肩關節損傷
肩關節損傷
肩關節損傷指因肩部各組織包括肩袖、韌帶發生退行性改變，或因反覆過度使用、創傷等原因造成的肩關節周圍組織的損傷，表現為肩部疼痛。常見的肩關節損傷有肩峰下撞擊症、肩袖損傷、凍結肩、肱二頭肌長頭腱損傷、上盂唇從前到后撕裂（SLAP）損傷、肩關節不穩。
肩節節複雜節，塊骨（鎖骨、肩胛骨肱骨）、節（肩鎖關節、胸鎖關節、肩胛胸壁間關節和盂肱關節）及連接它們的肌肉、肌腱和韌帶組成。正常情況下肩部的四個關節同步運動，保證上肢運動的順暢、協調。
，盂肱關節是人體活動範圍最大，骨性約束最小的關節，它是一種球（肱骨頭）窩（肩胛盂）關節。“球”（肱骨頭）相對較大，而“窩”（肩胛盂）相對很淺，這與球座上的高爾夫相似，從而使得盂肱關節關節獲得了最大的活動度，但這也使得肩部易於受傷而產生不穩定。盂肱關節主要依靠關節盂唇、盂肱韌帶、肩袖和肱二頭肌長頭腱等軟組織來獲得穩定性。
.齡素：肩節疾病群。隨齡增，肩各組織包括肩袖、韌退改，組織彈逐步喪，僵硬，易傷；
2.反覆過度使用上肢：是肩關節疾病的常見致病因素。尤其從事需要反覆上舉動作職業的人群以及需要過頂動作的運動員，例如棒球、排球、網球和游泳；
3.創傷：是年輕人肩關節疾病的首要致病因素；
值得注意的是其他疾病(例如胸部疾病、膽囊、肝臟、心臟疾病或頸椎疾病)也可導致肩部疼痛。
哪些因素可導致肩峰下撞擊症？
1.外傷，跌倒手撐地造成肩峰與肱骨頭撞擊；
2.反覆過度的上舉過頂動作，患者可能在工作或娛樂活動中需要反覆進行上臂外展上舉動作（如油漆牆面、擊打網球等）；
3. 解剖因素，鉤型肩峰或骨贅形成；
1.通常在外展、觸摸、上舉、投擲時出現疼痛；
2.可伴有夜間疼，嚴重時可影響睡眠；
3.疼痛通常出現在肩關節前外側，患者常抱怨患側肩關節夜晚側卧時受壓加重疼痛；
4. 患側肩關節主動活動度可下降，但被動活動度基本正常；
5.特殊的檢查包括Hawkins征和Neer征陽性，擠壓肩袖和肩峰下滑囊，再現撞擊癥狀。
6.岡上肌出口位X片可發現肩峰前外角骨贅形成或鉤型肩峰或韌帶肥厚；
7.如果懷疑肩袖損傷還需要進一步查MRI。
保守治療可採用口服非甾體類抗炎葯、理療、冰敷、冷凍療法、肩峰下局部封閉等治療以減輕疼痛和炎症。
保守治療6個月以上無效者，疼痛嚴重影響生活工作時，可以考慮行關節鏡手術包括肩峰下滑囊清理和肩峰成形術。
1.急性創傷，如跌倒、投擲、上肢牽拉等；
2.反覆過度使用，如從事需要上舉過頂動作的職業以及上肢過頂運動，例如棒球、排球、網球和游泳；
3.解剖因素，鉤型肩峰和骨贅形成，摩擦擠壓肩袖，造成慢性磨損撕裂；
4.老年肩關節脫位患者也可損傷肩袖；
5.與年齡相關的退行性改變，肩袖組織脆弱，血供減少，多見於50歲以上的中老年人群；
6.其他病因，抽煙，糖尿病，風濕與類風濕，骨關節炎……
1. 反覆發作的肩痛，嚴重者有夜間痛，影響睡眠，不能向患側睡；
2.疼痛主要位於肩部前上方，沿上肢外側向三角肌止點放射；與關節活動有關；
3.肌肉力量下降，特別是試圖舉起上臂時力量減弱；
4.關節活動度可受到不同程度的限制；
除病史、臨床癥狀外，X片可顯示肩袖損傷的間接徵象，包括鉤型肩峰，肩袖止點的變化，肱骨頭位置上移等。B超或MRI檢查診斷正確率達95%。
