肝炎疫苗是預防HBV 感染的最有效方法。我國衛生部於1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付；自2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；自2005年6月1日起改為全部免費。

乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒[25]，其次為嬰幼兒和高危人群 (如醫務人員、經常接觸血液的人員、托幼機構工作人員、器官移植患者、經常接受輸血或血液製品者、免疫功能低下者、易發生外傷者、HBsAg 陽性者的家庭成員、男性同性戀或有多個性伴侶和靜脈內注射毒品者等)。乙型肝炎疫苗全程接種共3 針，按照0、1、6 個月程序，即接種第1 針疫苗后，間隔1 及6 個月注射第2 及第3 針疫苗。新生兒接種乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h 內接種。接種部位新生兒為大腿前部外側肌肉內，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內注射。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的保護率為87.8% [26] (Ⅱ-3)。

對HBsAg 陽性母親的新生兒，應在出生后24 h 內儘早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，最好在出生后12 h 內，劑量應≥100 IU ，同時在不同部位接種10 μg 重組酵母或20μg中國倉鼠卵母細胞(CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果[10, 26, 27] (Ⅱ-3)。也可在出生后12 h 內先注射1 針HBIG，1 個月後再注射第2 針HBIG，並同時在不同部位接種一針10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗，間隔1 和6 個月分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各10 μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗) [28]。後者不如前者方便，但其保護率高於前者。新生兒在出生12 h 內注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 陽性母親的哺乳[29] (III)。

對HBsAg 陰性母親的新生兒可用5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5μg 重組酵母或10μg CHO 乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20μg 重組酵母或20μg CHO 乙型肝炎疫苗。對免疫功能低下或無應答者，應增加疫苗的接種劑量和針次；對3 針免疫程序無應答者可再接種3 針，並於第2次接種3 針乙型肝炎疫苗后1~2 個月檢測血清中抗-HBs。

接種乙型肝炎疫苗後有抗體應答者的保護效果一般至少可持續12 年，因此，一般人群不需要進行抗-HBs 監測或加強免疫。但對高危人群可進行抗-HBs 監測，如抗-HBs< 10 mIU/ml ，可給予加強免疫[30] (Ⅲ)。

(二) 傳播途徑預防

大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對牙科器械、內鏡等醫療器具應嚴格消毒。醫務人員應按照醫院感染管理中標準預防的原則，在接觸患者的血液、體液及分泌物時，均應戴手套，嚴格防止醫源性傳播。服務行業中的理髮、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具也應嚴格消毒。注意個人衛生，不共用剃鬚刀和牙具等用品。進行正確的性教育，若性伴侶為HBsAg陽性者，應接種乙型肝炎疫苗；對有多個性伴侶者應定期檢查，加強管理，性交時應用安全套。對HBsAg陽性的孕婦，應避免羊膜腔穿刺，並縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露於母血的機會。

(三)意外暴露HBV 后預防[31]

在意外接觸HBV 感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：

1．血清學檢測應立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT 等，並在3 和6 個月內複查。

2．主動和被動免疫如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs ≥10 mIU/ml 者，可不進行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs <10 mIU/ml 或抗-HBs 水平不詳，應立即注射HBIG 200~400 IU ，並同時在不同部位接種一針乙型肝炎疫苗 (20μg)，於1 和6 個月後分別接種第2 和第3 針乙型肝炎疫苗 (各20μg)。

(四) 對患者和攜帶者的管理

各級醫務人員診斷急性或慢性乙型肝炎患者時，應按照中華人民共和國傳染病防治法，及時向當地疾病預防控制中心(CDC) 報告，並應註明是急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎。建議對患者的家庭成員及其他密切接觸者進行血清HBsAg、抗-HBc 和抗-HBs 檢測，並對其中的易感者 (該3 種標誌物均陰性者) 接種乙型肝炎疫苗。

對急性或慢性乙型肝炎患者，可根據其病情確定是否住院或在家治療。患者用過的醫療器械及用具 (如采血針、針灸針、手術器械、划痕針、探針、各種內鏡及口腔科鑽頭等) 應嚴格消毒，尤其應加強對帶血污染物的消毒處理。

對慢性HBV攜帶者及HBsAg 攜帶者 (見本《指南》“五、臨床診斷”)，除不能獻血和國家法律規定不能從事的特殊職業 (如服兵役等) 外，可照常生活、學習和工作，但要加強隨訪。

乙型肝炎患者和攜帶者的傳染性高低，主要取決於血液中HBV DNA 水平，而與血清ALT 、AST或膽紅素水平無關。對乙型肝炎患者和攜帶者的隨訪見本《指南》“二十一、患者的隨訪”。

有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6 個月，現HBsAg 和 (或) HBV DNA 仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。根據HBV 感染者的血清學、病毒學、生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV 感染分為：

(一) 慢性乙型肝炎

1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg 陽性，抗-HBe 陰性，血清ALT 持續或反覆升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。

