職業醫學

職業醫學的任務有：防止工人發生由其工作環境所引起的各種有害於健康的疾病；保護工人在就業期間免遭由不利於健康的因素所產生的各種危害；使職業人群置身於一個能適應其生理和心理特徵的職業環境之中；即使工作能適應於人，也要使每個人都能適應於其工作。

醫學的各個專科中，都有職業醫學的部份。生物因素所致的職業病，以微生物學與寄生蟲病學為基礎。物理及化學因素所致疾病，應以毒理學為基礎。在臨床學科中，設立的職業病科，目前主要著重塵肺和職業中毒，而其他如工業外傷、皮炎、雜訊性耳聾以及其他工作有關疾病等，仍應列在內、外、皮膚、耳鼻咽喉等科的工作範圍。所以職業醫學應是醫學各科中必須關注的。

我國職業醫學的奠基人——吳執中

吳執中，原名吳紹棠，1906年3月14日出生於奉天省（今遼寧省）新民縣一個滿族家庭。醫學教育家，我國職業醫學的奠基人。早年致力於內科學的教育事業。1956年，他年已50歲，受命組建我國第一個勞動衛生與職業病研究所。他長期從事職業病的臨床研究，對常見的職業病，如塵肺、鉛中毒等的防治以及對全國職業病防治網路的建立等方面作出了重要貢獻。他在學術上最突出的成就是對中國職業醫學的開拓，主編了130萬字的巨著《職業病》一書。

1924年，他從新民縣師範學校畢業后考入奉天醫科專門學校。1931年夏，吳執中從醫專畢業后，到北平著名學府協和醫學院內科作臨床研究生及助理住院醫師各一年。1933年

夏，他返回盛京施醫院工作，年底，到英國北部城市格拉斯哥大學醫學院進修內科，次年，經資格考試獲皇家醫師學院格拉斯哥市分院院士榮譽稱號，隨後轉赴倫敦大學附屬蓋氏醫院考察。1935年初返國，回盛京施醫院工作兼任盛京醫學院講師。1936年春，被日偽逮捕入獄五日，受刑不屈，經保釋出獄後進關到北平協和醫學院內科任教。1937年6月，應聘至長沙湘雅醫學院（湖南醫科大學前身）任內科講師。他授課內容詳細，邏輯嚴密，廣徵博引，聯繫實際，深受學生愛戴。一年後，擢升副教授，又一年後受聘為內科教授。1941年，被任命為醫學院教務主任兼內科主任教授，執掌教學實務，時年35歲。1947年，吳執中獲美國醫藥援華會的資助赴美考察內科的新進展。中華人民共和國成立后不久，遵衛生部調遣，吳執中赴瀋陽中國醫科大學任教務長兼內科系主任。他用了6年的時間，把中國醫大從短學制重點訓練場所轉變成全國有數的醫學教育基地之一。他培養了一大批人才，撰寫了大批中文教材，還配合抗美援朝運動，搞好後撤傷員的醫療工作，並參與反細菌戰的鬥爭，成績卓著，在1952年第二屆全國衛生會議上獲衛生部頒發的獎章和獎狀。

1956年，衛生部組建全國性職業病防治研究機構，調吳執中負責專業業務建設，他時年50歲。他先赴蘇聯考察、進修，回到北京后擔任中國醫學科學院勞動衛生研究所（1966年改稱衛生研究所）的副所長，開始了一項新的業務工作。20多年來，他跑遍祖國南北，深入礦山、工廠，直接為第一線工人的健康服務。即使在“文化大革命”期間和晚年病重垂危之時也未停止工作。吳執中為了促進中外醫學的國際交流而盡心竭力。1955年，代表中國赴印度參加國際內科學術會議；1957年，代表衛生部出席在芬蘭赫爾辛基召開的國際工業衛生會議，參加中國科學代表團在莫斯科與前蘇聯進行的雙方科技合作的談判；1958年9—10月，參加衛生部代表團訪問波蘭、民主德國、捷克、

