應激性心理障礙

應激相關障礙的易感因素可分為個體內在的(如遺傳特徵、年齡、性別、HPA軸功能異常、前額葉和杏仁核或海馬的神經可塑性異常、精神障礙的家族史或既往史、軀體健康狀況不良、不良的心理應對方式等)與個體外在的因素（如社會支持系統不良、童年的精神創傷、創傷前後其他負性生活事件的疊加作用等）

急性應激障礙（acutestressdisorder,ASD)，又稱為急性應激反應，是指以急劇、嚴重的精神刺激作為直接原因，患者在受刺激后立即（通常在數分鐘或數小時內）發病，表現有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，一般在幾天至一周內完全恢復，預后良好，緩解完全。

本病可發生於任何年齡，但多見於青年人。多數報道指出，男女患者接近，兩性患病率在統計學上並無明顯差異。

急性應激障礙出現與否以及嚴重程度，不僅與應激事件有關，而且與個體的人格特點、對應激源的認知和態度、應對方式以及當時軀體的健康狀態等密切相關。有關急性應激障礙的流行病學研究很少。僅有個別調查發現，嚴重交通事故的發生率為13%~14%；暴力傷害后的發生率大約為19%；集體性大屠殺后的倖存者中發生率為33%。

臨床表現

急性應激障礙患者可以出現變化多端、形式豐富的癥狀，大多數患者初期為“茫然”階段或“麻木”，並伴有一定程度的意識範圍狹窄、意識清晰度下降、定向困難、不能理會外界的剌激等，偶爾會有片言碎語，但是言語零亂不連貫，令人難以理解；有些患者出現精神運動性抑制，包括對周圍環境的退縮，目光獃滯，表情茫然，呆若木雞，情感遲鈍、少語少動，甚至可達亞木僵或木僵狀態，呼之不應，對外界剌激毫無反應，事後不能回憶應激性事件，這是常見的臨床表現。有些患者會出現精神運動性興奮，表現為喊叫，過度亂動或情感爆發，甚至出現衝動傷人及毀物行為，內容常涉及心因與個人經歷，並伴有自主神經功能紊亂癥狀，如心動過速、震顫、出汗、面色潮紅等。這些癥狀往往在24~48小時后開始減輕，一般不超過一周。如果癥狀存在時間超過4周，應該考慮診斷為“創傷后應激障礙”。

ASD的終身患病率研究很少，有報道車禍倖存者中為13%~14%，大屠殺目擊者中為33%，暴力犯罪受害者中19%適應性障礙的發生率也缺少流行病學報道，國外有報道適應性障礙的患者占精神科門診的5%~20%。

診斷與鑒別

診斷要點如下：以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因；表現為強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；或有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵），可有意識模糊；在受刺激后若干分鐘至若干小時發病，病程短暫，一般持續數小時至1周，通常在1個月內緩解；排除癔症、器質性精神障礙、非成癮物質所致精神障礙和抑鬱症等；鑒別診斷時需要與分離性障礙、急性腦器質性綜合征區分。

治療與干預

● 心理行為治療：讓患者儘快擺脫創傷環境、避免進一步的刺激是首要的；在患者能夠接觸的情況下，建立良好的醫患關係，與患者溝通交談，對患者進行解釋性心理治療和支持性心理治療可能會取得很好的效果；要幫助患者建立自我的、有力的心理應激應對方式，發揮個人的緩衝作用，避免過大的傷害；不要避免和患者討論應激性事件，而應該讓患者詳細地回憶事件的經過，患者的所見所聞和所作所為。這樣的討論將有助於減少有些患者可能存在的對自身感受的消極評價。要告訴患者，在大多數情況下，人們面臨緊急意外時，不大可能做得更令人滿意。

● 藥物治療：主要是對症治療的，在急性期也是需要採取的主要措施之一。對表現為激越性興奮或急性精神病性癥狀的患者，應當給予適當的抗精神病藥物。若患者有抑鬱或焦慮癥狀，可給予合適的抗抑鬱藥物或抗焦慮藥物。藥物劑量以中、小量為宜，療程不宜過長。適當的藥物可以使患者癥狀較快地獲得緩解，便於心理治療的開展和奏效。

創傷后應激障礙（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD），簡稱PTSD，也稱延遲性心因性反應，是由於受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創傷，導致延遲出現和長期持續的精神障礙。這類事件包括戰爭、嚴重事故、地震、被強暴、被綁架等等。幾乎所有經歷這類事件的人都會感到巨大的痛苦，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。

