肝炎肝硬化

按病因可分為乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化。

按病理形態分類可分為小結節性肝硬化、大結節性肝硬化、大小結節混合性肝硬化、不完全分隔性肝硬化（為肝內小葉結構尚未完全改建的早期硬變）。

在我國，乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎是引起肝硬化的主要原因，其中大部分發展為門脈性肝硬化。肝硬化患者的HBsAg陽性率高達76.7%。

肝硬化的主要發病機制是進行性纖維化。正常肝組織間質的膠原(I和Ⅲ型)主要分佈在門管區和中央靜脈周圍。肝硬化時I型和Ⅲ型膠原蛋白明顯增多並沉著於小葉各處。隨著竇狀隙內膠原蛋白的不斷沉積，內皮細胞窗孔明顯減少，使肝竇逐漸演變為毛細血管，導致血液與肝細胞間物質交換障礙。肝硬化的大量膠原來自位於竇狀隙(Disse腔)的貯脂細胞(Ito細胞)，該細胞增生活躍，可轉化成纖維母細胞樣細胞。初期增生的纖維組織雖形成小的條索但尚未互相連接形成間隔而改建肝小葉結構時，稱為肝纖維化。如果繼續進展，小葉中央區和門管區等處的纖維間隔將互相連接，使肝小葉結構和血液循環改建而形成肝硬化。

1.代償期(一般屬Child-Pugh A級)：可有肝炎臨床表現，亦可隱匿起病。可有輕度乏力、腹脹、肝脾輕度腫大、輕度黃疸，肝掌、蜘蛛痣。影像學、生化學或血液檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓症（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）證據，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重併發症。

2.失代償期(一般屬Child-Pugh B、C級)：肝功損害及門脈高壓症候群。

1)全身癥狀：乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢浮腫。

2)消化道癥狀：納差、腹脹、胃腸功能紊亂甚至吸收不良綜合症，肝源性糖尿病，可出現多尿、多食等癥狀。

3)出血傾向及貧血：齒齦出血、鼻衄、紫癜、貧血。

4)內分泌障礙：蜘蛛痣、肝掌、皮膚色素沉著，女性月經失調、男性乳房發育、腮腺腫大。

5)低蛋白血症：雙下肢浮腫、尿少、腹水、肝源性胸水。

6)門脈高壓：腹水、胸水、脾大、脾功能亢進、門脈側支循環建立、食道胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張。

3.併發症

1)感染：以原發性腹膜炎最常見。發生率約3~10%，腹部有壓痛、反跳痛、腹水為滲出液，末梢血象增高。

2)上消化道出血：食道胃底靜脈曲張破裂出血及肝源性胃腸道黏膜潰瘍出血。

3)肝性腦病：在肝硬化基礎上，病人攝入蛋白過量、消化道出血、感染、電解質紊亂均可誘發肝性腦病。

4)肝腎綜合征：表現為少尿、無尿、氮質血症、低鈉、高鉀、肝昏迷、低血壓休克。

一、實驗室檢查

1.血常規：血色素、血小板、白細胞降低。

2.肝功能實驗：代償期輕度異常，失代償期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原時間延長，凝血酶原活動下降。轉氨酶、膽紅素升高。總膽固醇及膽固醇脂下降，血氨可升高。氨基酸代謝紊亂，支/芳比例失調。尿素氮、肌酐升高。電解質紊亂：低鈉、低鉀。

3.病原學檢查：HBV-M或HCV-M或HDV-M陽性。

4.免疫學檢查：

（1）免疫球蛋白：lgA、lgG、lgM可升高。

（2）自身抗體：抗核坑體、抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗肝脂蛋白膜抗體可陽性。

（3）其他免疫學檢查：補體減少、玫瑰花結形成率及淋轉率下降、CD8（Ts）細胞減少，功能下降。

5.纖維化檢查：PⅢP值上升，脯氨醯羥化酶(PHO)上升，單胺氧化酶(MAO)上升，血清板層素(LM)上升。

6.腹水檢查：新近出現腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者應做腹腔穿刺，抽腹水作常規檢查、腺苷脫氨酶（ADA）測定、細菌培養及細胞學檢查。為提高培養陽性率，腹水培養應在床邊進行，使用血培養瓶，分別作需氧和厭氧菌培養。