羅馬尼亞以及保加利亞，考察東歐社會主義國家的衛生工作；1958年10—11月，作為中國衛生部代表團專家組成員，參加了在布拉格召開的首次社會主義國家衛生部長會議；1964年，代表中國赴雅加達參加遠東勞動衛生學術會議；同年，在北京作為中國醫學代表團衛生學組長參與北京國際科學討論會的組織和學術交流工作；1965年12月奉派赴阿爾巴尼亞講學。

為了祖國的建設事業及醫療衛生事業的興旺發達，吳執中積極參與社會活動。他先後擔任遼寧省人大代表，第二、三屆全國人大代表，第五屆全國政協委員，中國民主同盟中央委員，中華醫學會理事，《中華衛生雜誌》（1978年改稱《中華預防醫學雜誌》）副總編輯、總編輯，中華醫學會勞動衛生與職業病學會主任委員。對我國的醫學教育、醫學發展尤其是職業病防治的開拓，作出了重要的貢獻。

人類的環境是由一些自然因素組成的：如空氣、水、食物、氣候以及供人活動的空間。人們生活的社會與精神環境對人的身心健康也有很大的影響。

人的疾病多數由環境危害因素所致，或受環境因素的影響；為保護人的健康，首先要闡明這些因素影響健康的方式，統稱為環境醫學，而職業醫學僅研究工作場所中環境因素，特稱為職業因素對職業人群健康的影響。

疾病的發生不外乎由於環境和遺傳兩方面的因素，後者包括衰老所致的自然退化。遺傳因素對職業人群影響，必須通過優生學予以防止，難以在後天阻斷。環境危害因素對人的危害程度，還受個體的特性決定。這可以解釋在同一職業環境中，各人所受的影響有不同，這些個體特性有性別、年齡、個性、健康狀況、營養、疾病等。但職業人群多為年輕和中年人，且比較健康，至少他們剛開始工作時是健康的，即在工作人群中的總發病率與死亡率將會低於總體人群，這現象稱為"健康工人效應"，在職業醫學中不應予以忽視。

1.物理因素 對人體產生生物物理作用；也可因機械壓迫和血管內空氣栓塞而引起組織病理變化，如減壓病。

2.化學因素 在生產中接觸到的原料、中間產物、成品和生產過程中的廢水、廢渣等，凡少量即對人有毒性的，都稱為毒物。毒物以粉塵、煙塵、霧、蒸氣或氣體的形態散佈於車間空氣中，主要經呼吸道和皮膚進入體內。其危害程度與毒物的揮發性、溶解性和固態物的顆粒大小等因素有關。

毒物污染皮膚后，按其理化特性和毒性，有的起腐蝕或刺激作用，有的起過敏性反應。有些脂溶性毒物對局部皮膚雖無明顯損害，但可經皮膚吸收，引起全身中毒。

生產中毒物經消化道進入人體而引起中毒者較為少見，常由於毒物污染食品或吸煙等所致。

從車間排出的廢氣、廢水和廢渣中的毒物，雖不直接使工人患職業病，但能損害居民健康，影響生態，危害也大。

3.生物因素 生產原料和作業環境中存在的致病微生物或寄生蟲，如炭疽桿菌、真菌孢子（吸入霉草粉塵所致的外源性過敏性肺泡炎）、森林腦炎病毒等。

國民生產總值（GNP）、財富分配、文化教育水平、生態環境和勞動立法、醫療衛生制度，都可影響職業人群的健康。如生產管理水平低、設備簡陋，需要更多體力工作，或生產布局不合理，導致無效勞動，或骨骼肌肉的損傷性疾病。

與職業有關的生活方式有工作節奏的變動，工作過度緊張，換班和夜班工作，缺乏體育鍛煉，吸煙或無節制地飲酒等。生活方式常與本人的心理狀態有關，如個人漠視健康和預防的觀念，則無視安全規範和自我保健。