在我們的日常用語中，許多超出意料的事件都可以稱為“創傷性”的，如離婚、失業或考試失敗。但是，有關研究發現，大約只有0.4%的事件具有“創傷性”意義。最近的研究提示，所謂“創傷性體驗”應該具備兩個特點：第一，對未來的情緒體驗具有創傷性影響。例如，被強姦者在未來的婚姻生活或性生活中可能反覆出現類似的體驗；第二，是對軀體或生命產生極大的傷害或威脅。當然，個體人格特徵、個人經歷、社會支持、軀體健康水平等也是病情和病程的影響因素。

PTSD的患病率研究比較多，然而，採用的診斷標準不同，方法不同和樣本特徵不同，結果患病率也不同。據統計，美國PTSD的人群總體患病率為1%~14%，平均為8%，個體終身患病危險性達3%~58%。德國研究人群總體患病危險性為1.3%，而阿爾及利亞研究結果顯示高達37.4%，同時PTSD患者的自殺危險性亦高於普通人群，高達19%。而戰爭老兵、火山爆發和犯罪暴力旁觀者的PTSD患病率為3%~58%。經歷創傷性事件后發生PTSD的可能性隨著事件的特殊性而不同。如美國底特律社區創傷調查顯示，經歷創傷的人中9.2%發生PTSD，但是在強姦、被俘、酷刑或綁架后的人群中50%發生PTSD。在暴力受害女性中PTSD發生率為25.8%，明顯高於非暴力受害女性的PTSD發生率9.4%。

我國目前還缺乏普通人群的大樣本調查資料，在特殊群體中，國內報道1998年張北地震受災群體3個月和9個月內PTSD的發生率分別為18.8%和24.2%;唐山大地震所致孤兒PTSD的發生率為23%；湖南某地礦難的104名倖存者中，2個月後PTSD發病率達50%，2年後患病率依然有26.8%。而中國河北（2007)資料顯示創傷后應激障礙的時點患病率為0.35%，終身患病率為0.85%。雖然患病率差異比較大，但不同的研究資料一致顯示PTSD的終身患病率女性是男性的2倍，而且發病年齡也不同。如KeSSler(1995年）報道男性45~54歲是PTSD發生率高的年齡，而女性是25~34歲為高發年齡。這種性別差異並不意味著女性本身更容易患PTSD，可能歸因於通過增加女性風險的其他因素，比如更可能被強姦或者性侵犯，女性情感障礙更高的發病率，還有創傷事件所致的恐懼，威脅及對創傷事件的自我體驗等具體方面都可能影響女性PTSD的發生。

病因和發病

1.遺傳因素研究表明，PTSD患者家族史中精神疾病發病率是經歷同樣事件未發病或無此經歷者的3倍，所患精神疾病以焦慮症、抑鬱症、重性精神病和反社會行為為主。

2.神經內分泌研究表明，PTSD患者腎上腺皮質激素水平降低，且與患者父母患PTSD間具有顯著相關性。

3.神經生化對災難性事件記憶的建立與氨基丁酸（GABA)系統的下調有關。

4.腦結構及功能變化影像學研究顯示，PTSD患者其海馬體積縮小；大腦白質發生非特異性損害。

5.家庭、社會心理因素童年期創傷，如受歧視、性虐待、被遺棄等均使PTSD的發病率增高。其中家庭暴力是PTSD普遍重要的病前易感因素。它可導致受害兒童發生PTSD或成為PTSD高危個體。另外，生活在相對隔絕並受歧視、虐待的社會環境中的成人也同樣易感PTSD。與之相反，良好的家庭和社會支持（精神和經濟上的）則是免於發展成PTSD的保護因素。

該病的發生大多與公共突發事件有關，常導致社會醫藥資源的過度消耗，影響善後處理，使事件發生後生活的重建造成很大困難與阻礙，成為嚴重損害勞動能力的十大精神疾病之一。

臨床表現

PTSD特徵性的表現是在重大創傷性事件發生后，患者有各種形式的反覆發生的闖入性地出現以錯覺、幻覺（幻想）構成的創傷性事件的重新體驗，稱為閃回（flashback)。此時，患者彷彿又完全身臨創傷性事件發生時的情景，重新表現出事件發生時所伴發的各種情感。患者面臨、接觸與創傷性事件有關聯或類似的事件、情景或其他線索時，常出現強烈的心理痛苦和生理反應。患者在創傷性事件后，頻頻出現內容非常清晰的、與創傷性事件明確關聯的夢境(夢魘）。在夢境中，患者也會反覆出現與創傷性事件密切相關的場景，併產生與當時相似的情感體驗。患者常常從夢境中驚醒，並在醒後繼續主動“延續”被“中斷”的場景，併產生強烈的情感體驗。

