妊娠期高血壓疾病

可能涉及母體、胎盤和胎兒等多種因素，包括有滋養細胞侵襲異常、免疫調節功能異常、內皮細胞損傷、遺傳因素和營養因素。但是沒有任何一種單一因素能夠解釋所有子癇前期發病的病因和機制。

1.滋養細胞侵襲異常

可能是子癇前期發病的重要因素。患者滋養細胞侵入螺旋小動脈不全，子宮肌層螺旋小動脈未發生重鑄，異常狹窄的螺旋動脈使得胎盤灌注減少和缺氧，最終導致子癇前期的發生。

2.免疫調節功能異常

母體對於父親來源的胎盤和胎兒抗原的免疫耐受缺失或者失調，是子癇前期病因的重要組成部分。

3.血管內皮損傷

氧化應激、抗血管生成和代謝性因素，以及其他炎症介質可導致血管內皮損傷而引發子癇前期。

4.遺傳因素

子癇前期是一種多因素多基因疾病，有家族遺傳傾向：患子癇前期的母親其女兒子癇前期發病率為20%～40%；患子癇前期的婦女其姐妹子癇前期發病率為11%～37%；雙胞胎中患子癇前期的婦女其姐妹子癇前期發病率為22%～47%。但至今為止，其遺傳模式尚不清楚。

5.營養因素

缺乏維生素C可增加子癇前期-子癇發病的危險性。

1.多發群體

孕婦年齡≥40歲，子癇前期病史，抗磷脂抗體陽性，高血壓病史，腎臟病史，糖尿病史，初次產檢時BMI≥28g/㎡，子癇前期家族史（母親或姐妹），多胎妊娠，本次妊娠為首次懷孕，妊娠間隔時間≥10年，孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。其他易發生妊娠期高血壓疾病的人群還有：易栓症，孕前血甘油三酯升高，社會經濟地位低，心血管疾病家族史，藥物濫用（可卡因/甲基苯丙胺），妊娠間隔時間7.4L/分，孕婦血尿酸升高等。

2.癥狀

（1）高血壓血壓≥140/90mmHg是妊娠期高血壓疾病的臨床表現特點。血壓緩慢升高時患者多無自覺癥狀，於體檢時發現血壓增高，或在精神緊張、情緒激動、勞累后，感頭暈、頭痛等；血壓急驟升高時，患者可出現劇烈頭痛、視力模糊，心悸氣促，可引起心腦血管意外。重度子癇前期患者血壓繼續升高，出現嚴重高血壓≥160/110mmHg。

（2）蛋白尿尿蛋白可隨著血管痙攣的變化在每一天中有所變化。重度子癇前期患者尿蛋白繼續增加，出現大量蛋白尿，尿蛋白定性≥（++），或24小時尿蛋白定量≥2g。

（3）水腫可表現為顯性水腫和隱性水腫。顯性水腫多發生於踝部及下肢，也可表現為全身水腫。特點為休息后不消失，或突然出現，迅速波及全身甚至出現包括腹腔、胸腔、心包腔的漿膜腔積液。隱性水腫是指液體瀦留於組織間隙，主要表現是體重的異常增加。

目前國內外對於妊娠期高血壓疾病的分類及診斷已有明確的和被廣泛接受的標準。按發病基礎、臟器損害程度將妊娠期高血壓疾病分為五類，即妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓伴子癇前期、慢性高血壓。

1.妊娠期高血壓

妊娠期首次出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，於產後12周內恢復正常。尿蛋白陰性。產後方可確診。少數患者可伴有上腹部不適或血小板減少。

2.子癇前期

輕度：妊娠20周后出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24小時或隨機尿蛋白≥（+）。

重度：子癇前期患者出現下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：①血壓持續升高：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g/24小時或隨機蛋白尿≥（++）；③血清肌酐≥1.2mg/dL除非已知之前就已升高；④血小板<100×10/L；⑤微血管病性溶血—LDH升高；⑥血清轉氨酶水平升高—ALT或AS；，⑦持續頭痛或其他大腦或視覺障礙；⑧持續上腹部疼痛。

3.子癇

子癇前期婦女發生不能用其他原因解釋的抽搐。

4.妊娠合併慢性高血壓

妊娠前BP≥140/90mmHg或妊娠20周之前不是因為妊娠期滋養細胞疾病而診斷為高血壓，或高血壓在妊娠20周之後診斷並一直持續到產後12周以後。

5.慢性高血壓併發子癇前期

妊娠20周之前沒有蛋白尿的高血壓婦女新出現蛋白尿≥300mg/24h，妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的孕婦出現蛋白尿或血壓的突然增加，或血小板計數<100×10/L。

