近視眼手術

從最初只為摘掉眼鏡，到增進視力的希望，直到改善總體視覺質量、提高生活質量的終極目標，人們的追求有了巨大的變化。人們開始希望獲得良好的全程視力，即遠、中、近距離的清晰視力；並希望獲得在全天候下的良好視力，即在各種亮度、對比度環境下良好的視覺質量；還希望獲得一生大部分時間都具有適用的視覺質量。因此有人開始提出從技術上講，屈光手術可以10年做一次，以適合個年齡段的視覺需求。20世紀80年代以來屈光手術在世界範圍內經歷了一個由發展到成熟的過程，出現了一大批切實可行的手術技術和更多正在研發之中的手術方法，是現代眼科最具有挑戰性的學科方向之一。

（一）、表面切削方式


1：準分子激光角膜切削術（PRK）

1983年推出的準分子激光角膜切削術是上世紀90年代初的主流手術，后因術后刺激癥狀重，恢復時間較長，大部分患者術后出現角膜上皮下霧狀混濁(haze)、激素性高眼壓等限制了其應用。近年來，隨著研究的深入，認識到與其缺點(Haze和疼痛)相比它的優點更多，主要表現在角膜可切削餘地大，余留角膜厚度更多，無角膜瓣和上皮瓣併發症，術后像差小等方面。在改進激光切削方式及抗代謝藥物使用等的基礎上，改良的準分子激光角膜切削術有東山再起的可能。

2：準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（LASEK）

準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術於1999年由義大利的Camellin率先報告，它有準分子激光角膜切削術的大部分好處，對眼球無吸引影響，但酒精對組織有損害，受操作影響大，不同術者差異大，酒精濃度、時間和麻藥用法不易準確控制，患者個體差異大，有上皮瓣的併發症，Haze現象仍能常見。隨著機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術的手術方法的出現，其有可能被機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術或改良的準分子激光角膜切削術所代替。


3：機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術（Epi-LASIK）

機械法準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術是2003年8月由希臘醫生Ioannis Pal-likaris最先報道。該技術是在準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術的基礎上發展起來的一種嶄新的屈光手術技術，通過採用特殊的角膜上皮刀將角膜上皮分離后製作角膜上皮瓣，改變了準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術術中因個體對20%酒精效應的巨大差異性致使手術難度較大的缺點，同時避免了乙醇的化學毒性作用，所以術后刺激癥狀小，幾乎無Haze形成，近視回退發生率低，因此被認為是很有發展前途的新型準分子激光角膜屈光手術方法。


（二）、基質瓣下的準分子激光原位角膜磨鑲術的方式

1：基質瓣下的準分子激光原位角膜磨鑲術（LASIK）

於1991年由Pallikaris應用於屈光手術至今，是目前最成熟、應用最廣泛的屈光手術方式。基質瓣下的準分子激光原位角膜磨鑲術又由於手術效果更加準確，視力恢復更加迅速等優點成為屈光手術的主流。但與此同時，基質瓣下的準分子激光原位角膜磨鑲術手術也因操作更複雜，難度大，術中及術后的併發症多等，尤其是角膜瓣併發症的增多更應引起廣大屈光手術醫師的重視。

2：飛秒激光(Intralase)

飛秒激光器最早於2000年1月被美國FDA批准用於臨床板層角膜手術，在屈光手術中的應用主要開始於2002年,2005年引進入我國，目前屈光手術中主要應用在LASIK和Epi-LASIK術製作角膜瓣。IntraLase亦即飛秒激光，是一種以脈衝形式運轉的紅外線激光，其波長為1053nm，脈衝時間為10~15s，激光斑直徑3~12mm，可穿透角膜組織，在基質中產生微小空化氣泡，通過膨脹融合、光破裂作用形成切削麵，對臨近組織沒有熱損傷和衝擊波損傷。與機械性微型角膜板層刀製作板層角膜瓣相比，飛秒激光具有很多優點，具體表現為：飛秒激光製作的角膜瓣厚度具有很高的均一性、精確性和一致性；制瓣不受角膜曲率的影響；飛秒激光可使手術範圍更廣、手術更安全。飛秒激光的應用使屈光手術向前邁進了一步。

3：前彈力層下角膜磨鑲術(SBK)

