頭部外傷

孩子的頑皮使他們很容易頭部受外傷，頭部外傷的最主要危險是顱內出血，從而造成腦部傷害，但只有少數頭部外傷可致命。

假如頭部外傷很輕微，則除了輕微的頭痛或息部出現腫脹之外，並無其他的癥狀。然而，如果頭部受到重擊，那麼就可能會發生腦震蕩。

腦震蕩之後出現的一般癥狀包括：迷惑、嘔吐、不能想起出事前的事情、頭昏、視力模糊。

嚴重的頭部外傷，則可能要喪失知覺超過數分鐘，甚至昏迷。假如患兒的鼻部或耳朵流出黃色的液體或血水，提示可能發生顱骨骨折。應馬上叫救護車，或帶他前往最近醫院的急診部。醫生會檢查患兒的病情。頭皮的割傷需要縫合以防止持續出血。假如患兒發生顱骨骨折，那麼就可能會安排做顱骨X光檢查，也可能會進行腦CT檢查，以判斷是否需要手術。如患兒的頭部外傷很輕微，他應該在家中靜養2－3天。

在最初的24小時里，你應該密切觀察患兒的病況，假如出現嗜睡、嘔吐、易怒、迷惑、言語模糊或不連貫、鼻子或耳朵滲出液體或血水等癥狀，應馬上帶他回醫院治療。

輕微的頭部外傷並不會造成長期的後退症。較為嚴重的頭部外傷可能會引起腦部的永久傷害，從而造成體能或心理的障礙。

外傷引起。頭皮撕脫傷多因頭皮受到強烈的牽扯所致，如發辨捲入轉動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，損傷重，出血多，易發生休克。

頭皮裂傷急救時可加壓包紮止血。儘早清創，除去傷口內異物，止血，術中注意有無顱骨骨折及腦膜損傷之後縫合傷口。對有頭皮組織缺損者行皮下松解術或轉移皮瓣等方法修復。對傷后2～3日以上的傷口，也宜清創，部分縫合，並加引流。

頭皮撕脫傷急救時，用無菌敷料覆蓋創面，加壓包紮止血；同時將撕脫的頭皮用無菌紗布包好備用，爭取在12小時內清創縫合。頭皮整塊撕脫者，可行小血管吻合，頭皮再植，或將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植。小塊撕脫可轉移頭皮。大面積的頭皮，顱骨與腦膜缺損者可用帶血管的大網膜覆蓋創面，待肉芽組織生長后植皮。傷口感染或植皮失敗者按一般感染創面處理。以後可在顱骨裸露區，每隔1厘米作深達板障的鑽孔或將顱骨外板鑿除，待肉芽組織生長后植皮。

(一)腦損傷的分級

分級的目的是為了便於制訂診療常規評價療效和預后並對傷情進行鑒定 ．按傷情輕重分級 ①輕型(I級)主要指單純腦震蕩有或無顱骨骨折昏迷在分鐘以內有輕度頭痛頭暈等自覺癥狀神經系統和腦脊液檢查無明顯改變； ②中型(Ⅱ級)主要指輕度腦挫裂傷或顱內小血腫有或無顱骨骨折及蛛網膜下腔出血無腦壓征昏迷在小時以內有輕度的神經系統陽性體征有輕度生命體征改變； ③重型(Ⅲ級)主要指廣泛顱骨骨折廣泛腦挫裂傷腦於損傷或顱內血腫昏迷在小時以上意識障礙逐漸加重或出現再昏迷有明顯的神經系統陽性體征有明顯生命體征改變 ．按Glasgow昏迷評分法將意識障礙小時以上處於～分者定為輕度 —分為中度—分為重度 無論哪一種分級方法均必須與腦損傷的病理變化臨床觀察和CT檢查等相聯繫以便動態地全面地反映傷情例如受傷初期表現為單純腦震蕩屬於輕型的傷員在觀察過程中可因顱內血腫而再次昏迷成為重型；由CT檢查發現的顱內小血腫無中線結構移位在受傷初期僅短暫昏迷或無昏迷觀察期間也無病情改變．屬於中型；早期屬於輕中型的傷員小時以內的CT檢查無顱內血腫其後複查時發現血腫並有中線結構明顯移位此時儘管意識尚清楚已屬重型。