二、影像學檢查

1.X光檢查：食道胃底鋇劑造影，可見食道胃底靜脈出現蟲蝕樣或蚯蚓樣靜脈曲張變化。

2.B型及彩色多普勒超聲波檢查：肝被膜增厚，肝臟表面不光滑，肝實質回聲增強，粗糙不勻稱，門脈直徑增寬，脾大，腹水。

3.CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結節樣改變，肝門增寬、脾大、腹水。

三、內鏡檢查：可確定有無食管胃底靜脈曲張，陽性率較鋇餐X線檢查為高，尚可了解靜脈曲張的程度，並對其出血的風險性進行評估。食管胃底靜脈曲張是診斷門靜脈高壓的最可靠指標。在併發上消化道出血時，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，並進行止血治療。

四、肝活檢檢查：肝穿刺活檢可確診。

五、腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織，並可在直視下取活檢，對診斷有困難者有價值。

六、門靜脈壓力測定：經頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓與遊離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG），反映門靜脈壓力。正常多小於5mmHg，大於10mmHg則為門脈高壓症。

1、酒精性肝硬化：既往有長期較大量嗜酒史，有酒精性肝炎史，病原學指標均陰性。病理變化：廣泛脂肪變性及肝細胞內可含有酒精性Mallory氏玻璃樣變。

2、血吸蟲性肝硬化：既往有去過疫區及血吸蟲感染史，肝炎病毒學指標陰性。病理變化：肝組織呈特異性血吸蟲病性幹線型纖維化，匯管區出現以嗜酸細胞為主的細胞浸潤，亦可見到蟲卵結節及鈣化蟲卵。

3、充血性肝硬化：有較長時間心衰史，尤其是三尖瓣關閉不全及縮窄性心包炎引起的心力衰竭更易出現充血性肝硬化。

4、其他肝硬化：阻塞性膽汁性肝硬化、原發性膽汁性肝硬化、營養不良性肝硬化、遺傳病及化學藥物性肝硬化。

5、與引起腹水或腹部脹大的疾病鑒別：如結核性腹膜炎、縮窄性心包炎等。

結核性腹膜炎有結核病史，腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊。腹水檢查為滲出液，以淋巴細胞為主。鋇餐檢查發現腸粘連，結核菌素試驗呈強陽性有助於診斷。縮窄性心包炎、腎衰有呼吸困難，為勞力性呼吸困難伴乏力、腹脹。查體有頸靜脈怒張、肝大、腹水，心濁音界不大，心音減低，可聞及心包叩擊音。X線、超聲心動圖及右心導管檢查有助於診斷。

6、與肝硬化併發症的鑒別：①上消化道出血：應與消化性潰瘍、胃癌等鑒別。可行胃鏡檢查以確診。②肝性腦病：應與低血糖昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鑒別。詳細詢問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等檢查有助於診斷。③肝腎綜合征：應與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。有肝硬化病史、自發性少尿或無尿、氮質血症、稀釋性低鈉血症和低尿鈉，但腎臟無重要病理改變有助於診斷肝腎綜合征。

1、支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質、酸鹼平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。

2、肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如葡醛內酯片、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細胞生長素80～120mg/天，還原型谷胱甘肽1.2g/天，甘草酸類製劑等。

3、口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內常用量每次10～20mg，每日3次或每次40mg，每日2次。應從小量開始，遞增給葯。2、硝酸酯類：如消心痛每次5～10mg，每日2～3次，極量每次20mg。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10～20mg，每日3次，急症給葯可舌下含服。

4、補充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達吉2粒，每日3次等。

5、脾功能亢進的治療：可服用升白細胞和血小板的藥物，如利血生20mg，每日3次。鯊肝醇50mg，每日3次。氨肽素1g，每日3次。必要時可行脾切除術或脾動脈栓塞術治療。

6、腹水的治療

（1）一般治療：包括卧床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250～500mg。如果尿鈉在10～50mmol/24h，說明鈉瀦留不甚嚴重者，鈉的攝入量每日為500～1000mg，即氯化鈉1200～2400mg，相當於低鹽飲食。一旦出現明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000～2000mg。一般每日攝水量應限於1500毫升。如血清鈉小於130 mmol/L，每日攝水量應控制在1000毫升以下。血清鈉小於125 mmol/L，每日攝水量應減至500毫升到700毫升。

（2）利尿劑治療：如雙氫克尿噻，每次25～100mg，隔日或每周1～2次服用。氨苯蝶啶，每日量50～100mg，飯後服用。主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100mg：40mg。開始用安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

