腰椎間盤突出症

骨科或外科

1.腰椎間盤的退行性改變是基本因素

髓核的退變主要表現為含水量的降低，並可因失水引起椎間盤失穩、鬆動等小範圍的病理改變；纖維環的退變主要表現為堅韌程度的降低。

2.損傷

徠長期反覆的外力造成輕微損害，加重了退變的程度。

3.椎間盤自身解剖因素的弱點

椎間盤在成年之後逐漸缺乏血液循環，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發因素，即可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環，造成髓核突出。

4.遺傳因素

腰椎間盤突出症有家族性發病的報道。

5.腰骶先天異常

包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節畸形和關節突不對稱等。上述因素使腰椎椎承受的應力發生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發生退變和損傷。

6.誘發因素

在椎間盤退行性變的基礎上，某種可誘發椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發因素有增加腹壓、腰姿不正、突然負重、妊娠、受寒和受潮等。

● 腰椎間盤突出症最主要癥狀是腰部疼痛，有時還伴有一側下肢或雙下肢麻木、疼痛等，具體如下：

● 腰部疼痛

● 腰椎壓痛、叩痛

● 臀、大腿后、小腿后外側和足外側疼痛

● 下腹部痛或大腿前側疼痛

● 腰部活動受限

● 腰椎偏向一側

● 間歇性跛行

● ● 剛開始行走時疼痛不明顯，隨著行走距離的增加會出現腰背痛、下肢痛或下肢麻木加重等癥狀，蹲下或坐下休息后可以緩解，再行走時癥狀又出現。隨著行走距離加大，能夠行走的距離越來越短，需要休息或下蹲的時間越來越長。

● 部分人會出現大小便失禁、雙下肢癱瘓

● 首先要做的是體格檢查，然後會根據情況做腰椎X線片、CT、磁共振等。

● 體格檢查主要是為了初步了解脊柱有沒有畸形、壓痛以及疼痛的位置，了解雙下肢肌力、感覺障礙情況。特殊檢查有直腿抬高試驗及加強試驗、股神經牽拉試驗、仰卧挺腹試驗等。

● 可以觀察腰椎的骨質、生理曲度以及有沒有發育異常，能幫助診斷。

● 對本病有較大的診斷價值，目前已普遍採用。

● 可以較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態和神經根、硬脊膜囊受壓移位的情況。

● 對腰椎間盤突出症的診斷具有重要意義。

● 可以全面地觀察腰椎間盤是否發生病變，清晰地顯示椎間盤突出的形態及其與硬膜囊、神經根等周圍組織的關係，另外還可以鑒別是否存在其他的椎管內佔位性病變。

● 可協助確定神經損害的範圍及程度，觀察治療效果。

● 依據病史、臨床癥狀和體征，以及影像學檢查結果，就可以做出診斷。

● 有典型的臨床癥狀和體征：腰痛；臀、大腿后、小腿后外側和足外側疼痛；下肢無力、軟癱或雙下肢及會陰部感覺障礙，大小便失禁；腰部活動受限；病變部位有壓痛；間歇性跛行；直腿抬高試驗陽性等。

● 腰椎X線檢查顯示腰椎側彎。

● CT檢查顯示椎間盤組織在椎管內前方壓迫硬膜囊，硬膜囊向一側推移，或前外側壓迫神經根，神經根向側後方向移位。

● 磁共振觀察到病變椎間盤突出的形態及其所佔椎管內的位置。

● 腰椎間盤突出症和腰肌勞損、椎管狹窄、腰椎結核、腰椎腫瘤等疾病有著類似的癥狀，因此在出現腰部疼痛、一側下肢或雙下肢麻木或疼痛等癥狀時，不要自行診斷和用藥，以免病情加重，應該及時到醫院就診，醫生會通過體格檢查、X線檢查、CT檢查、磁共振檢查等做出診斷。

1.非手術療法

腰椎間盤突出症大多數病人可以經非手術治療緩解或治癒。其治療原理並非將退變突出的椎間盤組織回復原位，而是改變椎間盤組織與受壓神經根的相對位置或部分回納，減輕對神經根的壓迫，松解神經根的粘連，消除神經根的炎症，從而緩解癥狀。非手術治療主要適用於：①年輕、初次發作或病程較短者；②癥狀較輕，休息后癥狀可自行緩解者；③影像學檢查無明顯椎管狹窄。

（1）絕對卧床休息初次發作時，應嚴格卧床休息，強調大、小便均不應下床或坐起，這樣才能有比較好的效果。卧床休息3周后可以佩戴腰圍保護下起床活動，3個月內不做彎腰持物動作。此方法簡單有效，但較難堅持。緩解后，應加強腰背肌鍛煉，以減少複發的幾率。