(二)急診處理要求

輕型(I級) ()留急診室觀察小時； ()觀察意識瞳孔生命體征及神經系體征變化； ()顱骨X線攝片必要時作頭顱CT檢查； ()對症處理； ()向家屬交待有遲發性顱內血腫可能 ．

中型(II級) ()意識清楚者留急診室或住院觀察—小時有意識障礙者須住院； ()觀察意識瞳孔生命體征及神經系體征變化； ()顱骨X線攝片頭部CT檢查； ()對症處理； ()有病情變化時頭部CT複查作好隨時手術的準備工作 ．

重型(Ⅲ級) ()須住院或在重症監護病房； ()觀察意識 瞳孔生命體征及神經系體征變化； ()選用頭部CT監測顱內壓監測或腦誘發電位監測； ()積極處理離熱躁動癲癇等有顱內壓增高表現者給予脫水等治療維持良好的周圍循環和腦灌注壓； ()注重昏迷的護理與治療首先保證呼吸道通暢； ()有手術指征者儘早手術；已有腦疝時先予以%甘露醇ml及速尿mg 掙脈推注立即手術。

( 三)昏迷病人的護理與治療

長期昏迷多因較重的原發性腦損傷或繼發性腦損傷未能及時處理所致昏迷期間如能防止各種併發症保持內外環境的穩定使機體不再受到腦缺血缺氧營養障礙或水電解質紊亂等不利因素影響則相當一部分患者可望爭取較好的預后

1.呼吸道：保證呼吸道通暢防止氣體交換不足是首要的在現場急救和運送過程中須注意清除呼吸道分泌物嘔吐時將頭轉向一側以免誤吸深昏迷者須抬起下頜或將咽通氣管放入口咽腔以免舌根后墜阻礙呼吸估計在短時間內不能清醒者宜儘早行氣管插管或氣管切開呼吸減弱潮氣量不足者應及早用呼吸機輔助呼吸依靠血氣分析監測調整和維持正常呼吸生理及時清除呼吸道分泌物保持吸入空氣的濕度和溫度．注意消毒隔離與無菌操作以及定期作呼吸道分泌物細菌培養和葯敏試驗等措施．是防治呼吸道感染的關鍵。

2.頭位與體位：頭部升高·有利於腦部靜脈迴流對腦水腫的治療有幫助為預防褥瘡必須堅持採用定時翻身等方法不斷變更身體與床褥接觸的部位以免骨突出部位的皮膚持續受壓缺血。

3.營養：營養障礙將降低機體的免疫力和修復功能使易於發生或加劇併發症早期採用腸道外營養如靜脈輸入％脂肪乳劑％氨基酸％葡萄糖與胰島素以及電解質維生素等以維護需要；待腸蠕動恢復后即可採用腸道內營養逐步代替靜脈途徑通過鼻胃管或鼻腸管給予每日所需營養；超過個月以上的腸道內營養可考慮行胃造痿術以避免鼻咽食管的炎症和糜爛腸道內營養除可應用牛奶蛋黃糖等混合膳配製成 ．kl/ral(kcal/m)井另加各種維生裹和微量元衰以外也可用商品製劑通常以酪蛋白植物油麥芽糖糊精為基質含各種維生素和微量元素配製成．kJ/ml總熱量和蛋白質成人每日約kj(kcal)和g氮的供應即可有高熱感染肌張力增高或癲癇時須酌情增加定時測量體重和肌豐滿度．監測氮平衡血漿自蛋白血糖電解質等生化指標．以及淋巴細胞計數等免疫學測試以便及時調整熱量和各種營養成分的供應。