2．HBeAg 陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg 和HBV DNA陽性，HBeAg 持續陰性，抗-HBe 陽性或陰性，血清ALT 持續或反覆異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。

根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度 (見2000 年《病毒性肝炎防治方案》[32])

(二) 乙型肝炎肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，肝組織學表現為瀰漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。

1．代償期肝硬化一般屬Child-Pugh A 級。可有輕度乏力、食慾減退或腹脹癥狀，ALT 和AST 可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現。可有門靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。

2．失代償期肝硬化一般屬Child-Pugh B 、C 級。患者常發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重併發症。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白L，膽紅素>35μ mol/L，ALT 和AST 不同程度升高，凝血酶原活動度 (PTA) <60% 。亦可參照2001 年《病毒性肝炎防治方案》將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期[32]。

(三)攜帶者

1．慢性HBV 攜帶者血清HBsAg 和HBV DNA 陽性，HBeAg 或抗-HBe 陽性，但1 年內連續隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常範圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBV DNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療。

2．非活動性HBsAg攜帶者血清HBsAg陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 檢測不到 (PCR 法) 或低於最低檢測限，1 年內連續隨訪3 次以上，ALT 均在正常範圍。肝組織學 檢查顯示：Knodell 肝炎活動指數( HAI) <4 或其他的半定量計分系統病變輕微。

(四) 隱匿性慢性乙型肝炎

血清HBsAg 陰性，但血清和 (或) 肝組織中HBV DNA陽性，並有慢性乙型肝炎的臨床表現。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe 和 (或) 抗-HBc陽性。另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其餘HBV 血清學標誌均為陰性。診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

（一）生物化學檢查

1．血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝細胞損傷程度，最為常用。

2．血清膽紅素通常血清膽紅素水平與肝細胞壞死程度有關，但需與肝內和肝外膽汁淤積所引起的膽紅素升高鑒別。肝衰竭患者血清膽紅素可呈進行性升高，每天上升 ≥ 1倍正常值上限（ULN），可 ≥ 10×ULN；也可出現膽紅素與ALT和AST分離現象。

3．血清白蛋白反映肝臟合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。

4．凝血酶原時間（PT）及 PTA PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預後有較大價值，近期內PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，< 20%者提示預后不良。亦有採用國際標準化比值（INR）來表示此項指標者，INR值升高與PTA值下降意義相同。

5．膽鹼酯酶可反映肝臟合成功能，對了解病情輕重和監測肝病發展有參考價值。

6．甲胎蛋白（AFP） AFP明顯升高主要見於HCC，但也可提示大量肝細胞壞死後的肝細胞再生，故應注意AFP升高的幅度、動態變化及其與ALT、AST的消長關係，並結合患者的臨床表現和肝臟超聲顯像等影像學檢查結果進行綜合分析。

（二）HBV血清學檢測

HBV血清學標誌包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg陽性表示HBV感染；抗-HBs為保護性抗體，其陽性表示對HBV有免疫力，見於乙型肝炎康復及接種乙型肝炎疫苗者；HBsAg轉陰且抗-HBs轉陽，稱為HBsAg血清學轉換； HBeAg轉陰且抗-HBe轉陽，稱為HBeAg血清學轉換；抗-HBc-IgM陽性提示HBV複製，多見於乙型肝炎急性期，但亦可見於慢性乙型肝炎急性發作；抗-HBc 總抗體主要是抗-HBc-IgG, 只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。

為了解有無HBV與HDV同時或重疊感染，可測定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。

（三）HBV DNA、基因型和變異檢測

1．HBV DNA定量檢測可反映病毒複製水平，主要用於慢性HBV感染的診斷、治療適應證的選擇及抗病毒療效的判斷。HBV DNA的檢測值可以國際單位（IU）/mL或拷貝/mL表示，根據檢測方法的不同，1 IU相當於5.6拷貝[46]。

2．HBV基因分型和耐葯突變株檢測常用的方法有：（1）基因型特異性引物PCR法；（2）限制性片段長度多態性分析法（RFLP）；（3）線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）；（4）基因序列測定法等。

可對肝臟、膽囊、脾臟進行超聲顯像、電子計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）等檢查。影像學檢查的主要目的是監測慢性乙型肝炎的臨床進展、了解有無肝硬化、發現和鑒別佔位性病變性質，尤其是篩查和診斷HCC。

肝臟彈性測定（hepatic elastography）的優勢在於無創傷性、操作簡便、可重複性好，能夠比較準確地識別出輕度肝纖維化和重度肝纖維化/早期肝硬化[47, 48]。但其測定成功率受肥胖、肋間隙大小等因素影響，其測定值受肝臟脂肪變、炎症壞死及膽汁淤積的影響，且不易準確區分相鄰的兩級肝纖維化。