在創傷性事件后，患者對與創傷有關的事物採取持續迴避的態度。迴避的內容不僅包括具體的場景，還包括有關的想法、感受和話題。患者不願提及有關事件，避免相關交談，甚至出現相關的“選擇性失憶”。患者似乎希望把這些“創傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。在創傷性事件后，許多患者還存在著“情感麻搏”的現象。患者給人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不願意和別人有情感的交流。患者難以對任何事物產生興趣，感到與外界疏遠、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達細膩的情感，對未來缺乏思考和規劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰、生不如死，嚴重的則採取自殺行為。此外，有些患者則出現睡眠障礙、易激惹、容易受驚嚇、做事不專心等警覺性過高的癥狀。多數患者在創傷性事件后的數天至半年內發病，一般在1年內恢復正常，少數患者可持續多年，甚至終生不愈。

診斷與鑒別

診斷要點如下：遭受異乎尋常的創傷性事件或處境（如天災人禍）；反覆重現創傷性體驗（病理性重現），可表現為不由自主地回想受打擊的經歷，反覆出現有創傷性內容的噩夢，反覆發生錯覺、幻覺，反覆出現觸景生情的精神痛苦；持續的警覺性增高，可出現人睡困難或睡眠不深、易激惹、注意集中困難、過分地擔驚受怕；對與刺激相似或有關的情景的迴避，表現為極力不想有關創傷性經歷的人與事，避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方，不願與人交往，對親人變得冷淡，興趣愛好範圍變窄，但對與創傷性經歷無關的某些活動仍有興趣。對與創傷經歷相關的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心；在遭受創傷后數日至數月後，罕見延遲半年以上才發生。鑒別診斷需要排除情感障礙、其他應激障礙、神經症等疾病。

治療

1.心理治療：對於PTSD初期，主要採用危機干預的原則和技術，側重提供支持，幫助患者提高心理應對技能，表達和宣洩相關的情感，及時治療對良好的預后具有重要意義。慢性和遲發性PTSD的心理治療中，除了特殊的心理治療技術外，為患者爭取最大的社會和心理支持是非常重要的。家屬和同事的理解，可以為患者獲得最大的心理空間。

PTSD的心理治療可分為三大類：

● 焦慮處理：教給患者各種技巧，更好地應對PTSD的癥狀，主要的技術有：放鬆訓練（系統的肌肉放鬆）、呼吸訓練（學習緩慢的腹式呼吸）、正性思維（用積極的想法替代消極想法）、自信訓練（學會表達感受、意見和願望）、想法終止（默念“停”來消除令人痛苦的想法）；

● 認知治療：幫助患者通過改變各種不合理的假設、信念來改善情緒和功能。如相當比例創傷性事件的倖存者有強烈的自責：強姦的受害者可能責怪自己不夠小心，災害的倖存者可能感到自己未能儘力，對親友的傷亡負有責任；

● 暴露療法：讓患者面對與創傷有關的特定的情境、人、物體、記憶或情緒，暴露可以通過想象實現，也可以是真正進入於某種情境，如在車禍后重新乘車或駕駛。反覆的暴露可使患者認識到他/她所害怕和迴避的場所已經不再危險，假如患者能夠堅持足夠長的時間不逃避，害怕的情緒就會逐漸消退。

2.藥物治療

藥物治療是治療各個時期PTSD最常見的選擇。根據患者癥狀特點，選用的藥物包括：抗抑鬱劑、抗焦慮劑、抗驚厥藥物、鋰鹽等。除非患者有過度興奮或暴力行為，一般不主張使用抗精神病藥物。

PTSD的首選治療尚無一致意見，比較肯定的是心理治療合併藥物治療的效果更佳。

適應障礙（adjustmentdisorder)是指在明顯的生活改變或環境變化時產生的、短期的和輕度的煩惱狀態和情緒失調，常有一定程度的行為變化等，但並不出現精神病性癥狀。典型的生活事件有：居喪、離婚、失業或變換崗位、遷居、轉學、患重病、經濟危機、退休等，發病往往與生活事件的嚴重程度、個體心理素質、心理應對方式等有關。