醫務人員的業務能力至為重要，加強醫德，應是衛生服務中重要的觀念。為此國際職業衛生協會（ICOH）在1992年訂立了職業醫學的醫德準則，供會員們遵行。以上職業因素中最為重要的是環境因素。在某一環境中，可能存在幾種不同的有害因素，對人起著綜合作用，加劇危害程度。此外，同一種疾病也可由不同性質的有害因素引起，如稻田皮炎可由於物理、化學和機械刺激引起。接觸有損於呼吸道健康的環境因素如粉塵、有害氣體或蒸氣，加上吸煙，可加劇呼吸道的病損。

預防工作中的失誤，使健康受到損害而引起職業性病損，包括工傷、職業病（包括職業中毒）和工作有關疾病。

工傷屬於工作中的意外事故，常在急診範圍內。但其預防應是職業醫學與勞動保護部門的共同任務，因其發生常與勞動組織、機器的構造和防護的不完善有關，又與個人的心理狀態、生活方式等因素有關。

職業病的重要性僅次於工傷，人體受到環境中直接或間接的有害因素時，不一定發生職業病。職業病的發病過程，還決定於下列三個主要條件：

有害因素的理化性質和作用部位與發生職業病密切相關。如電磁輻射透入組織的深度和危害性，主要決定於其波長。毒物的理化性質與組織的親和及毒性作用有直接關係，例如汽油和二硫化碳有顯著的脂溶性，對神經組織就有密切親和作用，因此首先毒害神經系統。但有時心理因素亦可成為致病之因，在職業醫學中不能忽視。

除了生物因素進入人體的量還無法估計外，物理和化學因素對人的危害，都與量有關，故在確診大多數職業病時，必須要有量（作用濃度或強度）的估計。首先，要知道一個有害因素對人體的有害量與無害量的分界。我國公布的"車間空氣中有害氣體、蒸氣及粉塵的最高允許濃度"，就是指這些化學物質在空氣中一般不致引起疾病的量的界限。目前，尚有一些化學物質的最高允許濃度還在研究中。有些有害物質能在體內蓄積，故少量而長期的吸收，最終會引起發病。有的物質雖本身不能在體內蓄積，但其所引起的功能性改變是可以累加的，例如大多數物理有害因素日久接觸都能產生不良影響。

在無法估計接觸量時，則可用接觸時間粗略估計受到作用的強度。因環境中存在的量相同，長時間的與短時間的接觸，後果不同。認真查詢接觸某種因素的工齡及接觸方式，在診斷時有重要意義。

人體對有害因素的防禦能力是多方面的。當物理因素的作用停止后，被擾亂的生理功能可以逐步恢復。人體對進入的毒物，通過解毒和排毒過程，以消除其毒作用。有機毒物可被體內的酶轉化，經過水解、氧化、還原和結合等方式，大多成為低毒或無毒物而排泄。也有些先經過轉化使其毒性增加，然後再繼續解毒而排出，主要在肝臟內進行。如果肝臟功能有損害，這種解毒過程就要受到阻礙。腎功能不全者，必然會影響毒物的排泄。所以患有某些疾病的工人在受到生產中有害因素影響時，不但可以使原有疾病加劇，還可能發生職業病。對工人進行就業前和定期的體格檢查，其目的在於發現對生產中有害因素的就業禁忌症，以便更合適地安置其工種，保護工人健康。

從構成職業病的三個主要條件來看，這類疾病具有下列五個特點：

1.職業病有特異的病因，控制病因就可以預防或減輕發病。

2.作用條件包括接觸時間和接觸量，接觸時間與生產過程、生產設備、勞動制度有關。並不是有職業危害存在，即會致病。特別是化學和物理因素的接觸量是發病的關鍵，接觸量常難以用絕對數

字表示，則可用接觸時間或接觸水平衡量。因而對一個人群中衡量有否職業病存在，確定劑量-效應（反應）的關係極為重要。　3.在不同人群中某一職業病的發病率不同，因而對人群的工作有更重要意義。