肝組織活檢的目的是評估慢性乙型肝炎患者肝臟病變程度、排除其他肝臟疾病、判斷預后和監測治療應答。

慢性乙型肝炎的病理學特點是明顯的匯管區及其周圍炎症，浸潤的炎症細胞主要為淋巴細胞，少數為漿細胞和巨噬細胞；炎症細胞聚集常引起匯管區擴大，並可破壞界板引起界面肝炎（interface hepatitis），又稱碎屑樣壞死（piecemeal necrosis）。亦可見小葉內肝細胞變性、壞死，包括融合性壞死和橋形壞死等，隨病變加重而日趨顯著。肝臟炎症壞死可導致肝內膠原過度沉積，形成纖維間隔。如病變進一步加重，可引起肝小葉結構紊亂、假小葉形成最終進展為肝硬化。

慢性乙型肝炎的組織學診斷內容包括有病原學、炎症壞死活動度及肝纖維化的程度。肝組織炎症壞死的分級（G1~4）、纖維化程度的分期（S1~4）[45]。

慢性乙型肝炎治療的總體目標是：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎症壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其併發症的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。

慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對症治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規範的抗病毒治療。

一般適應證包括：(1) HBeAg 陽性者，HBV DNA ≥105 拷貝/m l（相當於2000 IU/mL）；HBeAg陰性者，HBV DNA ≥104 拷貝/m l（相當於2000 IU/mL）；(2) ALT ≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10×ULN，血清總膽紅素應<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎症壞死≥G2，或纖維化≥S2。對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療

（1）對ALT大於正常上限且年齡>40歲者，也應考慮抗病毒治療 (III)。

（2）對ALT持續正常但年齡較大者（>40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示Knodell HAI ≥4，或炎症壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療[59]（II）。

（3）動態觀察發現有疾病進展的證據（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。

在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高於ALT，此時可將AST水平作為主要指標。

我國已批准普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b）用於治療慢性乙型肝炎。

薈萃分析表明，普通干擾素治療慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清轉換率、HBsAg清除率、肝硬化發生率、HCC發生率均優於未經干擾素治療者 [49]。有關HBeAg陰性患者的4項隨機對照試驗表明，治療結束時應答率為38%~90%，但持久應答率僅為10%~47% (平均24%) [30, 療程至少1年才能獲得較好的療效[29, 33,a31](Ⅰ)。有研究認為，普通IFN- 34]（Ⅱ）。

國際多中心隨機對照臨床試驗顯示，HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者，聚乙二醇化干擾素a-2a（PegIFN-a2a）治療(87%為亞洲人) 48周，停葯隨訪24周時HBeAg血清學轉換率為32%[36, 37]；停葯隨訪48周時HBeAg血清學轉換率可達43% [50]。國外研究顯示，對於HBeAg陽性的慢性乙型肝炎，應用聚乙二醇化干擾素a-2b（PegIFN-a2b）也可取得類似的HBVDNA抑制、HBeAg血清學轉換、HBsAg消失率[51-53] 。

對HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 (60%為亞洲人) 用PegIFN-a2a治療48周，停葯后隨訪24周時HBV DNA <104拷貝/mL（相當於2000?2 IU/mL）的患者為43%[38]，停葯后隨訪48周時為42%；HBsAg消失率在停葯隨訪24周時為3%，停葯隨訪至3年時增加至8%[54]。

有下列因素者常可取得較好的療效：(1) 治療前ALT水平較高；(2) HBV DNA< 108?2 拷貝/ml；[< 107 IU/mL] (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母嬰傳播；(6) 肝組織炎症壞死較重，纖維化程度輕；(7)?4 對治療的依從性好； (8) 無HCV、HDV或HIV合併感染；（9）HBV基因A型；（10）治療12或24周時，血清HBVDNA不能檢出[50-52, 54]（II）。其中治療前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是預測療效的重要因素[55, 56] 。

有研究表明，在PEG IFN-a2a 治療過程中，定量檢測HBsAg水平或HBeAg水平對治療應答有較好預測作用[57-59]。

治療前應檢查：(1) 生化學指標，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；(2) 血常規、尿常規、血糖及甲狀腺功能；(3) 病毒學標誌，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基線狀態或水平；(4) 對於中年以上患者，應作心電圖檢查和測血壓；(5) 排除自身免疫性疾病；(6) 尿人絨毛膜促性腺激素(HCG) 檢測以排除妊娠。

治療過程中應檢查：(1) 開始治療后的第1個月，應每1~2周檢查1次血常規，以後每月檢查1次，直至治療結束；(2) 生化學指標，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續3次，以後隨病情改善可每3個月1次；(3) 病毒學標誌，治療開始后每3個月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；(4) 其他，每3個月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規等指標；如治療前就已存在甲狀腺功能異常或已患糖尿病者，應先用藥物控制甲狀腺功能異常或糖尿病，然後再開始干擾素治療，同時應每月檢查甲狀腺功能和血糖水平；(5) 應定期評估精神狀態，對出現明顯抑鬱症和有自殺傾向的患者，應立即停葯並密切監護。

1．流感樣症候群，或在注射干擾素同時服用解熱鎮痛葯。a表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-

