肝段切除術
肝段切除術
肝段切除術用於肝膽管結石的手術治療。用肝部分切除治療肝內膽管結石，於1958年由黃志強教授首先創用。40餘年的實踐證明，肝部分切除術用於肝膽管結石症，兼收解除肝管梗阻（結石，尤其合併存在的肝膽管狹窄）和去除化膿性感染病灶的雙重效果，有效地提高了我國肝膽管結石的遠期治療效果。這一經驗已得到一致的肯定。
應用肝切除術治療肝內膽管結石的理論基礎，在於對肝膽管結石和（或）狹窄的深入，長時間的觀察與研究所得的認識。由於結石和（或）狹窄等阻塞因素的存在，使肝內膽管反覆發生化膿性感染，不僅加重結石和狹窄的阻塞，並加重肝實質的損害，導致肝纖維化，萎縮；感染急性發作時又易發生菌血症、感染性休克、膽源性肝膿腫、膽管潰瘍致膽道出血，病變晚期則可發生膽汁性肝硬化、門脈高壓症等一系列嚴重的後果。肝部分切除術去除阻塞和感染已造成嚴重損害的那一部分肝組織，它所帶來的好處遠優於肝內膽管結石清除術，是外科治療肝膽管結石聯合手術措施中的重要的組成部分。第三軍醫大學一院肝膽外科1963～1976年間手術並長期（平均8年）隨訪的66例採用肝部分切除術的病人，優良療效者58例為96.6%。該院另一組1975年7月～1989年7月320例中，270例獲1～13年隨訪，遠期療效優良者為84.6%。手術病死率為1.8%，說明在肝膽管結石、狹窄外科治療中，肝部分切除術的重要地位與作用。
肝段切除術
普通外科/膽道手術/肝膽管結石手術/肝部分切除術
50.2202
手術相關解剖見圖1.11.6.3.4-1。
當前一般採用Couinaud（1957）的肝段劃分方法。
這一劃分與慣用的以門靜脈劃分肝內分區是相吻合的。即Ⅱ、Ⅲ段為左外葉上、下段；左內葉為Ⅳ段；右前葉上、下段為Ⅷ、Ⅴ段；右後葉上、下段為Ⅶ、Ⅵ段。在肝外科發展至今的水平上，已能為去除某一小區域肝管內的結石或狹窄梗阻，有針對性與選擇性地進行小範圍的肝段切除，既不過多損失肝組織，又能達到良好的治療目的。這是肝外科一個新的發展，它要求有最高的定位診斷（包括術中B超）準確性，對集簇性肝膽管結石症的外科治療，也十分重要。
肝段切除術適用於：
當前對肝膽管結石病應用肝部分切除術手術指征的掌握，較之30多年前更為積極、靈活和廣泛，這是由於對本病認識的加深和對各種手術方式療效的評估比較及手術技術的發展的結果，主要手術指征為：
1.局限於一側或一葉的肝膽管結石，難以用一般技術得到清除者。
2.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有肝組織的纖維化，萎縮者。
3.一側或一葉肝膽管結石和（或）狹窄，伴有多發性肝膿腫或肝管積膿，膽（內、外）瘺形成者。
4.泛髮型肝膽管結石，以一側較為集中或肝損害較為嚴重者，可一側行肝部分切除，另一側行結石清除術。
5.位於一側或一葉的肝內膽管擴張伴結石者。
6.局限於一肝段的肝膽管狹窄和（或）結石者。
7.一側或一葉肝膽管狹窄、結石或囊性擴張病伴有癌變者。
8.肝門部膽管結石和（或）狹窄為了顯露、解剖肝門結構，需切除增生、腫大
的部分肝左內葉者。
1.肝膽管結石病，處於重症急性膽管炎狀態，尤其合併菌血症，感染性休克時，宜先行減壓、引流手術，不宜貿然施行肝部分切除術。
2.晚期病例，併發膽汁性肝硬化，門脈高壓的病人，在未得先期減壓、引流、降低門靜脈壓力以前，不宜首先施行肝部分切除術。
4.因一側膽管的長時間的梗阻、肝纖維化，萎縮，致一葉或一側（半肝）肝組織已達“自行切除”狀態的病人，若不合併結石或感染，已不需行肝部分切除。
肝膽管結石、肝膽管狹窄尤其是有重症膽管炎反覆發作、長期梗阻性黃疸和膽外瘺的病人，局部和全身情況往往都較差，在進行各種檢查、診斷的同時，即應開始進行周到的手術前準備。
1.補充血容量，保持水鹽代謝和酸鹼平衡，尤其要注意對慢性失水和低鉀血症的糾正。
2.加強和改善病人的全身營養狀態。給予高蛋白、低脂肪的飲食，並補充足夠的熱量、多種維生素。梗阻性黃疸病人要注射維生素K11。有的病人還需要補液、輸血。完全性膽外瘺和肝功能不全的病人，常需應用靜脈營養支持治療。
3.檢查凝血機制並糾正可能出現的異常。與肝功能檢查的結果一併進行綜合分析，對肝的儲備與代謝功能進行評價。
4.注意保護肝功能。反覆發作的膽道感染和長時間的梗阻性黃疸，常致不同程度的肝損害。若已有膽汁性肝硬化，更要注意積極的護肝治療。長期帶有外引流管的病人，若每日膽汁流量很多而顏色淺淡，常是肝功能不良的徵象。白、球蛋白比例的倒置，更說明整個肝的代償功能處於不利的狀況。若有脾腫大、腹水，更應先做護肝治療，待有一定好轉后，再考慮分期處理。
