腸系膜淋巴結結核

結核桿菌感染可引起腸系膜淋巴結結核。本病多見於兒童和青少年，分原發性和繼發性，原發性常因飲用受結核桿菌污染的牛奶或乳製品而發病；繼發性較原發性多見，多繼發於開放性肺結核或腸結核。病變淋巴結若破潰可引起結核性腹膜炎。

多見於童年期，可以是原發，也可能是繼腸結核或肺結核而續發的。在原發病例，其細菌大都是直接透過健康的腸壁而進入淋巴結，或者是腸壁的原有病變已經完全癒合未留痕迹。在繼發病例，則大多數在肺或腸有明顯的病灶。淋巴結受累最多的是在回盲部，在盲腸及升結腸內側的腹膜后間隙中，以及在小腸系膜下端部分。偶爾，上腹部的淋巴結也可以有結核性病變。隨著病期的不同，受累的淋巴結可以有急性增大，呈乾酪變，化膿，或者硬結鈣化等不同的變化。有些鈣化的淋巴結可以堅硬如結石，在X線檢查時與腎臟結石或膽囊結石甚為相似，常需通過腎盂造影或膽道造影才能鑒別。有些淋巴結的乾酪變或冷膿腫可相互融合成團，其大如拳，須開腹探查方能鑒別。

患者持續性低熱、疲倦不適。臍部或右下腹常有持續性隱痛，有時陣發性加劇，也可表現為急腹痛，類似絞痛，伴噁心、嘔吐，可有腹瀉或便秘。查體臍周或左上腹、右下腹可觸及腫大的淋巴結，有壓痛，常疑為急性闌尾炎而施行手術。慢性腸系膜淋巴結結核時，可出現慢性中毒癥狀和營養不良，表現為長期不規則低熱、食慾減退、消瘦、貧血、乏力、腹瀉。有時可觸及團塊狀腫大的淋巴結，比較固定，不易推動。腫大的淋巴結可壓迫門靜脈使迴流受阻，產生腹水及腹壁靜脈曲張；壓迫下腔靜脈引起下肢水腫；壓迫幽門致幽門梗阻；壓迫腸道致不完全性腸梗阻。成人可缺乏臨床癥狀，而表現為臍周觸及腹塊，剖腹探查時始發現為淋巴結結核。

1.紅細胞沉降率

多明顯加快，可作為評定結核病活動程度的指標之一。

2.血常規

①白細胞計數正常，淋巴細胞增高。②血紅蛋白輕度降低。

3.血漿蛋白

近20%慢性患者有低蛋白血症。

4.結核菌素試驗

結核菌素1:10000試驗呈陽性反應，有參考價值。

5.腹部平片

腸系膜尤其是迴腸末端外有散在的鈣化的陰影。

6.鋇餐造影

若合併腸結核，可見腸運動過速，病變段受刺激收縮，充盈不佳。病變侵及小腸時，鋇餐通過可有激惹現象，小腸動力加強，出現狹窄現象。

7.胸片

可發現肺部結核病灶。

8.塗片與培養

從漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。

9.結核桿菌抗體檢測

過去用天然抗原PPD等檢測抗體（PPD-IgG、PPD-IgM），敏感性及特異性均差。由於製備了結核桿菌的純化或半純化的抗原，使結核桿菌特異性抗體檢測有了顯著進展。常用的純化抗原有結核蛋白抗原重組38kD結核蛋白。

10.酶聯免疫吸附試驗（ELISA）

用於檢測結核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結核抗體可作為輔助診斷指標。

11.酶聯免疫電泳技術（ELIEP）

是將ELISA與電泳結合起來的一項免疫技術是各種結核病輔助診斷的血清學方法。

12.結核桿菌抗原檢測

應用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結核桿菌抗原。

13.混合淋巴細胞培養+干擾素測定。

1.有進食未消毒的牛奶史、結核接觸史或者結核病史。

2.臨床特點

消化道癥狀及體征：腹痛、腹瀉或便秘、腹部腫塊；結核中毒癥狀：發熱、盜汗、食欲不振、消瘦等。抗結核治療有效。

3.結核菌素試驗

強陽性或其他免疫學檢查陽性。

4.X線檢查

腸系膜有乾酪樣壞死病灶。

5.一般診斷

診斷可根據結核病接觸史結核菌素試驗陽性、臨床癥狀、腹部深觸診及直腸探查等決定，腹部X線平片可發現鈣化灶，在本病慢性演變及反覆惡化過程中，對確診有幫助。

鑒別診斷要考慮慢性或急性闌尾炎。根據人們治療的腸系膜淋巴結結核患兒，曾被誤診為闌尾炎者最多，甚至誤診達2～3年之久。其次為肝炎、非特異性腸系膜淋巴結炎、包蟲病、蛔蟲病等。此外，偶需鑒別者尚有胃及十二指腸潰瘍、膽囊炎腹部淋巴結腫塊，應與局限性回腸炎、淋巴肉瘤及其他腹部腫瘤相鑒別。