2．一過性外周血細胞減少主要表現為外周血白細胞 (中性粒細胞) 和血小板減少。如中性粒細胞絕對計數 ≤0.75×109/L和（或）血小板 < 50×109/L，應降低IFN-α劑量；1~2周后複查，如恢復，則逐漸增加至原量。如中性粒細胞絕對計數 ≤0.5×109/L和（或）血小板 < 30×109/L，則應停葯。對中性粒細胞明顯降低者，可試用粒細胞集落刺激因子(G-CSF) 或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF) 治療 (Ⅲ)。

3．精神異常，必要時會同神經精神科醫師進一步診治。a可表現為抑鬱、妄想、重度焦慮等精神病癥狀。對癥狀嚴重者，應及時停用IFN-

4．自身免疫性疾病一些患者可出現自身抗體，僅少部分患者出現甲狀腺疾病(甲狀腺功能減退或亢進)、糖尿病、血小板減少、銀屑病、白斑、類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡樣綜合征等，應請相關科室醫師會診共同診治，嚴重者應停葯。

5．其他少見的不良反應包括腎臟損害(間質性腎炎、腎病綜合征和急性腎衰竭等)、心血管併發症 (心律失常、缺血性心臟病和心肌病等)、視網膜病變、聽力下降和間質性肺炎等，應停止干擾素治療。

(四)干擾素治療的禁忌證

干擾素治療的絕對禁忌證包括：妊娠、精神病史 (如嚴重抑鬱症)、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病。

干擾素治療的相對禁忌證包括：甲狀腺疾病、視網膜病、銀屑病、既往抑鬱症史，未控制的糖尿病、高血壓，治療前中性粒細胞計數 < 109/L和（或）血小板計數?1.0 <51> 109/L，總膽紅素?50 mol/L（特別是以間接膽紅素為主者。）m

（一）目前已應用於臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物有5種，我國已上市4種。

1.拉米夫定（lamivudine， LAM）

國內外隨機對照臨床試驗結果表明，每日1次口服100 mg拉米夫定可明顯抑制HBV DNA水平; HBeAg血清學轉換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4和5年時分別為16%、17%、23%、28%和35%[60]；治療前ALT水平較高者，其HBeAg血清學轉換率較高[61-64]。隨機雙盲臨床試驗表明，慢性乙型肝炎伴明顯肝纖維化和代償期肝硬化患者經拉米夫定治療3年可延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝癌的發生率[65, 66]。失代償期肝硬化患者經拉米夫定治療后也能改善肝功能，延長生存期[67-69]。國外研究結果顯示，拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好[70, 71]。我國臨床研究也顯示相似的臨床療效和安全性[72]。

拉米夫定不良反應發生率低，安全性類似安慰劑。隨治療時間延長，病毒耐葯突變的發生率增高 (第1、2、3、4年分別為14%、38%、49%和66%)[60, 72, 73]。

2.阿德福韋酯 (adefovir dipivoxil, ADV)

國內外隨機雙盲臨床試驗表明，HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者口服阿德福韋酯可明顯抑制HBV DNA複製[74, 75]、促進ALT復常、改善肝組織炎症壞死和纖維化[76]。對HBeAg陽性患者治療1、2、3年時，HBV DNA<1000 拷貝/mL者分別為28%、45%和56%，HBeAg血清學轉換率分別為12%、29%和43%；耐葯率分別為0%、1.6%和3.1%[76]。對HBeAg陰性患者治療5年，HBV DNA<1000 拷貝/mL者為67%、ALT復常率為69%；治療4年、5年時，有肝臟炎症壞死和纖維化程度改善者分別為83%和73%；治療5年時患者的累積耐葯基因突變發生率為29%、病毒學耐葯發生率為20%、臨床耐葯發生率為11%；輕度肌酐升高者為3%[77-79]。

阿德福韋酯聯合拉米夫定，對於拉米夫定耐葯的慢性乙型肝炎能有效抑制HBV DNA、促進ALT復常，且聯合用藥者對阿德福韋酯的耐葯發生率更低[80-82]。多項研究結果顯示，對發生拉米夫定耐葯的代償期和失代償期肝硬化患者，聯合阿德福韋酯治療均有效[83-86]。

3.恩替卡韋 (entecavir, ETV)

一項隨機雙盲對照臨床試驗表明，對於HBeAg陽性慢性乙肝患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至300拷貝/mL以下者為67%、ALT復常者為68%、有肝組織學改善者為72%，均優於接受拉米夫定治療者；但兩組HBeAg血清轉換率相似（21%和18%）[87]。對於HBeAg陰性患者，恩替卡韋治療48周時HBV DNA下降至PCR檢測水平以下者為90%、ALT復常率為78%、肝組織學改善率為70% [88]。

長期隨訪研究表明，對達到病毒學應答者，繼續治療可保持較高的HBVDNA抑制效果[89]。日本一項研究顯示恩替卡韋3年累積耐葯率為1.7%~3.3%[90]。研究結果還提示，拉米夫定治療失敗患者使用恩替卡韋每日1.0mg亦能抑制HBV DNA、改善生化指標，但療效較初治者降低，且病毒學突破發生率明顯增高[91]，故不宜再提倡。我國的臨床試驗結果與以上報道基本相似[92, 93]。