患者中男女兩性無明顯差異；任何年齡皆可發病，但多見於成年人。

臨床表現

發病多在應激性生活事件發生后的1~3個月內出現，臨床表現多種多樣，包括抑鬱心境、焦慮或煩惱，感到不能應對當前的生活或無從計劃未來，失眠、應激相關的軀體功能障礙（頭疼、腹部不適、胸悶、心慌），社會功能或工作受到損害。有些患者可出現暴力行為，兒童則表現為尿床、吸吮手指等。以抑鬱為主者，表現為情緒不高、對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，伴有睡眠障礙、食慾變化和體重減輕，有激越行為。以焦慮為主者，則表現為焦慮不安、擔心害怕、神經過敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。以品行障礙為主者，常見於青少年，表現為逃學、鬥毆、盜竊、說謊、物質濫用、離家出走、性濫交等。兒童適應性障礙主要表現為尿床、吸吮手指等退行性行為，以及無故腹部不適等含糊的軀體癥狀。

診斷與鑒別

診斷要點如下：

1、有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環境或社會地位的改變（如移民、出國、入伍、退休等）。

2、有理由推斷易感個性、生活事件和人格基礎對導致精神障礙均起著重要作用。生活事件發生前患者精神狀態正常，很多其他人都能順利處理此類事件而無任何異常，可患者卻有社會適應能力差的證據。

3、以抑鬱、焦慮、害怕等情感癥狀為主，表現為適應不良的行為障礙，如退縮、不注意衛生、生活無規律等；生理功能障礙，如睡眠不好、食慾缺乏等。

4、存在見於情感性精神障礙（不包括妄想和幻覺）、神經症、應激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準。

5、社會功能受損。

6、精神障礙開始於心理社會刺激（但不是災難性的或異乎尋常的）發生后1個月內，符合診斷標準至少1個月。應激因素消除后，癥狀持續一般不超過6個月。

治療

適應障礙的病程一般不超過6個月，隨著時間的推移，適應障礙可自行緩解，或者轉化為特定的更為嚴重的其他精神障礙。因此，適應障礙治療的根本目的要放在幫助患者提高處理應激境遇的能力，早日恢復到病前的功能水平，防止病程惡化或慢性化。

治療重點以心理治療為主，心理治疔主要是解決患者的心理應對方式和情緒發泄的途徑問題。治療首先要評定患者癥狀的性質與嚴重程度，了解誘因、患者人格特點、應對方式等因素在發病中的相對作用，應注意應激源對患者的意義，主要採取個別指導、家庭治療和社會支持等方式。支持性心理療法、短程動力療法、認知行為療法等都可酌情選用。

需要提出的是，對於幼兒來說，主要不是治療幼兒本人，而是指導父母。

藥物治療只用在情緒異常較為明顯的患者。藥物治療的作用是加快癥狀的緩解，為心理治療提供合適的環境。可根據具體的情況採用抗焦慮藥物和抗抑鬱藥物等。以低劑量、短療程為宜。在藥物治療的同時，心理治療應該繼續進行，特別是對那些恢復較慢的患者更為有益。

在你的事業、愛情、婚姻不盡人意時，在你因經濟上得不到合理對待而傷感時，在你無端遇到人身攻擊或不公正的評價而氣惱時，在你因生理缺陷遭到嘲笑而鬱鬱寡歡時，你不妨用阿Q精神調適一下失衡的心理。

這是心理環境免遭侵蝕的保護膜。在一些非原則性問題上"糊塗"一下，以恬淡平和的心境對待各種生活緊張事件。

生活中，每個人總會遇到一些不愉快的事件，生老病死、天災人禍都會不期而至，用恬淡的、隨遇而安的心境去對待生活，你將擁有一片寧靜清新的心靈天地。

當人受到挫折或處於尷尬緊張的境況時，可用幽默來化解困境，維持心態平衡。幽默是人際關係的潤滑劑，使沉重的心境變得豁達、開朗。

宣洩是人的一種正常的心理和生理需要。悲傷憂鬱時不妨與親人朋友傾訴，或進行一項你所喜愛的運動，也可以作一次旅行來改變心境。

當你出現焦慮、抑鬱、緊張等不良情緒時，不妨試著去做一次"心理按摩"音樂冥想。

創傷后壓力疾患(PostTraumaticStressDisorder,PTSD)通常在創傷事件發生的三個月內出現，但也可能在事發后數個月至數年間延遲發作(delayonset)，引發創傷的事件包括戰爭、暴力犯罪、性侵害、嚴重交通意外、自然災害、技術性災難(technologicaldisaster)、難民、長期監禁與拷問等，罹患PTSD多為直接或接觸創傷事件的倖存者(受害者)、目擊者與救援者。