（3）反覆大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用於治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000～6000毫升，同時靜脈輸注白蛋白40g。

（4）提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。

（5）腹水濃縮回輸：用於治療難治性腹水，或伴有低血容量狀態、低鈉血症、低蛋白血症和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌症包括：感染性腹水、癌性腹水和內源性內毒素性腹水；重度肝功能損害(血清膽紅素大於85 umol/L)，嚴重凝血機制障礙或肝性腦病（3～4期）病人；近期內有食管靜脈曲張破裂出血病人；伴嚴重心肺功能不全病人。一般每次放水5000～10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5～10mg。通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

（6）腹腔－頸靜脈引流術：即PVS術，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由於其有較多的併發症，如發熱、細菌感染、肺水腫等，故應用受到很大限制。目前，主要適用於下列患者：頑固性腹水無法行肝移植者；頑固性腹水，而有許多腹部外科手術瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；頑固性腹水無條件行反覆放腹水治療的患者。

（7）經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：能有效降低門靜脈壓力，創傷小，安全性高。適用於食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發肝性腦病。

7、門靜脈高壓症的外科治療：適應症為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經非手術治療無效；巨脾伴脾功能亢進；食管靜脈曲張出血高危患者。包括：門－腔靜脈分流術，門－奇靜脈分流術和脾切除術等。術后併發症為肝性腦病及術后再出血等。

8、肝臟移植手術：適用於常規內外科治療無效的終末期肝病。包括：難以逆轉的腹水；門脈高壓症，並出現上消化道出血；嚴重的肝功能損害（Child 分級C級）；出現肝腎綜合征；出現進行性加重的肝性腦病；肝硬化基礎上併發肝癌。

1、代償期乙型肝炎肝硬化

HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA ≥104拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBV DNA ≥103拷貝/ml，ALT正常或升高。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發生。因需要較長期治療，最好選用耐葯發生率低的核苷(酸) 類似物治療。可選擇：拉米夫定100 mg，每日1次口服；阿德福韋酯10 mg，每日1次口服；恩替卡韋 0.5mg(對拉米夫定耐葯患者為1mg)，每日1次口服；替比夫定600 mg，每日1次口服。干擾素因其有導致肝功能失代償等併發症的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

2、失代償期乙型肝炎肝硬化

對於失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在其知情同意的基礎上，及時開始核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能並延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，最好選用耐葯發生率低的核苷(酸) 類似物治療，不能隨意停葯，一旦發生耐葯變異，應及時加用其他已批准的能治療耐葯變異的核苷(酸) 類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。

美國肝病學會推薦治療方案如下：

（1）肝功能代償的肝硬化（Child-PughA級）患者，儘管對治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等併發症的發生，建議在嚴密觀察下給予抗病毒治療。方案如下：1）聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療方案，至12周時檢測HCV RNA，如HCV RNA下降幅度<2個對數級，則考慮停葯；如HCV RNA定性檢測為陰轉，或低於定量法的最低檢測界限，繼續治療至48周；如HCV RNA未轉陰，但下降≥2個對數級，則繼續治療到24周；如24周時HCV RNA轉陰，可繼續治療到48周；如果24周時仍未轉陰，則停葯觀察。2）普通干擾素聯合利巴韋林治療方案：建議治療48周。

（2）肝功能失代償肝硬化患者，多難以耐受干擾素治療的不良反應，有條件者應行肝臟移植術。

1、自發性腹膜炎：選用主要針對革蘭陰性桿菌併兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環丙沙星等。根據葯敏結果和病人對治療的反應調整抗菌藥物。用藥時間1～2周。

2、肝腎綜合征：腎功能的改善有賴於肝功能的好轉，故治療重在肝臟原發病的治療。在此基礎上進一步治療。①迅速控制上消化道大出血、感染等誘發因素。②控制輸液量，維持水、電解質及酸、鹼平衡。③擴容治療：選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹水濃縮回輸等，少用或不用鹽水。可與利尿劑及小劑量強心藥聯用。④血管活性藥物的應用：如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率。特利加壓素（terlipressin）加輸注白蛋白對1型HRS的療效已證實，用法為特利加壓素0.5～1mg/次、每隔4～6h 1次，無效時可每2天加倍量至最大量12mg/d；白蛋白笫1天1g/（kg·d）、繼20～40g/d（若血白蛋白>45g/L或出現肺水腫時停用）。⑤透析治療：包括血液透析和腹膜透析。適用於急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否則只是延長患者的死亡過程而已。⑥外科治療與肝移植：經頸靜脈肝內門體分流術適用於肝硬化伴有頑固性腹水併發肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。術后仍需輔以透析治療。肝移植術是目前公認的療效最好的治療方法。⑦其他治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。有報道TIPS可促進HRS患者腎功能的恢復和難治性腹水的消退，並可提高1型HRS患者生存率。對藥物治療療效欠佳的1型HRS患者如無禁忌可試用。