4.替比夫定（telbivudine，LdT）

一項為期2年的全球多中心臨床試驗表明[94, 95]， HBeAg陽性患者治療52周時，替比夫定組HBV DNA下降至PCR法檢測水平以下者為60.0%、ALT復常率為77.2%、、耐葯發生率為5.0%、肝組織學應答率為64.7%，均優於拉米夫定治療組，但其 HBeAg血清轉換率（22.5%）與後者相似；HBeAg陰性患者治療52周時，其HBV DNA抑制、ALT復常率及耐葯發生率亦優於拉米夫定組。治療2年時，其總體療效（除HBeAg消失及血清轉換率外）和耐葯發生率亦優於拉米夫定組[94]。我國的多中心臨床試驗也表明其抗病毒活性和耐葯發生率均優於拉米夫定[96]。國內外臨床研究提示，基線HBV DNA<109拷貝/mL 2ULN的HBeAg陽性患者，或HBV DNA?及ALT<107拷貝/mL 的HBeAg陰性患者，經替比夫定治療24周時如達到HBVDNA﹤300拷貝/mL，治療到1年、2年時有更好的療效和較低的耐葯發生率[97, 98]。

替比夫定的總體不良事件發生率和拉米夫定相似，但治療52周和104周時發生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5% 和12.9%，而拉米夫定組分別為3.1%和4.1%[94, 95]。

5.替諾福韋酯（tenofovir disoproxil fumarate，TDF）

TDF與阿德福韋酯結構相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg。本葯在我國尚未被批准上市。

在一項隨機雙盲對照臨床試驗中，TDF或ADV治療HBeAg陽性患者 HBVDNA<400 拷貝/mL者分別為76%和13%，ALT復常率分別為68%和54%；對HBeAg陰性慢性乙型肝炎48周時HBVDNA<400 拷貝/mL者分別為93%和63%；該研究顯示抑制HBV的作用優於ADV，未發現與替諾福韋酯有關的耐葯突變[99]。持續應用替諾福韋酯治療3年時，72%的HBeAg陽性患者和87% HBeAg陰性患者血清HBVDNA<400 拷貝/mL，亦未發現耐葯變異[100]。

（二）核苷（酸）類似物治療的相關問題

1.治療前相關指標基線檢測: （2）生化學指標，主要有ALT、AST、膽紅素、白蛋白等；（2）病毒學標誌，主要有HBV DNA和HBeAg、抗-HBe；（3）根據病情需要，檢測血常規、血清肌酐和肌酸激酶等。如條件允許，治療前後最好行肝穿刺檢查。

2.治療過程中相關指標定期監測: （1）生化學指標，治療開始后每月1次、連續3次，以後隨病情改善可每3個月1次；（2）病毒學標誌，主要包括HBV DNA和HBeAg、抗-HBe，一般治療開始后1-3個月檢測1次，以後每3-6個月檢測1次；（3）根據病情需要，定期檢測血常規、血清肌酐和肌酸激酶等指標。

3.預測療效和優化治療: 有研究表明，除基線因素外，治療早期病毒學應答情況可預測其長期療效和耐葯發生率[98, 101]。國外據此提出了核苷（酸）類似物治療慢性乙型肝炎的路線圖概念[102]，強調治療早期病毒學應答的重要性，並提倡根據HBV DNA監測結果給予優化治療。但是，各個藥物的最佳監測時間點和判斷界值可能有所不同。而且，對於應答不充分者，採用何種治療策略和方法更有效，尚需前瞻性臨床研究來驗證。

4. 密切關注患者治療依從性問題: 包括用藥劑量、使用方法、是否有漏用藥物或自行停葯等情況，確保患者已經了解隨意停葯可能導致的風險，提高患者依從性。

5.少見、罕見不良反應的預防和處理：核苷（酸）類似物總體安全性和耐受性良好，但在臨床應用中確有少見、罕見嚴重不良反應的發生，如腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解、乳酸酸中毒等，應引起關注。建議治療前仔細詢問相關病史，以減少風險。對治療中出現血肌酐、CK或乳酸脫氫酶明顯升高，並伴相應臨床表現者如全身情況變差、明顯肌痛、肌無力等症的患者，應密切觀察，一旦確診為尿毒症、肌炎、橫紋肌溶解或乳酸酸中毒等，應及時停葯或改用其它藥物，並給予積極的相應治療干預。

免疫調節治療有望成為治療慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏療效確切的乙型肝炎特異性免疫療法。胸腺肽α1可增強機體非特異性免疫功能、不良反應小、耐受性良好，對於有抗病毒適應證，但不能耐受或不願接受干擾素或核苷 (酸) 類似物治療的患者，如有條件可用胸腺肽α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月 (II-3)[103, 104]。胸腺肽α1聯合其他抗乙型肝炎病毒藥物的療效尚需大樣本隨機對照臨床研究驗證。