（2）牽引治療採用骨盆牽引，可以增加椎間隙寬度，減少椎間盤內壓，椎間盤突出部分回納，減輕對神經根的刺激和壓迫，需要專業醫生指導下進行。

（3）理療和推拿、按摩可緩解肌肉痙攣，減輕椎間盤內壓力，但注意暴力推拿按摩可以導致病情加重，應慎重。

（4）支持治療可嘗試使用硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素進行支持治療。硫酸氨基葡萄糖與硫酸軟骨素在臨床上用於治療全身各部位的骨關節炎，這些軟骨保護劑具有一定程度的抗炎抗軟骨分解作用。基礎研究顯示氨基葡萄糖能抑制脊柱髓核細胞產生炎性因子，並促進椎間盤軟骨基質成分糖胺聚糖的合成。臨床研究發現，向椎間盤內注射氨基葡萄糖可以顯著減輕椎間盤退行性疾病導致的下腰痛，同時改善脊柱功能。有病例報告提示口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素能在一定程度上逆轉椎間盤退行性改變。

（5）皮質激素硬膜外注射皮質激素是一種長效抗炎劑，可以減輕神經根周圍炎症和粘連。一般採用長效皮質類固醇製劑+2%利多卡因行硬膜外注射，每周一次，3次為一個療程，2～4周后可再用一個療程。

（6）髓核化學溶解法利用膠原蛋白酶或木瓜蛋白酶，注入椎間盤內或硬脊膜與突出的髓核之間，選擇性溶解髓核和纖維環，而不損害神經根，以降低椎間盤內壓力或使突出的髓核變小從而緩解癥狀。但該方法有產生過敏反應的風險。

2.經皮髓核切吸術/髓核激光氣化術

通過特殊器械在X線監視下進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出或激光氣化，從而減輕椎間盤內壓力達到緩解癥狀目的，適合於膨出或輕度突出的病人，不適合於合併側隱窩狹窄或者已有明顯突出的患者及髓核已脫入椎管內者。

3.手術治療

（1）手術適應證①病史超過三個月，嚴格保守治療無效或保守治療有效，但經常複發且疼痛較重者；②首次發作，但疼痛劇烈，尤以下肢癥狀明顯，患者難以行動和入眠，處於強迫體位者；③合併馬尾神經受壓表現；④出現單根神經根麻痹，伴有肌肉萎縮、肌力下降；⑤合併椎管狹窄者。

（2）手術方法經後路腰背部切口，部分椎板和關節突切除，或經椎板間隙行椎間盤切除。中央型椎間盤突出，行椎板切除后，經硬脊膜外或硬脊膜內椎間盤切除。合併腰椎不穩、腰椎管狹窄者，需要同時行脊柱融合術。

近年來，顯微椎間盤摘除、顯微內鏡下椎間盤摘除、經皮椎間孔鏡下椎間盤摘除等微創外科技術使手術損傷減小，取得了良好的效果。

● 是非手術治療中最重要的治療方式，需要先絕對卧床休息3周，3周以後可以帶著腰圍（保護腰椎的工具）活動，並且要避免彎腰提取重物。

● 持續牽引腰部，可以減輕腰椎間盤的壓力。

● 可以緩解肌肉痙攣，減輕腰椎間盤內的壓力，緩解疼痛，但是按摩的力度需要適中。

● 通過硬膜外途徑注射皮質類激素，可以減輕、消除神經根周圍的炎症，減輕疼痛。

● 有病例報告，口服硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素，可以在一定程度上逆轉椎間盤的退行性改變，顯著減輕椎間盤退行性改變導致的下腰痛，同時可以改善脊柱功能。

● 手術治療方法有：傳統開放手術；顯微外科腰椎間盤摘除術；微創椎間孔鏡下髓核摘除術等。

● 需要進行手術治療的情況有：腰椎間盤突出症症病史超過6個月，經正規的非手術治療無效；非手術治療雖然有效，但腿部疼痛、麻木等的情況發作頻繁，影響正常的生活和工作；首次發生腰椎間盤突出症且癥狀嚴重，難以忍受，鎮痛劑不能緩解；馬尾神經受損，出現感覺障礙、排尿困難、尿便失禁等情況；除了有腰椎間盤突出症，還合併有嚴重腰椎管狹窄、峽部不連、腰椎滑脫、節段性不穩定；影像學檢查提示腰椎間盤突出症壓迫神經根。