是用一次性顯微角膜刀製作厚約保留了的超薄瓣並在角膜前彈力層下進行激光切削，是介於表層和板層之間的手術。相比於表層手術保留了前彈力層，生物力學更好，同時瓣又非常薄，不損失更深層的纖維；而較傳統LASIK手術而言保留了更多的角膜基質床，防止術后角膜擴張和醫源性圓錐角膜的發生。SBK以其獨有的優勢正成為目前角膜屈光手術研究的熱點。SBK如同LASIK手術，但擁有較薄的角膜瓣，而且可以提供如同PRK術后的生物力學優勢的手術方式。

（三）、角膜基質環植入術(ICRS)

角膜基質環植入術是將不同厚度的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)半環植入旁中央角膜基質2/3深處，以改變角膜曲率半徑的一種屈光手術。因其不損傷角膜中央光學區，臨床應用多年已表明其具有可逆性和可調整性、預測性好、無嚴重併發症等，是有效、安全矯正中低度近視的手術之一，可以作為角膜屈光手術的補充，如對角膜過薄的中低度近視、和角膜激光術后角膜過薄的欠矯，進年來還應不接 激光手術的中低度近視用於圓錐角膜的處理。

（四）、光致角膜塑型術(Cross Linking)

其原理是在角膜基質加入某種物質，經某一特定波長的光波照射使之與角膜膠元成分產生交聯以改變或增強角膜張力和曲率，達到治療圓錐角膜或矯正近視的效果，已研究多年，已進入臨床研究階段。

（五）、激光角膜熱成形術(1aser thermal kemtoplasty，LTK)和傳導式角膜成形術(conductive keratoplasty，CK)治療遠視LTK和CK是應用激光或電流產生熱能使處理區基質膠原收縮，從而改變角膜的屈光狀態而矯治遠視的一種技術。CK和LTK處理區均在光學區以外；操作簡單，技術上容易掌握；沒有瓣的併發症，沒有角膜組織的缺失。CK和LTK作為新發展起來的遠視矯治手術，雖不能完全替代遠視性LASIK及有晶狀體眼的人工晶狀體植入術，但它安全、經濟、術后視覺質量好，對於中低度遠視患者將是一個明智的選擇。

（六）、屈光性晶狀體置換術(Refractive Lens Exchange，RLE)

由於準分子激光手術的成功，屈光手術正受到大家的歡迎。角膜屈光手術有其缺陷，對高度近視和遠視並不是最佳選擇，因此引起晶狀體手術的復甦。從光學原理上講，晶狀體屈光手術是有效獲得正視化光學系統的最好辦法。多焦晶狀體、非球面晶狀體、調節性晶狀體、光控調整性晶狀體和記憶性晶狀體等的出現，可能是消除屈光不正和老視的最佳選擇。

（七）、有晶體眼人工晶狀體植入術(Phakic ICL)

調節的丟失是晶狀體置換帶來的主要問題。因此人們研發了一系列有晶體眼人工晶狀體。有晶體眼人工晶狀體植入術在歐美開展已有20餘年的歷史，開展早期因術后出現角膜內皮細胞損傷、白內障形成、前房炎症等併發症，使該手術發展緩慢。近10年來，廣大學者針對各種併發症，在有晶體眼人工晶狀體(PIOL)設計和材料等方面，進行了一系列改進，使手術併發症大大減小，從而PIOL植入術重新引起大家的關注。

（八）、老視手術

老視手術可以在角膜、眼內和鞏膜三個途徑進行。目前臨床上應用多焦點切削的激光方法對老視眼進行治療獲得了可喜的結果。多焦點切削治療老視的基本原理是結合瞳孔尺寸、中央區域、周邊區域等多種因素在角膜表面形成一個個性化的非球面曲線以擴大焦點的深度。中央區域陡峭提供近視力，周邊區域目標用於遠視力。除了多焦點切削治療老視外，還有一種通過增加負球差治療老視眼的手術方法，其原理基本同多焦點切削治療，即擴大焦點的深度，目前尚處於臨床研究中。

（九）、后鞏膜加固術

此類手術簡單易行，近期療效令人滿意，遠期療效尚需觀察。多數學者認為此手術安全有效，可抑制高度近視的進展，降低近視的屈光度，提高視力，是對高度近視行之有效的防治方法之一。在聯合施行其他合適的屈光手術之前，對進展性近視（或病理性近視)進行后鞏膜加固術有許多好處。