4.發現病情越早，康復越易；越到後期，治療效果越差。

5.大多數職業病，目前尚缺乏特效治療，因此除用對症治療個體外，重點應保護人群健康。

從以上特點，可以說職業病是一種人為的疾病，它的發生與患病率的高低，反映著國家醫療衛生工作的水平。所以世界各國對職業病，除醫學上的涵義外，還具有一定的立法意義，即政府所規定的"法定職業病".我國衛生部、勞動人事部、財政部、中華全國總工會於1987年11月（87衛防字第60號）頒發了《職業病範圍和職業病患者處理辦法的規定》，將職業病名單分為9類共108種，計①職業中毒51種；②塵肺12種；③物理因素職業病6種；④職業性傳染病3種；⑤職業性皮膚病7種；⑥職業性眼病7種；⑦職業性耳鼻喉疾病2種；⑧職業性腫瘤8種；⑨其他職業病7種。其中包括化學灼傷等工傷事故。為正確診斷，已將部分職業病訂出國家《職業病診斷標準》公布實施。

為了及時掌握職業病的發病情況，以便採取預防措施，衛生部還頒發《職業病診斷管理辦法》（88衛防字第16號）及職業病報告辦法（88衛防字第70號），主要要求有：①急性職業中毒和急性職業病應在診斷後24小時以內報告，衛生防疫部門應會同有關單位下廠進行調查，提出報告，以便督促廠礦企業做好預防職業病的工作，防止中毒事故再次發生；②慢性職業中毒和慢性職業病在15天內會同有關部門進行調查，提出報告並進行登記，以便及時掌握和研究職業中毒和職業病的動態，制訂預防措施。

職業病臨床表現

職業病一般分為急性和慢性兩種。急性職業病通常指在一次或一個工作日內接觸生產中有害因素而發病。例如，一次吸入高濃度硫化氫立即引起昏迷；噴灑有機磷農藥，經皮膚吸收后數小時內導致中毒；吸入光氣、氮氧化合物、硫酸二甲酯或有機氟裂解氣后，經過幾小時才出現急性肺水腫；吸入高濃度溴甲烷、三乙基錫、四乙基鉛后，當天癥狀雖不明顯，而在1～2天後出現急性腦水腫癥狀，都屬於急性中毒範疇。

慢性職業病是由於長期受到有害因素的影響所致。往往需要接觸幾個月，甚至數年後才逐漸出現癥狀，例如經常接觸超過最高允許濃度的苯蒸氣或放射性物質，可引起白細胞減少或骨髓造血功能抑制；矽肺常在高濃度二氧化硅粉塵環境中工作數年至十多年後發病。

職業因素引起的腫瘤，一般需要數十年的接觸時間，例如α-萘胺和聯苯胺引起膀胱腫瘤約需16年之久。

職業病是全身性疾病，可按致病因素的性質、接觸的部位以及進入體內的歸宿而決定其臨床表現。對生物因素所致的職業病，依從於傳染病和寄生蟲病的發病規律。進入人體的化學物質，則按其理化及生物化學性能，大多是對某一個器官損害最為嚴重，稱為"靶器官".少數有害物質，沒有特定的靶器官而是全身親和性的。物理因素所致的職業病，有的以接觸部位表現明顯，如紫外線所致結膜角膜炎（電光性眼炎）、皮炎；有的是全身性的表現，如不良的氣象條件；大多是接觸部位和全身反應兼有，如雜訊致聽覺器官損傷外，還能致心血管系統的全身性影響。因而，職業病分散在臨床各科中，按主要受損系統而具不同的表現。

廣義地說，職業病也屬於工作有關的疾病。但一般所稱工作有關疾病，過去曾稱為職業性多發病，與職業病有所區別。職業病是指某一特異職業危害因素所致的疾病，而工作

有關疾病則指多因素的疾病，與工作有聯繫，也見於非職業人群中，因而不是每一玻ㄗ隳福┲和每一病例都必須具備該項職業史或接觸病史。當這一類疾病發生於勞動者時，由於職業接觸，會使原有的疾病加劇、加速或複發，或使患者勞動力明顯減退。工作有關疾病的範圍，實際比職業病更為廣泛。故在基層衛生機構中，應將該類疾病列為保護及促進工人健康的重要內容。

