抗病毒治療

按照國家乙型肝炎病毒(HBV-DNA)感染分類及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)診斷標準來進行診斷，選擇52例乙型肝炎病毒(HBV-DNA)患者進行抗病毒治療療效檢驗指標的研究及應用，完成所有受試者的實驗檢測，進行數據統計分析、國內外資料比較、相關分析來確定開始抗病毒治療的時機和適合中國乙型肝炎病毒(HBV-DNA)患者的最佳抗病毒治療方案。觀察治療過程中肝、腎、心、肺等功能、電解質、血象及尿液的變化、合併結核、性病等情況、淋巴細胞數量和T4數量的變化、T8細胞激活亞群比例和乙型肝炎病毒(HBV-DNA)載量的相關性、不同治療方案對HBV-1複製的抑制率，檢測病毒耐藥性的發生情況和機制，指導、評價HBV抗病毒治療中服藥依從性、不良反應、治療效果，確定適合中國國情艾滋病抗病毒治療療效的檢驗評價指標。明確中國HBV-DNA患者免疫指標重建的規律性和影響因素，制訂適合中國HBV患者的較理想的 方案。

本研究課題為國家“十二五”科技攻關項目，由重慶騎士肝病專科醫院牽頭，重慶肝病關愛中心選址，由我院具體實施，對52例HBV-NDA患者進行抗HBV治療、隨訪，通過回顧性研究，分析中國HBV/AIDS病人的臨床與實驗室指標的相關性，採用抗病毒治療后的療效和毒副反應，初步確定開始抗病毒治療的時機和較理想的方案。隨之進行前瞻性的抗病毒治療研究：選擇進行國產藥物抗病毒治療的HBV/AIDS病人，通過觀察不同的治療方案、不同劑量治療后的病毒學、免疫學和肝、腎、心、肺功能、電解質、血象等臨床檢驗指標的變化，評價治療療效、免疫功能恢復和藥物對肝、腎、心、肺功能的毒副作用，耐葯合併感染狀況。

1.1 研究對象 選擇52例HBV感染患者：年齡18～65歲，ELISA檢測HBV-1抗體陽性並通過Westernblot結果確認的，在此之前14天內CD4計數在100/mm3～350/mm3之間，肝、腎、心、肺功能、電解質、血象、尿、澱粉酶、HCG等檢驗指標基本正常，繼發感染被控的AIDS病人，病毒載量(HBV-DNA水平)>55000拷貝/ml，沒有接受過任何抗逆轉錄病毒治療者。按隨機表隨機分為三組治療：

A組給予D4T+3TC+NVP，B組給予AZT+DDI+NVP，C組給予AZT+3TC+NVP。

採用高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)，聯合多個藥物，來完成30例所有受試者的實驗室檢測。

1.3 藥物、劑量和用法 司他夫定(D4 T)，40mg，bid;拉米夫定(3TC)，150mg，bid/300mg，qd;奈韋拉平(NAP)， 200mg，bid;齊多夫定(AZT)，300mg，bid;去羥肌苷(DDI)，200mg，bid。

1.4 觀察指標和方法 分別在用藥后4周、8周、12周、20周、28周、36周、44周、52周檢測：血漿病毒載量(PCR方法)，T4細胞計數和CD4/CD8(流式細胞術)，肝、腎、心、肺功能、電解質、澱粉酶等指標的改變(美國貝克曼全自動生化儀)，血象變化(日本東亞五分類血球儀)，尿常規(4280尿液分析儀、IQ200尿沉渣分析儀)、合併感染結核、弓形蟲、性病等傳播性疾病(PCR方法)，有效觀察不同治療方案對HIV-1複製的抑制率，不同治療方案治療前後CD+4和CD+8細胞數的變化，肝、腎、心肺功能損傷、電解質紊亂、血象變化、合併感染等對症治療，HIV患者臨床癥狀的改善。病人血凝標本的收集和儲存，定期向臨床提供HIV患者試驗記錄及實驗室檢測結果。所有檢測方法按中華醫學會檢驗學會推薦方法測定，儀器符合國際標準，使用儀器配套的試劑、質控品和校正品，所測項目的試驗精密度：CV<5%，全部數據貯存電腦進行統計分析。