● 醫生會根據你的身體情況、發病情況等，選擇合適的手術方式。

● 腰椎間盤突出症的主要危害是影響正常生活，還可能引起其他的問題。

● 影響正常生活

● ● 嚴重的或持久的腰痛和下肢疼痛會影響生活和工作，比如不能久坐、不能長時間行走、難以搬運東西等。

● 引起併發症

● ● 如果不及時治療腰椎間盤突出症就可能造成永久性的神經性損害，引起下肢肌肉萎縮、足下垂、雙下肢癱瘓等一系列問題。

● 腰椎間盤突出症的治療效果與病情的輕重、是否及時治療有關。

● 單純的腰椎間盤突出症，如果能在神經根嚴重變性前及時發現、及時手術治療，手術效果較好。

● 如果出現水腫、缺血、變性或瘢痕等癥狀，持續時間長，則病情加重，手術恢復時間較長，預后較差。

● 如果神經根長時間受壓，引起肌肉萎縮，即使手術將神經壓迫解除，也只能緩解患者下肢疼痛癥狀，而不能解決患者下肢麻木、無力、行走困難的現象，需要長期接受康復治療。

● 微創椎間孔鏡下髓核摘除手術，療效與傳統手術效果相當。既能保證安全性和療效性，又能減輕創傷，減少住院時間，大大提高了患者滿意度。

● 腰椎間盤突出症往往是由積累傷導致的，因此預防的重點在於減少積累傷。

● 平時要有良好的坐姿。長期伏案工作的人，需要注意桌、椅高度，定期改變姿勢。

● 睡眠時床不宜太軟。

● 職業工作中需要常彎腰的人，需定時伸腰、挺胸活動，並使用寬的腰帶。

● 需加強腰背部的肌肉訓練，增加脊柱的內在穩定性。

● 如果需要彎腰拿東西，最好採用屈髖、屈膝的下蹲方式，以減少對腰椎間盤的壓力。

● 從病理變化及CT、MRI表現，結合治療方法可作以下分型。

● 1.膨隆型

● 纖維環部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內局限性隆起，但表面光滑。這一類型經保守治療大多可緩解或治癒。

● 2.突出型

● 纖維環完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術治療。

● 3.脫垂遊離型

● 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全遊離。此型不單可引起神經根癥狀，還容易導致馬尾神經癥狀，非手術治療往往無效。

● 4.Schmorl結節

● 髓核經上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質骨內，一般僅有腰痛，無神經根癥狀，多不需要手術治療。

（一）癥狀

1.腰痛

是大多數患者最先出現的癥狀，發生率約91%。由於纖維環外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經竇椎神經而產生下腰部感應痛，有時可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛

雖然高位腰椎間盤突出（腰2～3、腰3～4）可以引起股神經痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數患者是腰4～5、腰5～骶1間隙突出，表現為坐骨神經痛。典型坐骨神經痛是從腰部向臀部、大腿後方、小腿外側直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側，僅極少數中央型或中央旁型髓核突出者表現為雙下肢癥狀。坐骨神經痛的原因有三：①破裂的椎間盤產生化學物質的刺激及自身免疫反應使神經根發生化學性炎症；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎症的神經根，使其靜脈迴流受阻，進一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高；③受壓的神經根缺血。上述三種因素相互關聯，互為加重因素。

3.馬尾神經癥狀

向正後方突出的髓核或脫垂、遊離椎間盤組織壓迫馬尾神經，其主要表現為大、小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴重者可出現大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。

（二）體征

1.一般體征

（1）腰椎側凸是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經根之間的關係不同而表現為脊柱彎向健側或彎向患側。如髓核突出的部位位於脊神經根內側，因脊柱向患側彎曲可使脊神經根的張力減低，所以腰椎彎向患側；反之，如突出物位於脊神經根外側，則腰椎多向健側彎曲。

（2）腰部活動受限大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯，因為前屈位時可進一步促使髓核向後移位，並增加對受壓神經根的牽拉。

（3）壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位於椎旁1cm處，可出現沿坐骨神經放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。

2.特殊體征

（1）直腿抬高試驗及加強試驗患者仰卧，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經根有4mm滑動度，下肢抬高到60°～70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出症患者神經根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內即可出現坐骨神經痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側踝關節，再次誘發放射痛稱為加強試驗陽性。有時因髓核較大，抬高健側下肢也可牽拉硬脊膜誘發患側坐骨神經產生放射痛。

（2）股神經牽拉試驗患者取俯卧位，患肢膝關節完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關節處於過伸位，當過伸到一定程度出現大腿前方股神經分佈區域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用於檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。

3.神經系統表現

（1）感覺障礙視受累脊神經根的部位不同而出現該神經支配區感覺異常。陽性率達80%以上。早期多表現為皮膚感覺過敏，漸而出現麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經根以單節單側為多，故感覺障礙範圍較小；但如果馬尾神經受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙範圍較廣泛。

（2）肌力下降70%～75%患者出現肌力下降，腰5神經根受累時，踝及趾背伸力下降，骶1神經根受累時，趾及足跖屈力下降。

（3）反射改變亦為本病易發生的典型體征之一。腰4神經根受累時，可出現膝跳反射障礙，早期表現為活躍，之後迅速變為反射減退，腰5神經根受損時對反射多無影響。骶1神經根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經的定位意義較大。