1.肩袖損傷后自身無法癒合，因此對於全層損傷的運動員或年輕人群，或損傷后肩關節功能嚴重缺失者，選擇微創的關節鏡下肩袖修補術。
2.中老年患者、部分損傷或癥狀輕微的小撕裂可行保守治療。給予非甾體抗炎葯、理療、肩峰下局部封閉等以緩解肩部疼痛。
3.部分損傷保守治療6個月無效時，可採用手術治療。如果損傷超過50%厚度，修復肩袖。如果不超過50%，可行肩袖清理。
4.採用保守治療期間及術后早期，避免肩關節過度活動，避免撕裂程度加重。
凍結肩是指肩關節原發性或繼發性的僵硬、疼痛、主動或被動活動度均明顯減少的疾病，多發於50~60歲的人群，過去有人稱為“五十肩”，好發於女性，可臨床分為三期：疼痛期、凍結期和解凍期。
1.肩關節疼痛；
2.肩關節僵硬：主動（患者活動上肢）和被動（醫生活動患者上肢）活動度均顯著下降，尤以外旋活動度下降最具特徵性；
3.肩袖間隙處壓痛；
4.MRI檢查可發現關節囊增厚、關節腔容積減小、下關節囊隱窩尺寸減小。
目前認為原發性凍結肩是一種自限性疾病，通常可在1~3年內自行緩解。但大量研究顯示20%~50%的患者癥狀和功能障礙可以持續7~10年。
1.非手術治療：包括局部熱敷、冰敷、經皮電刺激、針灸、按摩和口服非甾體類抗炎藥物，主要是為了減輕肩關節疼痛和炎症。儘早進行無痛狀態下的活動度練習，主要包括外旋、前屈和內收。另外還可選擇麻醉下手法松解，但存在骨折、關節脫位、肩袖損傷、神經損傷等風險。
2.手術治療：關節活動度明顯下降的肩關節僵硬者、保守治療無效者可以考慮微創治療。
微創手術首選關節鏡下粘連松解，主要包括肩袖間隙、盂肱上韌帶、喙肱韌帶等。
肱二頭肌長頭腱起於盂上結節，隨後斜行跨越肱骨頭，進入由肱骨大結節和小結節匯合形成的結節間溝。肱二頭肌長頭腱儘管位於關節內，但受摩擦與牽拉非常容易損傷。肱二頭肌長頭腱損傷包括腱病和撕裂，腱病是指由於長頭腱長期遭受磨損而發生的退行性改變，分為原發性腱病和繼發性腱病，以繼發性腱病最為多見。腱撕裂常表現為部分或全部撕裂，與外傷和腱實質變性有關。
1.解剖因素：長頭腱在結節間溝段有橫韌帶將其限制在溝內，因而活動時易受摩擦。如果同時存在結節間溝內骨嵴、溝底不平和骨刺形成等因素，長頭腱更易受損。肱骨頭與喙肩弓持續的撞擊，使長頭腱更變脆弱。
2.反覆過度使用，年齡；
3.創傷，例如摔倒時手撐地；
1.早期肩前方疼痛，並向上臂放射，後期肩關節運動受限；
2.舉重物或上肢過頂時疼痛加重；
3.可伴有夜間痛；
4.繼髮長頭腱斷裂者，上臂出現“鼓眼畸形”；
除了病史、臨床表現外，體檢還可發現結節間溝壓痛、肱二頭肌肌力減弱，Speed試驗和Yegason試驗可呈陽性。肱骨結節間溝切線位X片可見結節間溝變窄、變淺、溝底或溝邊有骨贅形成等。MRI檢查可見長頭腱周圍積液增加。
1、非手術治療：急性期可口服非甾體類抗炎藥物和避免引起疼痛的動作，常可緩解疼痛癥狀。必要時還可使用弔帶或支具懸掛前臂2～3周。慢性期可採用結節間溝內封閉注射，局部理療或熱敷。
2.手術治療：對於頑固性疼痛者、非手術治療無效者、功能障礙顯著者和腱鞘管狹窄者可考慮手術治療。手術方式主要有腱清理術、腱切斷術和腱固定術。對於60歲以上患及肩關節功能要求不高的患者可採用腱切斷術，切斷後疼痛等癥狀緩解較快，但腱切斷術可導致外觀上的“鼓眼畸形”。