1.治療原則

應注意營養，食用多含蛋白質、維生素和鐵質的食物。並用抗結核藥物治療，方法基本上同結核性腹膜炎，療程1～1.5年。腫大淋巴結壓迫腹內臟器產生相應癥狀，經內科治療無效時，可考慮外科手術，解除壓迫。乾酪壞死的淋巴結可將乾酪樣物剔除。其餘未產生壓迫癥狀的淋巴結一般不予處理。

2.抗結核治療

抗結核藥物的選擇：對結核性腸系膜淋巴炎的處理類似其他部位的結核，但療程必須在1～1.5年。對初治病例，鏈黴素、異煙肼、吡嗪醯胺和利福平等第一線藥物為首選。為了延緩或防止耐藥性的產生，目前強調2～3種葯聯合治療，用利福平、異煙肼及鏈黴素合併治療6個月後複發率只有3%。若為繼髮結核性腸系膜淋巴炎，病人可能曾接受抗結核藥物治療，對一線藥物產生一定的耐藥性，可考慮第二線藥物，如乙胺丁醇、乙硫異醯胺、卡那黴素、環絲黴素等。治療方案：①2HSP/10HP；②2HSE/10HE。一般在治療開始后1～2周內，患者的自覺癥狀即可改善，食慾增加，體溫和大便趨於正常。然而如果治療不及時。病程已屆後期，即使給予合理、足夠抗結核治療，仍不能防止併發症的發生。

3.對症治療

（1）腹瀉 可用止瀉藥物，如蒙脫石散（思密達）、鹼式碳酸餓（次碳酸餓）等。

（2）腹痛 給予顛茄、阿托品等藥物，嚴重者可給予輸液及鉀鹽。

（3）不完全梗阻 除上述對症治療外，應行胃腸減壓。

4.剖腹探查

本病常疑為急性闌尾炎而施行手術。術中可以發現闌尾多屬正常，但腸系膜淋巴結多數有腫大，腹腔中並可有少量積液。此時可照例予以闌尾切除，淋巴結可摘出1枚做活組織檢查，縫合腹腔但不予引流，患者大都可以痊癒。

積極治療后本病預后良好，淋巴結乾酪樣變可逐漸被吸收、硬結鈣化而自愈。慢性中毒癥狀可存在很長時間才消失。淋巴結乾酪壞死液化，破潰到腹腔或腹壁外形成瘺管長期不愈，這種病例稱腸系膜結核，現已極少見。合併腹膜炎及腸結核時，預后與兩病有直接關係。

1.控制傳染源

（1）結核病的主要傳染源是結核病人 痰結核菌陽性患者早期接受合理化療，痰中結核菌可在短期內減少，以至消失，幾乎100%可獲治癒，因此早期發現病人，尤其是菌陽性者，並及時給予合理的化療是現代防治結核工作的中心環節。早期發現病人的方法是對懷疑病人及時進行X線胸片和菌細菌學檢查。

（2）減少傳染機會 結核菌塗片陽性病人是小兒結核主要傳染源，早期發現和合理治療塗片陽性結核病人，是預防小兒結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應做詳細檢查（攝胸片、PPD等）。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發現和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結核的機會。

（3）普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

徠2.切斷傳染途徑

結核桿菌主要通過呼吸道傳染，因此禁止隨地吐痰。對菌陽性病人的痰、日用品，以及周圍的東西要加以消毒和適當處理，室內可用紫外線照射消毒，患者用過的食具可煮沸，被褥在列日下暴晒，痰盒、便器可用5%～10%來蘇浸泡；平時應保持室內通風、空氣清潔，勤洗澡、勤換衣。

3.保護易感人群

（1）接種卡介苗，它是一種無致病力的活菌苗，接種於人體后可使未受結核菌感染者獲得對結核病的特異性免疫力，保護率約為80%，可維持5～10年；接種對象主要為新生兒和嬰幼兒，大中小學生和新進入城市的少數民族地區人員；但接種卡介苗所產生的免疫力也是相對的，應重視其他預防措施。

（2）提高抗感染和自我保護能力，樹立良好的衛生、生活行為習慣，不抽煙、不酗酒、勤洗澡、保證充足的睡眠，平衡膳食、合理營養，加強體育鍛煉，預防感冒，合理使用抗生素；減少與結核病人接觸，探視病人應在醫生允許情況下或戴口罩等採取預防措施。

4.預防性化療主要用於下列對象

①13歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結核菌素試驗陽性者；②與開放性肺結核病人（多系家庭成員）密切接觸者；③結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者；④結核菌素試驗呈強陽性反應者；⑤結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質激素或其他免疫抑製劑者。