5.膽汁細菌學和抗菌藥物敏感性試驗的調查，以便更合理地使用抗生素。一些複雜病例，常需在術前2～3d開始全身應用抗生素，有助於防止手術或造影的激惹，激發膽管炎。若手術在膽管炎發作期進行，還應投用青霉素、甲硝唑（滅滴靈）等以控制厭氧菌的混合感染。
6.保護和支持機體的應急能力，有助於平穩渡過手術后創傷反應。這些病人屢遭膽道感染和多次手術的打擊，常有體質的耗損；而且多數有接受不同程度糖皮質激素類藥物治療的歷史，全身反應能力低下，應注意給予支持與保護。手術中應用氫化可地松100～200mg於靜脈內滴注，術后2d內可再每日靜滴50～100mg，常可收到良好的效果。
7.對帶有外引流管的病人，瘺口局部皮膚的準備要及早進行。對過長的肉芽組織，應予剪除。對局部的炎症和皮膚糜爛，要勤換敷料並於必要時濕敷。對有消化液溢出的瘺口，要應用氧化化鋅糊膏塗布保護。待瘺口清潔，皮膚健康時再行手術。
入院后應常規驅蟲。
術前宜放置胃管和導尿管。
8.分析以往影像資料，確定手術入路。
9.處理好腹壁竇道。
10.術前做碘劑過敏試驗。
1.肝膽管結石病病人常有肝周圍炎症，持續硬脊膜外阻滯麻醉，不易得到滿意的肌肉鬆弛，而且牽拉肝臟，分離粘連，病人亦常有反應，有礙於手術的順利進行。因之，氣管內插管靜脈複合麻醉是最佳的麻醉方式，能滿足充分供氧，平衡通氣，穩定血壓和心肺功能，並能獲得滿意的肌肉鬆弛和良好的顯露。
2.一般取平卧位均能順利完成肝左葉手術，而肝右葉手術，尤其右後葉的肝部分切除術，由於粘連與肝變形變位，為充分顯露肝右外后側，應取右側抬高45°的體位，並將右上臂抬高固定在頭架上。
1.先明確病變肝段的範圍及肝內膽管的位置。這可以通過：①對術前造影（T形管造影、ERCP、PTC、MRCP）片的細心分析；②術中B超對病變膽管及相應肝段範圍的分辨與引導；③病變肝血管內注入亞甲藍等加以顯示等方法來幫助明確。
2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除，應切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶，充分遊離左半肝；Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ各肝段切除，應切斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右冠狀韌帶、右三角韌帶，充分遊離右半肝。
3.肝血流的控制。常用3種方法：①解剖肝門，在肝橫裂的左、右角阻斷左、右半肝的入肝血流，來控制左右各肝段切除時的大部分出血；②間歇阻滯肝門部入肝血流，在無肝硬化的病人，每次可約20min；③改良式全肝血流阻滯，這僅限於肝Ⅶ、Ⅷ段的切除的應用。
4.斷肝時，應依病人的實際情況，決定切除的範圍。Ⅱ、Ⅲ段切除應保護門脈矢狀部；Ⅳ段切除應保護門靜脈矢狀部與肝中靜脈；Ⅴ、Ⅷ段切除應注意保護肝中靜脈及肝右靜脈；Ⅵ、Ⅶ段切除應保護肝右靜脈。Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除時，均應保護肝後下腔靜脈。
5.肝斷面應充分止血，並防止膽汁漏，以網膜覆蓋並放置引流。
6.切除Ⅱ段（肝左外葉上段）時，需要將左外葉充分遊離，根據病變部位與其鄰近肝組織間的界線，在控制左肝血流情況下，切除Ⅱ段，肝斷面上之膽管及肝血管均應妥善結紮，創面可不做縫合，放置左膈下引流。
7.Ⅲ段肝管內結石，因其位置較淺，故一般較易於處理。但在施行Ⅲ段肝切除時，仍然要切斷左三角韌帶和左肝圓韌帶，使肝左外葉充分遊離，才能有利於手術操作。
8.Ⅵ段的肝內膽管結石的手術治療比較困難，因其位置深並常合併有右肝後葉的肝管狹窄，切除手術時應首先切斷肝右三角韌帶和右冠狀韌帶，遊離肝右葉，在右肝后墊以紗墊，使Ⅵ段能得到較好的顯露。
在控制入肝血流下，按結石所在和肝臟的病變範圍，切除肝右後葉（Ⅵ、Ⅶ段）或Ⅵ段，肝斷面上之管道妥善結紮，用大網膜覆蓋並放置腹腔內引流。
1.肝段是一個小區域的立體解剖概念，仍以門脈分支為中心，但在肝表面並無明確的界線，術者應熟知肝內解剖結構。
2.一般肝段切除應遵循由淺入深，由下而上的程序，邊切開、分離，邊鉗夾、結紮止血，而抵近後部肝後下腔靜脈時，應將已充分切開遊離的病損肝臟，以左手輕輕提起，再細心分離，在下腔靜脈的前方或右前方鉗夾、離斷。切除時勿用力牽拉，致撕裂出血。