如果伴有肩峰下撞擊症或肩袖損傷，應同時做相應處理。
SLAP損傷是指肩胛盂緣上唇從前向後的撕裂，累及肱二頭肌長頭腱附著處。
1.摩托車事故；
2.跌倒，上臂外展用力支撐，常導致盂唇牽拉或擠壓傷；
3.反覆過頂位置的體育運動，如投擲，擊球，接球等動作；
4.健身房過度使用二頭肌力量鍛煉的健身愛好者；
5.有肩關節脫位病史的患者；
1.交鎖、彈響、摩擦感；
2.肩關節活動或維持在某個特定位置時疼痛；
3.提重物尤其過頂時疼痛；
4.肩關節力量下降；
5.肩關節有“滑脫”或“不穩”的感覺；
6.肩關節活動度可能受影響；
7.棒球投手投速下降，投擲后“廢臂”感；
8.可繼發肩袖損傷；
目前用於診斷SLAP損傷的體格檢查（O’Brien征）及影像學MRI檢查的敏感性和特異性都不高。確診依靠關節鏡檢查。
1.非手術治療：對於老年患者，可採用非手術治療，包括非甾體類藥物、局部封閉、物理治療和康復訓練。避免過頂運動，加強肩袖及肩胛帶肌肉力量，以維護肩關節穩定，維持肱骨頭的正常位置，減少對盂唇的壓力。
2.手術治療：對於年輕或體育運動愛好者、保守治療失敗的患者，由於盂唇和韌帶損傷后無法自行癒合，若不及時修復，可繼發骨性關節炎，因此建議採取關節鏡下SLAP損傷成形或修復術。
對於年齡大於65歲者以及肩關節功能要求較低的人群，如果疼痛等癥狀顯著並且影響到日常生活，可行關節鏡下肱二頭肌長頭腱切斷術或固定。
肩關節不穩是指在肩關節主動活動時，肱骨頭相對於關節盂出現異常的或疼痛的過度活動，導致肩關節離開原來位置產生癥狀。而肩關節鬆弛是沒有癥狀的。
1.嚴重的外傷史可導致肩關節脫位，外傷后攝片可證實有肩關節前方脫位或後方脫位。肱骨頭從肩胛盂窩中脫出，破壞了軟組織的限制作用，尤其是前下方盂唇的損傷（Bankart損傷）。創傷性肩關節不穩，還可能合併肩盂前下緣缺損（骨性Bankart損傷），或肱骨頭後上方的凹陷性骨折（Hill-Sachs損傷）。
2.反覆牽拉也可導致肩關節不穩。這些患者可能從未有過肩關節脫位病史。但反覆過頂的運動（例如，游泳、網球、排球等）不斷牽拉肩關節周圍韌帶而使其鬆弛，韌帶鬆弛后很難維持肩關節穩定性。另外，很多工作也需要做出反覆過頂動作。
少數患者可能合併有全身性的關節鬆弛。還有些患者可能存在精神心理因素，可主動選擇性收縮肌肉而脫位。
根據不穩的方向，可以通過手法誘發出不穩或發生不穩時的癥狀，例如恐懼試驗及各種抽屜試驗等。另外肩關節正位片、崗上肌出口位片、腋位片，肩關節三維CT重建，肩關節MRI，均可協助臨床醫生充分評估相關損傷病理。
1.關節鏡治療：對於創傷性肩關節不穩者，<25歲的患者肩關節脫位複發率>60%，因此建議初次脫位即採用關節鏡下Bankart修補術。
對於>25歲的複發性創傷性肩關節不穩患者，影響生活和功能的，可行關節鏡手術治療。
2.手術治療：關節鏡手術以修補盂唇損傷為主（Bankart修補術）。如肩胛骨骨質缺損（骨性Bankart損傷）>25%,需行Latarjet手術；而嚙合型肱骨頭凹陷性骨折（Hill-Sachs損傷），需行Remplisage手術
3.保守治療：>25歲的複發性創傷性肩關節不穩，複發次數少，生活和功能影響小者，可以考慮保守治療。
有明顯精神心理因素，全身性關節廣泛鬆弛者，手術需慎重，首選保守治療。