1.治療目的

妊娠期高血壓疾病治療目的是預防重度子癇前期和子癇的發生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善母嬰預后。治療基本原則是休息、鎮靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠。應根據病情輕重分類，進行個體化治療。

（1）妊娠期高血壓休息、鎮靜、監測母胎情況，酌情降壓治療；

（2）子癇前期鎮靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監測母胎情況，適時終止妊娠；

（3）子癇控制抽搐，病情穩定后終止妊娠；

（4）妊娠合併慢性高血壓以降壓治療為主，注意子癇前期的發生。

（5）慢性高血壓併發子癇前期同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。

2.評估和監測

妊娠高血壓疾病病情複雜、變化快，監測和評估的目的在於了解病情輕重和進展情況，及時合理治療。

3.檢查項目

（1）基本檢查了解頭痛、胸悶、眼花、上腹部疼痛等自覺癥狀，檢查血壓、尿常規、體重、尿量、胎心、胎動、胎心監護。

（2）孕婦特殊檢查包括眼底檢查、凝血功能、心肝腎功能等檢查。

（3）胎兒的特殊檢查包括胎兒發育情況、B超監測胎兒宮內狀況和臍動脈血流等。

4.一般治療

應注意休息，並取側卧位。保證攝入充足的蛋白質和熱量。不建議限制食鹽攝入。為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮（安定）2.5～5mg。

5.降壓治療

血壓≥160/110mmHg的重度高血壓孕婦應降壓治療；血壓≥140/90mmHg的非重度高血壓患者可使用降壓治療。血壓應平穩下降，且不應低於130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。

6.硫酸鎂防治子癇

硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期預防子癇發作的用藥。對於非重度子癇前期患者也可考慮應用硫酸鎂。

7.擴容療法

擴容療法可能導致肺水腫、腦水腫等嚴重併發症。因此，除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血），一般不推薦擴容治療。

8.鎮靜藥物的應用

可以緩解孕產婦精神緊張、焦慮癥狀，改善睡眠，預防並控制子癇。

9.分娩時機和方式

子癇前期患者經積極治療母胎狀況無改善或者病情持續進展的情況下，終止妊娠是惟一有效的治療措施。

10.子癇的處理

子癇發作時的緊急處理包括一般急診處理，控制抽搐，控制血壓，預防子癇複發及適時終止妊娠等。需要與其他抽搐性疾病（如癔病、癲癇、顱腦病變等）進行鑒別。同時，應監測心、肝、腎、中樞神經系統等重要臟器功能、凝血功能和水電解質酸鹼平衡。

（1）一般急診處理：子癇發作時需保持氣道通暢，維持呼吸、循環功能穩定，密切觀察生命體征、尿量（應留置導尿管監測）等。避免聲、光等刺激。預防墜地外傷、唇舌咬傷。

（2）控制抽搐：硫酸鎂用法及注意事項參見“硫酸鎂防治子癇”。當患者存在硫酸鎂應用禁忌或硫酸鎂治療無效時，可考慮應用地西泮、苯妥英鈉或冬眠合劑控制抽搐。子癇患者產後需繼續應用硫酸鎂24～48小時，至少住院密切觀察4天。

（3）控制血壓。

（4）適時終止妊娠。

11.產後處理

（1）產褥期處理（產後6周內）重度子癇前期產後應繼續使用硫酸鎂24～48小時預防產後子癇。子癇前期患者產後3～6天，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反覆出現甚至加重，如血壓≥160/110mmHg應繼續給予降壓治療。子癇前期患者產前卧床休息時間超過4天或剖宮產術后24小時，可酌情使用阿司匹林、低分子肝素或者中草藥如丹參等抗凝藥物以預防血栓形成。

（2）遠期隨訪（產後6周后）患者產後6周血壓仍未恢復正常應於產後12周再次複查血壓排除慢性高血壓。

參考資料：

1.NationalCollaboratingCentreforWomen'sandChildren'sHealth（UK）.HypertensioninPregnancy:TheManagementofHypertensiveDisordersDuringPregnancy.London:RCOGPress;2010Aug.（revisedreprintJanuary2011）