圖1 列出的52例檢測對象分三組各檢測八次檢驗指標中，CD4計數和病毒載量在三組患者不同治療時期有顯著性相關關係(P<0.01)，肝功、腎功、心臟酶學、電解質、血象、合併感染等在三組患者不同治療時期也有不同的相關關係(P<0.05)。

圖1 HAART后的CD+4計數和病毒載量變化規律。

下面這3例就是在抗病毒治療過程中的臨床現象。

例1，女，24歲，用藥8周，培養出真菌，臨床診斷真菌性肺炎，呼吸困難，發熱，水腫，肝、腎、肺損傷，皮疹伴瘙癢，體重下降，WBC升高，ALT、AST、BUN、Cre升高，TP、ALB降低，血氣分析異常，對症治療持續6個月，52周基本正常。

例2，男，45歲，用藥12周后發熱，咳嗽，咳痰，痰中帶血(痰塗片未檢出抗酸桿菌)、皮疹、過敏，有毒副反應，肝、腎、心WBC升高，TBiL升高，ALT、AST升高，CPK、CK-MB升高，BUN、Cre升高、K+升高，NA、CL下降，對症治療效果不明顯，會診后更換抗HIV治療藥物(3TC換成DDI)，對症治療4個多月，44周基本正常。

例3，男，55歲，用藥12周后，外周神經炎，有毒副作用，咳嗽，咳痰，盜汗，皮疹，腹瀉，鵝瘡，周身疼痛，體重下降，精神差，肝、腎、心、肺功能損傷，電解質紊亂，WBC升高，Hb、TP、ALB、CHOL、TG、LDL下降，CPK、CK-MB、AST、LDH、AST、CHE、ADA、ALP、GGT、BUN、CRE、尿酸等升高，患者自行停葯，堅決要求換藥，臨床上把DDI換成3TC，AZT換成DDT，同時CT掃描肺內滲出病灶。胸膜粘連，血沉104mm/h，痰塗片檢出抗酸桿菌。臨床診斷結核感染，並培養出真菌，抗真菌治療、抗結核治療，輸血治療后52周基本正常。

乙肝抗病毒治療何時停葯需要根據患者的具體情況進行分析：

1.乙肝小三陽患者：對乙肝小三陽患者來說，在肝功能無異常，並且HBV-DNA為陰性的時候，同時檢查結果一年以上沒有明顯變化的時候，可以在醫生的指導下停葯。

2.乙肝大三陽：肝功能恢復正常、乙肝病毒DNA檢查為陰性、大三陽轉為小三陽，並且保持至少半年以上。此時可以考慮停葯。

同時需要注意的是停葯僅僅是乙肝進行長期治療的一個階段，對一個乙肝患者來說，更多的是要在醫生的指導下進行專業的治療。停葯並不是停止治療，更不應該當作是乙肝治療的終點，對有些乙肝患者來說，停葯后也應該進行定期的複查，防止乙肝病毒反彈，及時進行控制。

在HIV感染中，CD+4T淋巴細胞計數及血漿HIV-RNA水平(病毒載量)可以為臨床醫生提供病人病毒水平、免疫狀態，是預測疾病進程的可靠指標。醫師可利用結果判定病人疾病的進程和進展，以及可在接受抗病毒治療過程中起監測與指導作用。開始治療前對病人進行CD+4T淋巴細胞計數及HIV-RNA水平檢測，治療過程中通過對CD+4T淋巴細胞HIV-RNA的一系列測定來指導治療。如果CD+4T淋巴細胞回升，RNA複製受到抑制，那麼就應堅持繼續治療。成功的抗病毒治療應在血漿中HIV-RNA的水平4周內應下降1個Log以上，半年內病毒降至檢測不到水平HIV-RNA<50拷貝/ml，CD+4T淋巴細胞計數應逐漸上升。如果經HAART治療8周后，血漿中病毒載量比原水平降低未超過1個Log;治療6個月後，血漿中病毒載量沒有降至“測不出”的水平(<50拷貝/ml);血漿中病毒載量經HAART治療已達到“測不出”的水平后又出現上升，提示出現了耐葯，防止併發感染，應提前預防性用藥治療併發症；血漿病毒載量從最低點上升3倍或更高;CD+4T淋巴細胞持續性減少並出現臨床惡化，那麼就應該調整用藥或改變治療方案。