常見的與工作有關疾病，舉例如下：

（一）行為（精神）和身心的疾病 如精神焦慮、憂鬱、神經衰弱症候群，常由於工作繁重、夜班工作，飲食失調、過量飲酒、吸煙等因素。有時由於對某一職業危害因素產生恐懼心理，而致精神緊張，臟器功能失調。

（二）慢性非特異性呼吸道疾患 包括慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘，是多因素的疾病。吸煙、空氣污染、呼吸道反覆感染常是主要病因。患病者即使空氣中污染物在最高容許濃度以下，仍可發生較重的慢性非特異性呼吸道疾患。

（三）其他 高血壓、消化性潰瘍、腰背痛等疾患，常與某些工作有關，例如二硫化碳接觸與動脈硬化的關係。

確診職業病，關係到工人能否享受國家的勞動保險待遇，故不僅是醫學上的問題，也涉及到正確執行國家的勞動保護政策。一般說，正確診斷依賴於下列三個條件：

包括工種、接觸職業危害因素的機會和接觸程度（最簡單是專業的工齡）、環境條件等資料。為深入了解病因，除口頭詢問外，有時需要直接到現場觀察，才能作出正確的判斷。接觸史的資料，僅有定性還不夠，還應該是定量的，即環境監測資料或工齡的記錄。

與一般臨床所用方法類同。但對某一類職業因素所致疾病，如職業史比較明確，則可根據發病的特點，選擇某些項目重點檢查。

有一些職業病，臨床表現不明顯，常靠實驗室檢查，主要有以下幾種：①測定生物材料中有害物，以檢測身體吸收量，如尿、頭髮、指甲等中重金屬量；②測定吸收入體內，經代謝后 排出代謝物的量，如吸收苯系物后，可分別測定尿中酚、馬尿酸或甲基馬尿酸；③測定機體受職業危害因素作用後生物化學或細胞形態方面的改變，如對接觸苯者檢查血常規，必要時檢查骨髓象等。根據以上三方面取得的資料，經過綜合分析，得出診斷結論。對慢性職業病，往往需要長期動態隨訪，才能作出最後判斷。對一些病因未能確定的臨床表現，要排除職業因素以外的疾病，這是職業病診斷中重要手段。此時除需要利用以上三方面資料予以綜合分析外，還可應用職業流行病學方法予以鑒定。

按照四級預防原則，職業性病傷與一般病因或發病過程不明的疾病不同，欲求預防效益，在干優良的衛生服務，包括：

1.環境監測（environmental monitoring）及健康監（保）護（health surveillance）。前者為識別環境中潛在的職業危害因素，及其強度（接觸量）和接觸的機會，並應向職工公布，為改

職業病研究

進生產環境提供依據；健康監護著重於早期檢測在特定生產環境中勞動者的健康狀況，並通過就業前和定期健康檢查，發現疾患應告知勞動者本人並及早處理，及時阻斷接觸。對勞動能力已受到損害者，應作勞動能力鑒定，並按勞動保險條例的規定處理。

2.職業流行病學 明確的職業因素所致疾病，在臨床上比較容易識別和診斷。但有些疾病如職業性腫瘤和其他工作有關疾病；或長期接觸微量的職業危害因素，疾病與環境因素的因果聯繫難以確認，需要用職業流行病學方法，對接觸人群予以"診斷".

3.為制訂有關政策法令提供科學依據 以上兩個方面工作除直接服務所必需外，所積累的資料，又可作為制訂有關法令提供科學依據。衛生標準和職業病診斷標準是職業衛生法令中最為重要的部分，衛生部門需要與各有關政府部門如勞動部門、各工業部門、工會等共同協商而貫徹。

4.衛生監督 為了執行衛生政策和法令，國家衛生部設有衛生監督司，以及地方衛生監督部門。在企業的規劃設計、施工及驗收等方面，貫徹三同時，以執行預防性衛生監督。企業投入生產後，要執行經常性衛生監督。

