間質性肺病

發病階段

ILD確切的發病機制尚未完全闡明。假設ILD的演變過程可區分為三個階段，即啟動階段、進展階段和結局階段。

啟動階段

啟動ILD的致病因子通常是毒素和(或)抗原，已知的抗原吸入如無機粉塵與石棉肺、塵肺相關，有機粉塵與外源性過敏性肺泡炎相關等，而特發性肺纖維化(IPF)和結節病等的特異性抗原尚不清楚。

進展階段

一旦暴露和接觸了最初的致病因子，則產生一個複雜的炎症過程——肺泡炎，這是ILD發病的中心環節，肺泡炎的性質決定著肺損傷的類型、修復程度及纖維化形成等。炎性及免疫細胞的活化，不僅釋放氧自由基等毒性物質，直接損傷I型肺泡上皮細胞和毛細血管內皮細胞，還釋放蛋白酶等直接損傷間質、膠原組織和基底膜等。同時釋放各種炎性介質，已發現的包括單核因子(monokines)、白介素-1(IL-1)、白介素-8(IL-8)、白介素-2(IL-2)、血小板衍化生長因子(platelet-derived growth factor, PDGF)、纖維連接蛋白(fibronectin , FN)、胰島素樣生長因子-1(insulin-like growth factor，IGF-1)、間葉生長因子(mesenchymal growth factor , MGF)、轉化生長因子-β(transforming growth factor，TGF-β)及γ-干擾素(INF-γ)等，如研究發現，礦工塵肺(pneumoconiosis)支氣管肺泡灌洗中抗氧化酶、IL-1、 IL-6、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF )、 TGF及FN等明顯增加，其脂質過氧化水平增加，表明塵肺的發生和發展與氧化應激和細胞因子、生長介質的上調有關。這些細胞因子在ILD發病中的生物活性及作用尚未完全闡明，但其繼發性和(或)反饋性作用於炎性、免疫細胞，對肺泡炎症反應的放大和減弱起調節作用。若肺泡炎屬自限性，或病變輕微且在肺實質嚴重破壞前得到有效治療，則肺泡炎能得到控制，肺泡及小氣道的結構可得以重建和恢復正常，肺功能免遭進一步損害和恢復。

結局階段

研究發現，細胞粘合素(tenascin)表達於新發生損害局部，包括腔內和疏鬆的纖維囊泡，分佈於再生的II型肺泡細胞之內或其下，肌纖維母細胞細胞粘合素mRNA表達比II型肺泡細胞更強，在化生性支氣管上皮和肺泡巨噬細胞也存在弱的細胞粘合素 mRNA表達，表明細胞粘合素在早期纖維素性損害中合成活躍，肌纖維母細胞是引起纖維素合成的重要來源。

若炎症廣泛和損傷嚴重，肺泡壁中成纖維細胞聚集和增殖，膠原組織增生、修復紊亂並沉積，肺泡壁增厚，瘢痕和纖維化形成，這種受損的肺泡壁將難以修復和恢復。

這個“致病因子-肺泡炎-纖維化”的假設過程，也類似於肺氣腫、急性肺損傷或ARDS的發病機制，但仍不清楚究竟是什麼根本因素決定了一個致病因子導致最終結局性病種的取向。

體征：呼吸急促、發紺、雙肺中下部可聞及Velcro 啰音(連續、高調的爆裂音)有杵狀指趾，其中Velcro 啰音最具特徵性。

分類：間質性肺病的分類未統一，按發病的緩急可分為急性、亞急性及慢性。

(1)按病理變化分類：

①非炎症性非腫瘤性疾病：如結節病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。

②肉芽腫性間質性肺疾病：如慢性間質性肺水腫、肺泡蛋白沉著症、原發性肺含血黃素沉著症、尿毒症等。

③肺特異性炎症：如普通型間質性肺炎、閉塞性細支氣管炎並機化性肺炎(BOOP)、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、特發性肺纖維化及肺血管炎等。