4.尿瀦留：長期留量導尿管是引起泌尿系感染的主要原因儘可能採用非導尿方法．如在膀眈尚未過分膨脹時用熱敷按摩來促使排尿；必須導尿時嚴格執行無菌操作．選擇優質硅膠帶囊導尿管並儘早拔除導尿管留置時間不宜超過—天；經常檢查尿常規尿細菌培養及葯敏試驗需要長期導尿者可考慮行恥骨上膀胱造瘺術以減輕泌尿系感染。

5.促蘇醒：關鍵在於早期的防治腦水腫和及時解除顱內壓增高並避免缺氧高熱癲癇感染等不良因素對腦組織的進一步危害；病情穩定后如仍未清醒．可選用胞二磷膽鹼乙醚谷醯胺氯脂醒克腦迷以及能量合劑等藥物或高壓氧倉治療．對一部分傷員的蘇醒可有幫助。

對症治療與併發症處理

高熱 常見原因為腦幹或下丘腦損傷以及呼吸道泌尿系或顱內感染等高熱造成腦組織相對性缺氧加重腦的損害故須採取積極降溫措施常用物理降溫法有冰帽或頭頸腋腹股溝等處放置冰袋或敷冰水毛巾等如體溫過高物理降溫無效或引起寒戰時需採用冬眠療法常用氯丙嚎及異丙嗪各或mg肌注或靜脈慢注用藥分鐘后開始物理降溫保持直腸溫度℃左右依照有無寒戰及病人對藥物的耐受性可每—小時重複用藥一般維持～天冬眠藥物可降低血管張力並使咳嗽反射減弱故須注意掌握好劑量以維持血壓：為保證吁吸遭通暢及吸痰常需行氣管切開

1．躁動：觀察期間的傷員突然變得躁動不安常為意識惡化的預兆提示有顱內血腫或腦水腫可能；意識模糊的病人出現躁動可能為疼痛顱內壓增高尿瀦留體位或環境不適等原因引起須先尋找其原因作相應的處理然後才考慮給予鎮靜劑

2．蛛網膜下腔出血：為腦裂傷所致有頭痛發熱及頸強直等表現可給予解熱鎮痛葯作為對症治療傷后—天當傷情趨於穩定後為解除頭痛可每日或隔日作腰椎穿刺放出適量血性腦脊液直至腦脊液清亮為止受傷早期當顱內血腫不能排除或顱內壓明顯增高腦廟不能排除時禁忌作腰椎穿刺以免促使腦疝形成或加重腦疝

3．外傷性癲癇：任何部位腦損傷可發生癲癇但以大腦皮層運動區額葉頂葉皮層區受損發生率最高早期(傷后個月以內)癲癇發作的原因常是顱骨凹陷性骨折蛛網膜下腔出血顱內血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷后個月以上)發作主要由腦瘢痕腦萎縮腦內囊腫蛛網膜炎感染及異物等引起苯妥英鈉每次．每日三次用於預防發作癲癇發作時用地西泮(安定)~mg靜脈緩慢注射如未能制止抽搐須再重複注射直至制止抽搐然後將安定加入％葡萄糖溶液內靜脈滴注每日用量不超過mg連續日癲癇完全控制后應繼續服藥—年必須逐漸減量后才能停葯突然中斷服藥常是癲癇發作的誘因腦電圖尚有棘波棘慢波或陣發性慢波存在時不應減量或停葯

4．消化道出血：為下丘腦或腦幹損傷引起應澈性潰瘍昕致大量使用皮質激素也可誘發除了輸血補充血容量停用激素外應用質子泵抑製劑奧美拉唑(洛賽克．）mg靜脈注射每～小時次直至出血停止然後用H受體拮抗劑雷尼替丁．g或西眯替丁(甲氰眯呱)g靜脈滴注每日次連續-天

5．尿崩：為下丘腦受損所致尿量每日>ml尿比重