癥狀持續視患者的狀況有極大不同，一般而言，大約有50%的患者在三個月之內復原(APA,1994)，另有文獻指出，約有30%的患者可以完全康復，40%患者持續有輕微癥狀，20%患者有較嚴重的癥狀，10%癥狀持續不會改善甚至更惡化(Kaplan&Sodock,1994)。

創傷倖存者主要困擾仍以憂鬱、焦慮癥狀為主，研究也顯示PTSD患者日後罹患憂鬱症的機率較一般人高(Kulkaetal,1990;Loughreyetal,1988)，此外，其它衍生問題尚涉及人際關係、社會適應、物質濫用、家庭與健康問題等層面(Joseph,Williams&Yule,1996)。創傷事件對心理層面造成的長期影響，檢視相關文獻，MacFarlane(1988)對面臨叢林火災的消防隊員追蹤研究顯示，其中約有50%的隊員在事發四個月後就無心理困擾，9%隊員在四個月後仍有心理困擾，但在一年內復原，6%的隊員在事發后約一年內有心理困擾，但在兩年半內復原，10%隊員在事發至兩年半后持續有心理困擾，6%隊員有間歇出現的心理困擾，19%隊員有延遲出現的心理困擾。

Lima等人(1987)研究發現，在火山爆發七個月後，約有55%的倖存者有嚴重的憂鬱，即使在五年後仍有30%倖存者具憂鬱情緒(Limaetal,1993);Shore等人(1986)指出，在火山爆發兩年內，有11%男性與21%女性出現PTSD、憂鬱、焦慮癥狀。

針對兒童個案，Garmezy&Rutter(1985)認為兒童在事發后雖有情緒與行為障礙，但持續時間並不長。但這樣的觀點受到一些學者的質疑，Yule(1991)認為約有30%至50%的孩童在災難後會出現明顯的心理障礙，傷慟反應(bereavementreaction)會使的孩童的癥狀更加嚴重，Yule(1990)發現在船難發生六年後，當時倖存的兒童與青少年仍有情緒困擾，在Winje等人(1998)對校車意外的倖存孩童追蹤研究指出，在事發一年後大部分孩童仍有闖入(intrusion)、逃避、沮喪等癥狀，但三年後沒有明情緒顯癥狀，Nader(1990)發現在校園大屠殺十四個月後，當時位在掃射地區的孩童有74%具嚴重的PTSD癥狀。

對於地震災害的研究顯示，30%的倖存者在墨西哥地震后出現PTSD癥狀(DeLaFuente,1990)，高達74%的倖存者，在亞美尼亞地震發生的三至六個月間罹患PTSD，即使在一年半之後，仍有不小比例的成人與兒童具PTSD相關癥狀(Goenjian,1994)，一些研究顯示，即使致死人數不高的自然災害，倖存者在發生后的三至五年間仍會出現癥狀，但大部分的成人與兒童可在一年半之內恢復(Cook&Bickman,1990;Krause,1987;Vodel&Vernberg,1993)。

長期追蹤研究倖存者的心理狀況，Klipatric等人(1987)研究結果指出，約有17%的性侵害受害者在事發十七年後符合PTSD診斷;Green等人(1990)在水壩災難發生十四年後，對倖存者所做的研究結果顯示，約有28%的成人倖存者有PTSD癥狀，對照組僅有8%，十七年後再對當時的兒童倖存者追蹤研究，結果發現大部分倖存者都沒有明顯的心理困擾。

雖然引發創傷的原因不一和方法學上的問題，難以統整或比較各研究結果，但在參考研究數據時需要注意，具嚴重心理困擾的倖存者，可能無法自行尋求幫助，當然也不太可能被包含在結果內。所以，所有的研究都有低估創傷影響的可能，實際情形應該比這些更嚴重！雖然大部分人可在數年內恢復，不幸地，部分倖存者會有長期甚至永久的心理創傷。

但是恢復的速度是否可以加快？傷慟時間是否可以縮短？長期創傷者的比例是否能降到最低?Lima等人(1993)認為，災后的心理社會壓力是影響心靈復原最重要的因素。如何減少倖存者的壓力，從政府推出的安置與重建計劃，實際解決災民生活的需求，到精神衛生專業人員推動的心靈重建，有許多可以揮灑的空間。