我院對HAART治療的41例HIV/AIDS患者，及時檢測CD+4T淋巴細胞、HIV-RNA的水平，通過檢測結果分析，發現治療效果敏感，病情變化明顯，病毒受到抑制，免疫功能好轉，病情減輕，3例危重患者從死亡的邊緣搶救過來，多數HIV患者基本恢復健康，說明我院對41例HIV/AIDS患者的抗病毒治療療效評價檢測指標，如血象變化，尿常規分析，肝、腎功能，血脂，AMY，心肌酶學及HIV-1+2抗體的測定，HIV病毒載量的檢測，CD+4計數等都能及時了解機體的免疫系統的改變，判斷不同治療對HIV-1複製的抑制率，了解患者免疫功能及患者的病情，是艾滋病抗病毒治療過程中非常重要的實驗室檢測考核指標。

儘管高效抗病毒治療對HIV感染有很好的療效，在很長一段時間內身體健康狀態穩定，但因HIV的變異性和對抗HIV藥物而產生耐藥性，而且新病毒株的產生更需要人們去尋找新的抗HIV藥物，進一步完善HAART療法。相信在不遠的將來，隨著醫藥科學的不斷發展，人類將戰勝艾滋病這一“世紀癌症”!

乙肝抗病毒治療指南

對於HBV-DNA(+)和(或)HBeAg(+)、肝功能異常的乙型肝炎患者主張抗病毒治療，目的是抑制HBv的活性和複製，減輕或抑制對肝細胞的損害，並不是清除病毒。需要指出，目前抗病毒治療對乙肝病毒攜帶者(即肝功檢查正常)無效，這類人群肝硬化及肝癌發生率極低，因而不建議抗病毒治療、但必須定期監測肝功能狀態，以便及時發現肝炎活動。目前證實有效的抗病毒治療藥物有：①α-干擾素(IFNα)。②核苷類似物如拉米夫定已比較廣泛應用於臨床，還有一些核苷類似物如泛昔洛韋、阿地福韋、思替卡韋正也已經用於臨床。③氧化苦參鹼是從植物苦豆子中提取的生物鹼，有抗HBV作用，且不良反應輕微。目前已有注射液和口服液兩種劑型。

今後抗病毒治療聯合用藥是必然趨勢，可有以下幾種組合：①IFNα和苷類似物聯合應用，目前已認為兩者聯合治療，HBeAg的血清轉換率，比單一用藥高，並能減少HBv變異。如果外加保肝護肝的中藥效果更佳，如復方螞蟻養肝膠囊。②各種核苷類似葯聯合應用。③IFNα或核昔類似物和免疫增強劑聯合應用。④國產抗病毒藥和以上聯合應用。

丙肝抗病毒治療指南

對於丙型肝炎，只要診斷確立，個管急性還是慢性符合適應症者，應儘早給予抗病毒治療，急性丙肝抗病毒有效率可達80%-90%，效果比乙肝好。當前治療丙肝，國內外尚無特效藥，唯有IFNα治療有一定療效，當前被認為治療丙肝的首選藥物。另外，IFNα加病毒唑(RBV)聯合治療，IFNα和其他各種免疫促進劑如胸腺肽類製劑等，也有增加療效作用。但以下兩種情況下的丙肝患者抗病毒治療療效較差：①病程大於五年，老年人，已有肝組織明顯纖維化和肝硬化者。②合併慢性乙肝，HIv感染，免疫缺損者。