中醫藥製劑治療慢性乙型肝炎在我國應用廣泛，對於改善臨床癥狀和肝功能指標有一定效果，但尚需設計嚴謹、執行嚴格的大樣本隨機對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。

慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者

a慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3~6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN- 或核苷 (酸) 類似物治療 (Ⅱ-2)。對年齡>40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或輕度升高，也強烈建議做肝組織學檢查確定其是否抗病毒治療。

非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBVDNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者

1 3~5 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月a1．普通IFN- (I)。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長[51][(II)。可根據患者的應答和耐受情況適當調整劑量及療程；如治療6個月仍無應答，可改用或聯合其他抗病毒藥物。

2．聚乙二醇IFN-a g，每周1次，皮下注射，療程1年 (I)。具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整。m2a 180

3．聚乙二醇IFN-a 2b 1.0~1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年（I）。具體劑量和療程可根據患者的應答及耐受性等因素進行調整。

4．拉米夫定100 mg，每日1次口服。在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT復常、HBeAg 血清學轉換后，再鞏固至少1年（經過至少兩次複查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已達2年者，可考慮停葯[84](II)，但延長療程可減少複發。

5．阿德福韋酯 10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定[84] (II)。

6．恩替卡韋 0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

7. 替比夫定 600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者

此類患者複發率高，療程宜長 (I)。最好選用干擾素類或耐葯發生率低的核苷 (酸) 類似物治療。

劑量用法同前，療程至少1年a1．普通IFN- (I)。

g，劑量用法同前，療程至少1年m2．聚乙二醇IFN-a2a 180 (I)。具體劑量和療程可根據患者耐受性等因素進行調整。

3．拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定劑量用法同前，但療程應更長：在達到HBV DNA低於檢測下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經過至少3次複查，每次間隔6個月)仍保持不變、且總療程至少已達到2年半者，可考慮停葯[76]（II）。由於停葯后複發率較高，可以延長療程。

代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA ≥103拷貝/mL，ALT正常或升高。治療目標是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發生。因需要較長期治療，最好選用耐葯發生率低的核苷 (酸) 類似物治療，其停葯標準尚不明確。

干擾素因其有導致肝功能失代償等併發症的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量 (III)。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對於失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能並延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐葯發生率低的核苷 (酸) 類似物治療，不能隨意停葯，一旦發生耐葯變異，應及時加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物 (II－2)。

干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證 (Ⅱ)。

核苷（酸）類似物耐葯的預防和治療

1.嚴格掌握治療適應證：對於肝臟炎症病變輕微、難以取得持續應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者<30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。

2.謹慎選擇核苷（酸）類藥物：如條件允許，開始治療時宜選用抗病毒作用強和耐葯發生率低的藥物。

3. 治療中密切監測、及時聯合治療：定期檢測HBV DNA，以及時發現原發性無應答或病毒學突破。對合併HIV 感染、肝硬化及高病毒載量等早期應答不佳者，宜儘早採用無交叉耐葯位點的核苷（酸）類藥物聯合治療。

4.一旦發現耐葯，儘早給予救援治療：對於接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐葯或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯聯合治療，抑制病毒更快、耐葯發生較少、臨床結局較好[95]。關於其他藥物耐葯患者的治療臨床研究相對較少，有關的治療推薦意見主要根據體外研究結果[120]。對於替比夫定、恩替卡韋發生耐葯者，亦可加用阿德福韋酯聯合治療。對於阿德福韋酯耐葯者，可加拉米夫定、替比夫定聯合治療；對於未應用過其它核苷類似物者，亦可換用恩替卡韋。對於核苷（酸）類發生耐葯者，亦可考慮改用或加用干擾素類聯合治療，但應避免替比夫定和PEG-IFN 聯合應用，因為可導致外周神經肌肉疾病。

5. 盡量避免單葯序貫治療：有臨床研究顯示，因對某一核苷（酸）類發生耐葯而先後改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐葯的變異株。因此，應避免單葯序貫治療。

(一) 經過規範的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療（Ⅰ）。

（二）對於核苷（酸）類似物規範治療后原發性無應答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度<2 log10，應改變治療方案繼續治療（Ⅲ）。

(三) 應用化療和免疫抑製劑治療的患者

對於因其他疾病而接受化療、免疫抑製劑治療的患者，應常規篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷(酸)類似物。

對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑製劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監測HBV DNA和HBsAg，若出現陽轉則應及時加用抗病毒治療[105]。

在化療和免疫抑製劑治療停止后，應根據患者病情決定停葯時間 (II-1, II-3)：（1）對於基線HBV DNAmL的患者，在完成化療或免疫抑製劑治療后，應當繼續治療6個月（Ⅲ）；（2）基線HBV DNA水平較高（>2 000 IU/mL）的患者，應當持續治療到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同樣的停葯標準（Ⅲ）。（3）對於預期療程≤12個月的患者，可以選用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）對於預期療程更長的患者，應優先選用恩替卡韋或阿德福韋酯（Ⅲ）。（5）核苷 (酸) 類似物停用后可出現複發，甚至病情惡化，應予以高度重視。（6）干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用。

