乙型病毒性肝炎

● 感染科、消化內科或內科

乙型病毒性肝炎的病原為乙肝炎病毒，縮寫為HBV，乙型肝炎病毒為DNA病毒。基因組是雙鏈、環形、不完全閉合DNA。病毒最外層是病毒的外膜或稱衣膜（envelope)，其內層為核心部分（core)，核蛋白即是核心抗原（HBcAg)，不能在血清中檢出。HBsAg陽性者的血清在電子顯微鏡下可見3種顆粒，直徑為22nm的圓形和絲狀顆粒，還有較少的直徑為42。的球形顆粒，又稱為Dane氏顆粒，是完整的HBV顆粒。

HBV在外界抵抗力很強，能耐受一般濃度的消毒劑，60℃ 高溫能耐受4小時。煮沸10分鐘、高壓蒸汽消毒及2%過氧乙酸浸泡2分鐘均可滅活。

● 乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒引起的，主要通過血液途徑傳播的肝臟疾病。由於受病毒因素、宿主因素、環境因素影響，乙型肝炎病毒感染后可出現不同的結局或臨床類型。乙型病毒性肝炎的危險因素如下：

● 未接種過乙型病毒性肝炎疫苗者。

● 乙型病毒性肝炎表面抗體陰性者。

● 有乙型病毒性肝炎患者密切接觸史者。

● 共用未經嚴格消毒的針具，以及文身、扎耳環孔等器械者。

● 輸入被乙型肝炎病毒污染的血液或血製品者。

● 乙型肝炎病毒感染的潛伏期為4周至6個月，病毒潛伏期內大多沒有癥狀，常在體檢時發現。潛伏期過後部分患者發生急性肝炎，表現為乏力、食慾下降、噁心、厭油、上腹部不適、腹脹、右上腹痛等。

● 本病潛伏期大多沒有癥狀，如果近期有乙型肝炎患者接觸史，應及時去醫院檢查。

● 急性乙型肝炎可出現乏力，容易疲勞，食慾下降、噁心、厭油、上腹部不適、腹脹、右上腹痛等表現。約50%的患者有皮膚和白眼球發黃，小便發黃或呈濃茶樣等。少數患者有手掌暗紅（肝掌）及皮膚上有壓迫後退色的紅痣（蜘蛛痣）。

● 慢性乙型肝炎可出現乏力、食慾減退、腹脹、肝區壓痛、皮膚黝黑、易發生出血、蜘蛛痣、肝掌等。

● 重症乙型肝炎常有深度黃疸、嚴重胃腸道反應、頻繁嘔吐、極度乏力、可伴有高熱持續、行為異常、嗜睡、甚至昏迷。兒童患者還易出現水腫，重度腹脹、易出血等。

● 乙型肝炎需與其他病毒引起的肝炎以及其他引起谷丙轉氨酶升高的疾病相鑒別，如巨細胞病毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝、寄生蟲病、溶血性黃疸、肝外梗阻性黃疸等。

● 如果出現上述狀況，需要及時去醫院就診，請醫生進行檢查和診斷。醫生主要通過血清病原學檢查做出診斷。

● 孕婦為乙肝病毒感染者可能會在宮內、或分娩過程中、或在圍生期內傳染給下一代，但通過採取積極的母嬰阻斷措施可以大幅減少新生兒感染的風險。

● 乙型病毒性肝炎會增加個人心理負擔、家庭經濟負擔，增加人際隔閡。

● 未經認真治療的乙型病毒性肝炎可發展為肝硬化，並出現與之相關的各種併發症，甚至肝癌。

● 避免與乙肝患者的密切接觸，注意個人衛生，不與他人共用洗漱用具等。

● 接受輸血及血製品或使用注射器、治療用具等醫療器械時，應選擇正規的醫院，避免醫源性感染。

● 及時接種乙肝疫苗。

● 對乙肝病毒表面抗原陽性母親的新生兒，應在出生后24小時內儘早（最好在出生后12小時）注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）。

● 每年進行一次體檢，以便於及早發現乙型病毒性肝炎。

1.急性肝炎

分為急性黃疸型肝炎和急性無黃疸型肝炎，乙型肝炎潛伏期長，潛伏期在45～160天之間，平均120天，總病程2～4個月。

（1）黃疸前期 有畏寒、發熱、乏力、食欲不振、噁心、厭油、腹部不適、肝區痛、尿色逐漸加深，本期持續平均5～7天。

（2）黃疸期 熱退，鞏膜、皮膚黃染，黃疸出現而自覺癥狀有所好轉，肝大伴壓痛、叩擊痛，部分患者輕度脾大，本期2～6周。

（3）恢復期 黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，肝脾恢復正常，肝功能逐漸恢復，本期持續2周至4個月，平均1個月。