3、肝性腦病：1、消除誘因、低蛋白飲食。2、糾正氨中毒：口服乳果糖，乳果糖可酸化腸道、保持大便通暢、改變腸道pH值，使腸道產氨量及吸收氨量減少，並能減少內毒素血症及其他毒性物質吸收。開始劑量為30～50毫升，每日3次，進餐時服用。后調整劑量以每日排2次糊狀便為佳。可用乳果糖+生理鹽水高位灌腸。也可用酸性液灌腸，如生理鹽水500毫升加適量0.25%～1%乙酸或食醋。谷氨酸鈉（鉀）每次4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1～2次/天，適用於外源性HE、代謝性酸中毒。精氨酸10～20g加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/天，適用於代謝性鹼中毒、或谷氨酸鈉療效不好時。一般與谷氨酸鈉合併使用可抵消副作用，增強療效。門冬氨酸鉀鎂：與氨結合形成天門冬醯胺而有去氨作用。3、支鏈氨基酸治療、拮抗相關性毒素。4、積極防止腦水腫。5、各種頑固、嚴重的肝性腦病、終末期肝病可行人工肝、肝移植術。

4、食道、胃底靜脈曲張破裂出血：如不及時搶救，可危及生命。建立血流動力學監護，擴容、輸血、降低門脈壓（生長抑素、奧曲肽、硝酸甘油+垂體後葉素）、止血、抑酸、三腔管壓迫止血、內鏡治療、胃冠狀靜脈栓塞、外科手術、經頸靜脈肝內門體靜脈支架分流術。

5、原發性肝癌的治療：目前可應用手術、介入（血管栓塞+CT導引局部消融）、局部放療（r刀、直線加速器、三維適形放療）等治療手段個體化治療肝癌。利卡汀、索拉菲尼、基因治療、生物治療可防治複發。

預后與肝功能代償程度及併發症有關。Child-Pugh分級與預后密切相關，A級最好、C級最差。死亡原因常為肝性腦病、肝腎綜合征、食管胃底靜脈曲張破裂出血等併發症。肝移植的開展已明顯改善了肝硬化患者的預后。

在我國最常見的病因是乙型病毒性肝炎，其次為丙型肝炎，所以預防本病首先要重視病毒性肝炎的防治。早期發現和隔離病人給予積極治療。注意飲食，合理營養，節制飲酒，加強勞動保健，避免各種慢性化學中毒也是預防的積極措施。對於有上述病因而疑有肝硬化者應及時進行全面體檢及有關實驗室檢查，爭取在代償期得到合理積極治療，防止向失代償期發展。定期體格檢查，同時避免各種誘因，預防和治療可能出現的併發症。

肝硬化病人的飲食原則是高熱量、高蛋白質、高碳水化合物、高維生素，限制高脂肪和易於消化飲食為宜。當肝功能顯著減退並有肝昏迷先兆時，應對蛋白質攝入適當控制。做到定時、定量、少量多餐。提倡低鹽飲食或忌鹽飲食。食鹽每日攝入量不超過1～1.5克，飲水量在2000毫升內，嚴重腹水時，食鹽攝入量應控制在500毫克以內，水攝入量在1000毫升以內。應忌辛辣刺激之品和堅硬生冷食物，不宜進食過熱食物以防併發出血。

肝臟與精神情志的關係非常密切。情緒不佳，精神抑鬱，暴怒激動均可影響肝的機能，加速病變的發展。樹立堅強意志，心情開朗，振作精神，消除思想負擔，會有益於病情改善。肝硬化代償功能減退，併發腹水或感染時應絕對卧床休息。在代償功能充沛、病情穩定期可做些輕鬆工作或適當活動，進行有益的體育鍛煉，活動量以不感覺到疲勞為度。