（四）HBV/HCV 合併感染患者的治療

對此類患者應先確定是那種病毒佔優勢，然後決定如何治療。如患者HBV DNA≥104拷貝/mL，而HCV RNA測不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。

（五）HBV和HIV合併感染患者的治療

對於符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應當實施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高（1~2×ULN）的患者，應當考慮肝活檢（Ⅱ-3）。

對於未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者（CD 4>500/mm3），應選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。

對於正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療（Ⅱ-3）。對於拉米夫定耐葯患者，應當加用阿德福韋酯治療（Ⅲ）。

當需要改變HAART方案時，除非患者已經獲得HBeAg血清轉換、並完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物（Ⅱ-3）。

（六）乙型肝炎導致的肝衰竭

由於大部分急性乙型肝炎呈自限性經過，因此不需要常規抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重症傾向者，應該給予抗病毒治療（III）。

HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療[106]（III）。

（七）乙型肝炎導致的原發性肝細胞癌（HCC）

初步研究顯示，HCC肝切除術時HBV DNA水平是預測術后複發的獨立危險因素之一[107]，且抗病毒治療可顯著延長肝癌患者的生存期[108]，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

（八）肝移植患者

對於擬接受肝移植手術的HBV相關疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好於肝移植術前1~3個月開始服用拉米夫定，每日 100 mg口服；術中無肝期給予HBIG；術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG (第1周每日800 IU，以後每周800 IU至每月應用800 U) (II)，並根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔 (一般抗-HBs谷值濃度應大於100~150 mIU/mL，術後半年內最好大於500 mIU/mL)，但理想的療程有待進一步確定 (II-1)。對於發生拉米夫定耐葯者，可選用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷 (酸) 類似物。另外，對於複發低危者（肝移植術前HBVDNA陰性，移植后2年HBV未複發），可考慮採用拉米夫定加阿德福韋酯聯合預防（II）

（九）妊娠相關情況處理

育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應症，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）類似物治療，並且在治療期間應採取可靠措施避孕（I）。

在口服抗病毒藥物治療過程中發生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續。

妊娠中出現乙型肝炎發作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替諾福韋治療（III）。

（十）兒童患者

a對於12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN- 治療的適應證、療效及安全性與成人相似[53]，劑量為3~6 MU/m2，最大劑量不超過10 MU/m2 (Ⅱ)。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療 (I)，或阿德福韋酯[109]。

HBV所致的肝臟炎症壞死及其所致的肝纖維化是疾病進展的主要病理學基礎。甘草酸製劑、水飛薊素製劑、多不飽和卵磷脂製劑以及雙環醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保護肝細胞膜及細胞器等作用，臨床應用可改善肝臟生化學指標 (Ⅱ-2，II-3)。

抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，並不能取代抗病毒治療。對於ALT明顯升高者或肝組織學明顯炎症壞死者，在抗病毒治療的基礎上可適當選用抗炎保肝藥物。不宜同時應用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負擔及因藥物間相互作用而引起不良效應。

或核苷 (酸)a有研究表明，經IFN- 類似物抗病毒治療后，從肝組織病理學可見纖維化甚至肝硬化有所減輕。因此，抗病毒治療是抗纖維化治療的基礎。

多個抗肝纖維化中成藥方劑在實驗和臨床研究中顯示一定療效，但需要進一步進行大樣本、隨機、雙盲臨床試驗，並重視肝組織學檢查結果，以進一步驗證其療效。

治療結束后，不論有無治療應答，停葯後半年內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素 (必要時)、HBV血清學標誌和HBV DNA，以後每3~6個月檢測1次，至少隨訪12個月。隨訪中如有病情變化，應縮短隨訪間隔。

對於持續ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個月進行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對於ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進行AFP和超聲顯像檢查；必要時應作肝組織學檢查。

對於慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高危患者 (>40歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)，應每3~6個月檢測AFP和腹部超聲顯像 (必要時作CT或MRI)，以早期發現HCC。對肝硬化患者還應每1~2年進行胃鏡檢查或上消化道X線造影，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況。

附1.本指南推薦意見所依據的證據分級[110]

證據等級 定義

Ⅰ 隨機對照臨床試驗

Ⅱ-1 有對照但非隨機臨床試驗

Ⅱ-2 隊列研究或病例對照研究

Ⅱ-3 多時間點病例系列分析，結果明顯的非對照試驗

Ⅲ 受尊重權威的觀點及描述性流行病學研究

附2、抗病毒治療應答相關名詞解釋[26, 29-31]

1. 病毒學應答 (virological response) 指血清HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低於檢測下限（完全病毒學應答，complete virologic response)，或較基線下降≥2 log IU/mL（部分病毒學應答，partial virologic response)。