5.人員培訓和健康教育 輪訓職業衛生和勞動保護的業務和管理人員。並將防護知識，讓直接參與生產者懂得職業危害因素損害健康的致病環節，實行自我保健，也對企業的管理者實行群眾性監督。

以上五個方面的工作，需要有三方面的力量，包括行政領導的力量，即各級領導應對人民的健康負責，認真做好職業衛生工作；其次是醫務衛生人員的力量，在醫療衛生工作中，應按世界衛生組織1994年的"人人享有職業衛生"的建議，將職業衛生列為初級衛生保健的內容；第三種力量是勞動者的自我保健。

在衛生管理中，醫務衛生人員包括衛生防疫站、職業病防治機構、企業職工醫院和保健站、鄉鎮和街道衛生單位以及醫院中負責職業衛生的人員等積極參與，與工程學、勞動保護科學等方面人員的密切協作，為有關立法提供科學依據，並努力做好第一級預防，及早發現問題及時採取控制措施，使勞動者得以在安全衛生的環境中工作。如忽視預防，單純治療職業病患者，勢必使病人愈治癒多，只有同時兼"治"不衛生的環境，才能打破惡性循環，有效地控制職業危害因素所致的疾患。

職業性病傷既是一類人為的疾病，應按四級預防措施，來保護接觸人群的健康。

原始級預防 原始級預防的目標是用立法手段、經濟政策、改變生活習慣，避免已知增加發病危險的社會、經濟、文化生活因素，以預防某一種疾病。如已知吸煙導致多種慢性病和加劇職業病（塵肺），則用改變國家經濟政策，禁止青少年吸煙，創建無煙學校、工廠等預防策略。對職業性病傷的預防，公布勞動法，制訂職業病防治條例（如上海市於1996年1月經人民代表大會常委會通過）等法令。

又稱病因預防，是從根本上杜絕危害因素對人的作用，即改進生產工藝和生產設備，合理應用防護設施及個人防護用品，以減少工人接觸的機會和程度。對化學和物理因素，國家制訂的工業企業設計衛生標準（1979、1983-1989及1989年後分別公布的），應作為共同遵守的接觸限值或"防線"和預防措施的準則，這在職業病預防方面，常起到有效的作用。對人群中處於高危的個體，可依據職業禁忌證進行檢查，凡有該職業禁忌證者，不得參加該工作。

又稱發病預防，是早期檢測人體受到職業危害因素所致的疾病。第一級預防措施雖然是理想的方法，但實現時所需費用較大，有時效果不理想，仍然可致病，所以第二級預防成為必需的措施。其主要手段是定期進行環境中職業危害因素的監測和對接觸者的定期體格檢查，以早期發現病損而予及時預防。此外，還有長期病假或外傷后復工前的檢查及退休前的檢查。定期體格檢查的間隔期可根據下列原則而定：①疾病的自然演變、發病快慢和嚴重程度；②接觸的職業危害程度；③接觸人群的易感性。體格檢查項目可用特殊的生物檢測方法作評價。肺通氣功能的檢查或X線肺部攝片，常用作對接觸粉塵作業者的功能性和病理性改變的指標；其他如心電圖、腦電圖和神經傳導速度和聽力檢查等，均可做為早期的特異性檢查方法。

在得病以後，合理康復處理。其原則有：①對已受損害的接觸者應調離原有工作崗位，並予以合理的治療；②根據接觸者受到損害的原因，推動生產環境和勞動條件的改革；③促進患者康復，預防併發症。除極少數的職業中毒有特殊的解毒治療外，大多數職業病主要依據受損的靶器官或系統，用內科治療原則，給予對症綜合處理。特別對接觸粉塵所致肺纖維化的病損，目前尚無可靠方法予以逆轉。所以處理對策，還在於全面執行四級預防措施，做到早期檢測、及時預防、早期處理、合理補救。對接觸粉塵者勸阻吸煙。

原始級和第一級預防都針對整個的或選擇的人群，後者對健康個人更具重要意義。雖然這兩級對人群的健康和幸福能起絕大部分的作用，但第二和第三級是對病人的，及時補救，仍然重要，所以四個水平需要相互補充。