2.慢性肝炎

既往有乙型肝炎或HBsAg攜帶史或急性肝炎病程超過6個月，而目前仍有肝炎癥狀、體征及肝功能異常者，可以診斷為慢性肝炎。常見癥狀為乏力、全身不適、食慾減退、肝區不適或疼痛、腹脹、低熱，體征為面色晦暗、鞏膜黃染、可有蜘蛛痣或肝掌、肝大、質地中等或充實感，有叩痛，脾大嚴重者，可有黃疸加深、腹腔積液、下肢水腫、出血傾向及肝性腦病，根據肝損害程度臨床可分為：

（1）輕度 病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀體征，但生化指標僅1～2項輕度異常者。

（2）中度 癥狀、體征，居於輕度和重度之間者。肝功能有異常改變。

（3）重度 有明顯或持續的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，而排除其他原因且無門脈高壓症者。實驗室檢查血清，谷丙轉氨酶反覆或持續升高：白蛋白減低或A/G比例異常，丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白≤32g/L，膽紅素>85.5μmol/L，凝血酶原活動度60%～40%，三項檢測中有一項者，即可診斷為慢性肝炎重度。

3.重型肝炎

（1）急性重型肝炎 起病急，進展快，黃疸深，肝臟小。起病後10天內，迅速出現神經精神癥狀，出血傾向明顯並可出現肝臭、腹腔積液、肝腎綜合征、凝血酶原活動度低於40%而排除其他原因者，膽固醇低，肝功能明顯異常。

（2）亞急性重型肝炎 在起病10天以後，仍有極度乏力、納差、重度黃疸（膽紅素>171μmol/L）、腹脹並腹腔積液形成，多有明顯出血現象，一般肝縮小不突出，肝性腦病多見於後期肝功能嚴重損害：血清ALT升高或升高不明顯，而總膽紅素明顯升高即：膽酶分離，A/G比例倒置，丙種球蛋白升高，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度<40%。

（3）慢性重型肝炎 有慢性肝炎肝硬化或有乙型肝炎表面抗原攜帶史，影像學、腹腔鏡檢查或肝穿刺支持慢性肝炎表現者，並出現亞急性重症肝炎的臨床表現和實驗室改變為慢性重型肝炎。

4. 肝炎后肝硬化

乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發展的結果，早期肝硬化必須依靠病理診斷（肝組織同時具備瀰漫性纖維化及假小葉形成）、超聲和CT檢查等，腹腔鏡檢查最有參考價值。臨床診斷肝硬化，指慢性肝炎患者有門脈高壓表現，如腹壁及食管靜脈曲張，腹腔積液、肝臟縮小，脾大，門靜脈、脾靜脈內徑增寬，且排除其他原因能引起門脈高壓者，依肝炎活動程度分為活動性和靜止性肝硬化。

5.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者

HBsAg攜帶者中實際包括健康攜帶者、慢性HBV感染者，甚至肝硬化患者。研究發現，僅有10%～29%HBsAg攜帶者的肝組織正常，而大部分有不同程度的肝組織損害。我國對HBsAg攜帶者的定義是：HBsAg陽性、但是無肝炎的癥狀和體征、各項肝功能檢查正常，半年內檢查無變化者。

1.肝功能檢測

（1）血清酶學檢測 丙氨酸氨基轉移酶（ALT）在肝細胞中的濃度比血清高104倍，只要有1%肝細胞壞死可使血清濃度升高1倍，急性肝炎陽性率達80%～100%。門冬氨酸氨基轉移酶（AST）在心肌中濃度最高，故在判定對肝功能的影響時，首先應排除心臟疾病的影響。AST有80%在肝細胞線粒體內，一般情況下，肝損傷以ALT升高為主，若血清AST明顯增高，常表示肝細胞嚴重壞死。線粒體中AST釋放入血，血清轉氨酶增高的程度大致與病變嚴重程度相平行，但重症肝炎時，可出現膽紅素不斷增高，而轉氨酶反而下降，即膽酶分離，提示肝細胞壞死嚴重。血清ALT和AST水平用於反映肝細胞損傷程度，最為常用。