④無機粉塵吸入性職業病。

⑤增生及腫瘤性病變：如原發性細支氣管肺泡癌誘發肺間質病變、瀰漫性霍奇金淋巴瘤。

⑥肺間質纖維化及蜂窩肺(末期肺)。

(2)按肺泡結構中聚集的細胞類型分類：

①巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型：簡稱中性粒細胞型肺泡炎。巨噬細胞仍佔多數，但中性粒細胞增多，並長期在肺泡結構中聚集，為本型最典型的特徵。屬於這一型的病變有：特發性肺纖維化(隱源性致纖維化肺泡炎)，家族性肺纖維化、慢性間質性肺纖維化伴發於膠原血管性疾病、組織細胞增生症X 和石棉肺等。

②巨噬細胞淋巴細胞型：簡稱淋巴細胞型肺泡炎。巨噬細胞和淋巴細胞均增加，但淋巴細胞的增加相對地比巨噬細胞多。中性粒細胞不增加。結節病，過敏性肺炎和鈹中毒等，均屬於這一型。肺實質細胞受某種致病因素的直接作用，或通過炎症和免疫細胞系統的間接作用而發生急性肺泡炎。在肺泡炎階段，如去除病因或接受治療，其病變可以逆轉；當急性肺泡炎轉為慢性，中性粒細胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶，破壞Ⅰ型膠原和肺泡壁，影響病變的可逆性。如病變進一步發展，間質內膠原纖維排列紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生，肺泡隔破壞，形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可復原；病變再進一步發展為肺泡結構完全損害，形成廣泛的囊性纖維化。

間質性肺病(Interstitial lung Disease，簡稱ILD)這一病名的提出早在1975 年第18 屆Aspen 肺科討論會時使用了這一名詞。事隔10 年(1985)第28屆Aspen 肺科討論會再一次對ILD 做了研討。對ILD 的研究近十餘年來雖然有了很大的進展，但對其概念的理解、分類的見解尚有不同的認識，特別是ILD 之中的特發性肺間質纖維化(亦稱特發性間質性肺炎，特發性纖維化肺泡炎)的分類爭論較多，未能取得一致的見解。

ILD 是以肺泡壁為主要病變所引起的一組疾病群，是以瀰漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X 線胸片示瀰漫陰影、限制性通氣障礙、彌散功能(DLCO)降低和低氧血症為臨床表現的不同類疾病群構成的臨床病理實體的總稱。ILD 可呈急性、亞急性及慢性經過。急性期以損傷或炎症病變為主，慢性期以纖維化病變為主。肺實質指各級支氣管和肺泡結構。肺間質是指肺泡間及終末支氣管上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。正常的肺間質主要包括兩種成分：細胞及細胞外基質。細胞成分佔肺間質的75%，其中30%～40%是間葉細胞；其餘是炎細胞及免疫活性細胞。

間葉細胞包括：成纖維細胞、平滑肌細胞及血管周圍細胞等。炎細胞及免疫細胞包括：單核巨噬細胞(約佔90%)和淋巴細胞(約佔10%)以及很少量的肥大細胞等。淋巴細胞中主要是T 淋巴細胞(約佔淋巴細胞的3/4)，

肺少量(7%～8%)是B 細胞，其餘為非T 非B 無效的細胞(約佔20%)，這些炎性細胞，特別是單核巨噬細胞可以產生許多化學介質或細胞因子，在肺的炎症病變的發病中起著主要作用。細胞外基質包括細胞外基質及結締組織纖維成分。後者主要是膠原纖維(約佔70%)，其次是彈性纖維；前者主要是基底膜、其他一些糖蛋白、層連蛋白、纖維連接蛋白以及其他基質蛋白或糖蛋白等。相鄰肺泡之間的空隙稱間質膜，腔內有毛細血管及淋巴管分佈。肺毛細血管壁表面有內皮細胞，其下為基底膜，內皮細胞之間的連接較為疏鬆，毗連處有寬窄不均的空隙，平均為4～5nm，一些液體和蛋白質顆粒可由此通過，進入間質腔內。毛細血管在間質腔內緊貼肺泡壁，其一側為間質薄層腔，保證血液和氣體有高的換氣效率；另一側為厚層腔，用來間質液貯存和血管-間質腔-肺泡之間的液體移動的調節。在間質腔內分佈的淋巴終末端，可到達肺泡周圍肺毛細血管網路空隙，吸引間質腔內的水分和蛋白質，維持間質腔的儲水量，防止間質以至於肺泡水腫。當肺間質發生病變時，上述成分的數量和性質都會發生改變——炎症細胞的激活和參與、組織結構的破壞、成纖維細胞的增多、膠原纖維的沉積和修復等共同構成了ILD 的組織病理學特徵。需要指出的是：炎症的浸潤和纖維的修復絕不僅限於間質，在肺泡、肺泡管、呼吸性和終末性細支氣管氣道內也可見到。