2. 血清學應答 (serological response) 指血清HBeAg轉陰或HBeAg血清學轉換，或HBsAg轉陰或HBsAg血清學轉換。

3. 生化學應答 (biochemical response) 指血清ALT和AST恢復正常。

4. 組織學應答 (histological response) 指肝臟組織學炎症壞死或纖維化程度改善達到某一規定值。

5. 原發性治療失敗(primary treatment failure) 在依從性良好的情況下，用核苷（酸）類似物治療3個月時下降小於1log IU/mL或6個月時HBV-DNA下降小於2 log IU/mL

6. 病毒學突破 (virological breakthrough) 在未更改治療的情況下，HBV DNA水平比治療中最低點上升1log值，或一度轉陰后又轉為陽性，可有或無ALT升高。

7. 生化學突破 (biochemical breakthrough) 常發生在病毒學突破后，表現為ALT或/和AST復常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

8. 維持應答 (maintained response) 在抗病毒治療期間HBV DNA檢測不到 (PCR法) 或低於檢測下限，或ALT正常。

9. 治療結束時應答 (end-of-treatment response) 治療結束時的病毒學、血清學、生化學或組織學應答。

10. 持續應答 (sustained response) 治療結束后隨訪6個月或12個月以上，療效維持不變，無複發。

11. 複發 (relapse) 治療結束時出現病毒學應答，但停葯后HBV DNA重新升高或陽轉，伴有ALT和AST升高，但應排除由其他因素引起的ALT和AST升高。

12. 耐葯（Drug resistance）在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐葯相關的基因突變，稱為基因型耐葯（Genotypic resistance）。體外實驗顯示抗病毒藥物敏感性降低、並和基因耐葯相關，稱為表型耐葯（Phenotypic resistance）。針對一種抗病毒藥物出現的耐葯突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現耐葯，稱為交叉耐葯（Cross resistance）。

(1)過度疲勞：這是乙型肝炎的主要誘發因素，過度的體力勞動，過度的腦力勞動，長期的睡眠不足，都會使機體長期處於超負荷狀態，導致機體抵抗力下降而易發病。過度的性生活(縱慾)也會影響人體的免疫功能而易誘發肝臟損害，中醫認為精泄過度和慾念無窮可致相火妄動、腎水枯竭、肝木失涵，陰血大虧。所以、平時除應注意勞逸結合、合理休息之外，還應注意節制性生活。

(2)不良的飲食習慣：包括長期酗酒、抽煙、偏食、飢餓、食不潔食品或服用對肝臟有損害的藥物等。其中酗酒與肝病的關係最為密切，應引起重視，飲陰后酒在胃腸道內能很快被吸收，約90%以上的酒精成分(乙酵)在肝臟內代謝，肝細胞的細胞漿乙醇脫氫酶催化乙醇而生成乙醛。乙醇和乙醛都有直接刺激、損害肝細胞的毒性作用，可使肝細胞變性、壞死。長期酗酒者，乙醇、乙醛的毒性常影響肝臟對糖、蛋白質、脂肪的正常代謝及解毒功能，也可導致嚴重的肝損傷。而偏食戊長期飢餓可導致營養不良，正常的人每天需要進食不同食物，通過消化，將食物中的碳水化合物(糖)、脂

肪、蛋白質、維生素及礦物質吸收后經過肝臟加工、改造，供人體生命活動、新陳代謝的需要，使得生命得以延續．若良期營養不良，必然使身體抵抗力減弱，從而易誘發肝臟的損害。

(3)精神刺激：性情暴躁、長期鬱鬱不樂或受刺激等，均可使人體的神經內分泌功能失調，從而使免疫功能紊亂，抗病能力低下，一旦乙肝病毒人侵體內便易發病。

(4)受寒：能使體內各種化學反應遲緩，抵抗力下降，侵人體內的肝炎病毒得到了繁殖的機會。

乙肝患者的禁忌主要是以下幾點：

一、忌酒：飲酒會加快對患者的肝臟損害，酒中的乙醇和亞硝胺可使肝脂肪變性，嚴重時會引起酒精性肝炎，肝纖維化、肝癌等更見嚴重的肝病。

二、忌煙：煙中含有多種有毒物質，能損害肝功能。因此肝病患者必須戒煙。

三、乙肝患者的生活禁忌中飲食是一個很大的方面，忌辛辣辛辣食品易引起消化道生濕化熱，濕熱夾雜，蘊薰肝膽氣機失調，消化功能減弱。

四、忌勞累：肝臟為人體重要代謝器官，肝炎病人功能失常，營養失調，故疲乏無力，需多休息。

此外，乙肝患者的禁忌還有心態方面的問題，乙肝患者還應該有一個平和的心態，忌情緒不暢，肝病患者應忌惱怒、悲觀、焦慮等，因為肝病患者久治不愈，常使人焦慮，胡思亂想，易發火而郁怒傷肝，肝氣鬱結不舒易成積癖，一旦對治療失去信心，思想包袱加重，病情則不穩定。