（2）血清蛋白檢測 臨床上常把血清蛋白作為肝臟蛋白代謝的生化指標，反映肝臟合成功能，慢性肝炎肝硬化時，常有血清白蛋白下降，球蛋白水平升高，且以γ-球蛋白升高為主。

（3）血清膽紅素檢測 肝臟在膽紅素代謝中有攝取、轉運、結合、排泄的功能，肝功損傷致膽紅素水平升高，除肝內外淤膽型肝炎外，膽紅素水平與肝損傷嚴重程度成正比。

（4）凝血酶原時間（PT）能敏感反應肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的狀況，肝病時PT長短與肝損傷程度呈正相關，對判斷疾病進展及預後有較大價值。

2.乙型肝炎病毒標誌檢測 ①HBsAg與抗-HBs：HBsAg陽性表示HBV目前處於感染階段，抗-HBs為免疫保護性抗體，陽性表示已產生對HBV的免疫力。慢性HBsAg攜帶者的診斷依據為無任何臨床癥狀和體征、肝功能正常，HBsAg持續陽性6個月以上者。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg陽性為HBV活躍複製及傳染性強的指標，被檢血清從HBeAg陽性轉變為抗-HBe陽性表示疾病有緩解，感染性減弱。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性提示存在完整的HBV顆粒直接反應，HBV活躍複製，由於檢測方法複雜臨床少用。抗-HBc為HBV感染的標誌，抗-HBcIgM陽性提示處於感染早期，體內有病毒複製。抗-HBc總抗體主要是抗-HBcIgG，只要感染過HBV，無論病毒是否被清除，此抗體均為陽性。在慢性輕度乙型肝炎和HBsAg攜帶者中HBsAg、HBeAg和抗-HBc三項均陽性具有高度傳染性，指標難以陰轉。

分子生物學標記：用分子雜交或PCR法檢測，血清中HBV DNA陽性，直接反應HBV活躍複製具有傳染性。

3.肝穿活組織檢查

是診斷各型病毒性肝炎的主要指標，亦是診斷早期肝硬化的確切證據，但因為系創傷性檢查尚不能普及亦不作為首選。

4.超聲及電子計算機斷層掃描（CT）

超聲檢查應用非常廣泛，慢性肝炎、肝炎肝硬化的診斷指標，已明確並可幫助肝硬化與肝癌及黃疸的鑒別。CT檢查亦對監測慢性乙肝炎病情進展，發現肝臟的佔位性病變及上述診斷有重要價值。

乙肝的診斷根據以上癥狀、體征、實驗室檢查、病理學及影像學檢查等進行初步診斷，確診須依據血清HBV標誌和HBV DNA檢測結果作出診斷。

根據臨床特點和實驗室檢查等將乙肝分為不同臨床類型，包括急性乙肝、慢性乙肝、乙肝肝硬化、乙肝病毒相關的原發性肝細胞癌等。

1.急性乙肝

（1）近期出現無其他原因可解釋的乏力和消化道癥狀，可有尿黃、眼黃和皮膚黃疽。

（2）肝臟生化檢查異常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清膽紅素升高。

（3）HBsAg陽性。

（4）有明確證據表明6個月內曾檢測血清HBsAg陰性。

（5）抗HBc IgM陽性1:1 000以上。

（6）肝組織學符合急性病毒性肝炎改變。

（7）恢復期血清HBsAg陰轉，抗HBs陽轉。

2.慢性乙肝

（1）急性HBV感染超過6個月仍HBsAg陽性或HBsAg陽性>6個月。

（2）HBsAg陽性持續時間不詳，抗HBc IgM陰性。

（3）慢性肝病患者的體征和肝病面容，肝掌、蜘蛛痣、肝脾大等。

（4）血清ALT反覆或持續升高，血漿白蛋白下降和/或球蛋白升高，膽紅素升高等。

（5）肝臟病理學符合慢性病毒性肝炎特點。

（6）血清HBeAg陽性或可檢出HBV DNA,排除其他導致血清ALT升高的原因。

3.乙肝肝硬化

（1）血清HBsAg陽性，或有明確的慢性乙肝病史。

（2）血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清膽紅素升高，伴有脾功能亢進（血小板和/或白細胞減少），或明確食管、胃底靜脈曲張，或肝性腦病或腹水。