芹菜熘鯉魚：鯉魚250克，鮮芹菜50克，澱粉、薑絲、蒜絲、醬油、白糖、醋、精鹽、味精、黃酒、泡酸辣椒、菜油適量。將鯉魚切成絲，芹菜切段，把醬油、白糖、醋、味精、黃酒、鹽、澱粉，上湯調成汁。炒鍋置旺火上，下油燒至5成熱，放人魚絲熘散，瀝去余油，放薑絲、泡酸辣椒。芹菜段炒出香味，而後烹入芡汁，放人亮油，起鍋即可。鯉魚有清熱解毒、利尿消腫、止咳下氣等功效；芹菜有平肝清熱、祛風利濕、養神益氣等功效。鯉魚芹菜合食，適用於急慢性肺炎的輔助治療。

兔肉蘑菇絲：熟兔肉100克，蘑菇50克，蔥白25克，辣椒油、醬油、醋、白糖、香油、芝麻醬、花椒粉、味精適量。將熟兔肉、蔥白分別切絲，蘑菇煮熟。蔥、蘑菇墊底，兔絲蓋面，盛入盤內。用醬油把芝麻醬分次調散，香油調勻成味汁，淋於兔絲卜即可食用。免肉有清熱解毒、益氣健脾、祛濕涼血、利便等功效，蘑菇有解毒潤燥、益氣補脾、化濕止瀉等功效。兔肉蘑菇合食，適用於治療急性肺炎。

鵪鶉百合湯：鵪鶉1隻，百合25克，生薑、蔥、味精、細鹽適量。將鵪鶉殺後去毛、去腳爪、去內臟洗凈，放人開水中焯一下，撈出切塊；將百合掰瓣，洗凈，備用。將姜、蔥洗凈，姜拍破，蔥切段。鍋置於旺火上，倒入適量清水，放人鵪鶉，燒開，下百合、姜塊、蔥段，改 用小火燉至鵪鶉熟時，加入鹽、味精燜數分鐘，入湯碗即可食用。鵪鶉肉有補五臟、益肝清肺、清熱利濕、消積止瀉等功效；百合有潤肺止咳、養陰清熱、清心安神等功效。二者同食，適用於急慢性肺炎。

瘦肉白菜湯：瘦肉、大白菜心各100克，姜、蒜、鹽、味精、雞油少許。瘦肉切絲，白菜洗凈、切絲，放入沸水中，剛熟時撈出，放清水漂凈，濾干水分待用；鍋置於旺火上，下雞油燒五成熟，放人蒜，炒金黃色，再加瘦肉合炒，加入細鹽，人湯煮熟，再加白菜心煮沸，放入味精即可食用。瘦肉有補中益氣、生津潤腸功效；大白菜性平，味甘，有清熱解毒、化痰止咳、除煩通便等功效。瘦肉、白菜合食，適應於急慢性肺炎引。

間質性肺炎的病理損害 間質性肺炎的病理損害是在病程早期以肺泡壁的炎症為主，在中期為瀰漫性肺間質纖維化，在晚期為肺泡壁纖維化。作x線肺部檢查尤其是高解析度 CT(HRCT)檢查時可發現在兩側肺葉尤其是下肺葉，呈現出密集細小的網織狀結節，此結節較均勻又邊界不清，或有條索狀病灶、網格影、蜂窩肺，磨玻璃樣改變不明顯，單純磨玻璃樣改變者容易恢復。作氣管鏡活檢(TBLB)病理檢查時，顯示出肺泡萎縮、肺間質纖維化。