（3）腹部B型超聲、CT或MRI等影像學檢查有肝硬化的典型表現。

（4）肝組織學表現為瀰漫性纖維化及假小葉形成。

1.一般治療

急性肝炎及慢性肝炎活動期，需住院治療、卧床休息、合理營養、保證熱量、蛋白質、維生素供給，嚴禁飲酒，恢復期應逐漸增加活動。慢性肝炎靜止期，可做力所能及的工作，重型肝炎要絕對卧床，盡量減少飲食中的蛋白質，保證熱量、維生素，可輸人血白蛋白或新鮮血漿，維持水電解質平穩。

2.抗病毒治療

急性肝炎一般不用抗病毒治療，而慢性病毒性肝炎需要抗病毒治療。①干擾素：重組DNA白細胞干擾素（IFN-α）可抑制HBV的複製。隔天肌注，連續6個月，僅有30%～50%患者獲得較持久的效果。丙型肝炎的首選藥物為干擾素，可與利巴韋林聯合應用。②拉米夫定：是一種合成的二脫氧胞嘧啶核甘類藥物，具有抗HBV的作用。口服拉米夫定，血清HBV-DNA水平可明顯下降，服藥12周HBV-DNA 轉陰率達90%以上。長期用藥可降低ALT，改善肝臟炎症，但HBeAg陰轉率僅16%～18%，治療6個月以上，可發生HBV的變異，但仍可繼續服用本 葯，副作用輕可繼續服用1～4年。③泛昔洛韋：是一種鳥苷類藥物，它的半衰期長，在細胞內濃度高，可以抑制HBV-DNA的複製。本葯副作用輕可與拉米夫 定干擾素等合用提高療效。④其他抗病毒藥物：如阿昔洛韋、阿德福韋、恩替卡韋、膦甲酸鈉等均有一定抑制HBV效果。

3.免疫調節劑

常用的有：①胸腺素α1（日達仙）有雙向免疫調節作用，可重建原發、繼發性免疫缺陷患者的免疫功能。②胸腺素 參與機體的細胞發生免疫反應，誘導T淋巴細胞的分化成熟，放大T細胞對抗原的反應，調節T細胞各亞群的平衡。③免疫核糖核酸 在體內能誘生干擾素而增強機體免疫功能。

4.導向治療

新的免疫治療（如DNA疫苗免疫複合物治療等）、基因治療（反義核酸治療轉基因治療）正在研究中。

5.護肝藥物

護肝葯：①促肝細胞生長素 促進肝細胞再生，對肝細胞損傷有保護作用，並能調節機體免疫功能和抗纖維化作用。②水飛薊賓 有保護和穩定肝細胞膜作用。③甘草酸二銨（甘利欣）具有較強的抗炎，保護細胞膜及改善肝功能的作用，適用於伴有谷丙轉氨酶升高的慢性遷延性肝炎及慢性活動性肝炎。④腺苷蛋氨酸（思美泰）補充外源性的腺苷蛋氨酸有促進黃疸消退和肝功能恢復的作用。

6.中醫中藥

辨證治療對改善癥狀及肝功能有較好療效，如茵陳、梔子、赤芍、丹參等。

慢性乙型肝炎預后差。大多數遷延不愈，少數發展為肝硬化。

乙型肝炎病毒最主要通過血液傳播，因而最重要的傳播方式是母嬰垂直傳播和醫源性感染，預防措施為：

1.管理傳染源

對慢性肝炎及無癥狀、HBV攜帶者應禁止獻血及從事飲食幼托等工作，對HBV標誌陽性肝病患者，要依其癥狀、體征和實驗室檢查結果，分別進行治療和管理指導。

2.切斷傳播途徑

乙型肝炎重點在於防止通過血液、體液傳播，加強獻血員篩選，嚴格掌握輸血及血製品應用，如發現或懷疑有傷口或針刺感染乙型肝炎病毒可能時，可應用高效價乙肝免疫球蛋白注射器介入性檢查治療，器械應嚴格消毒，控制母嬰傳播。

3.保護易感人群

人工免疫特別是主動免疫為預防肝炎的根本措施，乙肝疫苗已在我國推廣取得較好的效果，對HBsAg、HBeAg陽性孕婦所生嬰兒，於出生24小時內注射高效價乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時接種一次乙肝疫苗，於出生后1個月再注射HBIG和疫苗。

對乙型病毒性肝炎要儘早發現、早診斷、早隔離、早報告、早治療及早處理，以防止流行。