（一）、詢問病史：首先詢問患者近兩年有無近視發展病史，若有暫不手術，其次有無配戴隱形眼鏡，因為隱形眼鏡會對角膜形狀產生影響，一般需停戴數周後方可進行檢查、手術。詳細詢問過敏史、家族史以及有無眼外傷及眼部手術史，以便確定能否手術及術后可能出現的併發症。了解患者的全身狀況，排除全身免疫系統疾病，如甲亢、類風濕等，眼部病變：如乾眼症、視網膜脫離、青光眼等以及嚴重的糖尿病、免疫缺陷疾病也不宜手術，特殊時期如懷孕、哺乳或正在服用激素者應推遲手術。

（二）、心理準備：屈光手術是在正常的眼球上進行手術，手術的目的是矯正屈光不正，解除眼鏡帶來的困擾，因此大多數患者對術后的效果期望很高，心理負擔較重，尤其擔心手術是否對眼睛造成不良影響或併發症以及對手術過程不了解而引起的緊張、恐懼、顧慮等複雜的心理。還有部分患者對手術存在一定疑慮，如擔心手術器械先進與否，手術醫生的臨床經驗是否豐富，術後效果如何等。針對患者不同的心理活動，臨床醫生及護士一般均會採取相應的護理措施，包括：首先運用溫和、鼓勵的語氣與患者交流，多與患者進行思想溝通，對患者進行正確的指導，講解手術過程注意事項，使其理解手術方法、注意事項、手術的優缺點及正確看待手術結果，使患者有較充分的思想準備，消除恐懼、焦慮、不安等心理。充分尊重患者的知情權和選擇權，以取得患者信任，增加其對手術的理解和信心。讓患者認真閱讀手術須知，並觀看手術宣傳錄像，患者可在術前觀摩手術全過程，了解手術中的步驟，使其有充分的思想準備，以最佳的心理狀態接受手術。

（三）、術前檢查：術前應檢查患者裸眼視力、矯正視力、屈光不正度數，並給患者進行眼壓測量、角膜曲率、角膜地形圖、角膜測厚檢查，配合醫生做好裂隙燈檢查、眼底檢查及散瞳驗光等，經系統檢查后確定患者能否手術及設計手術方案。

術前檢查項目：

1、視力檢查

包括裸眼視力和戴鏡最佳矯正視力。

2、眼壓檢查

以排除高眼壓和青光眼的可能性。

3、屈光檢查

包括電腦驗光，醫學驗光和散瞳驗光三個步驟。驗光度數正確與否直接影響手術效果。

4、眼前節及眼底檢查

重點檢查角膜透明度，角膜是否有疤痕，晶體是否渾濁，眼底檢查是否有玻璃體渾濁，眼底病變等。

5、波前像差檢查

檢查眼睛除存在近視，遠視，散光等低階像差之外，是否還存在嚴重影響視覺質量的高階像差，同時採集高階像差數據作為診斷和手術的依據。

6、角膜曲率檢查

排除圓錐角膜及扁平角膜可能性。

7、角膜測厚

如果患者是高度近視，應注意角膜中心切削深度，術前向患者說明有關情況。

8、角膜地形圖檢查

主要目的是對整個角膜表面的規則性和對稱性有所了解，排除圓錐角膜等異常情況。

（四）、眼部準備

1：術前滴抗生素眼液，以預防感染；

2：指導患者進行眼球注視訓練，以便在術中很好的配合；

3：手術前一天囑患者儘早入睡休息，保持心情愉快，搞好個人清潔衛生，手術當天清潔頭面部，洗去油膩，眼部禁用化妝品，禁用香水、髮膠；

4：術前行眼周皮膚清潔，用生理鹽水加慶大黴素溶液充分沖洗結膜囊，絡合碘消毒手術區皮膚，切勿使消毒液進入結膜囊或接觸角膜表面。

5：患者閉眼休息，以備手術。

一、術前

手術前，醫生會用無菌鹽水和氯黴素眼藥水做眼部沖洗，時間大約是5～10分鐘，降低或避免眼睛感染的機會。

二、術中

1、麻醉術眼。手術開始時，先點麻醉眼藥水。用專門的麻醉藥滴在眼球上，讓它失去痛覺，但是觸覺還是會存在。

2、制角膜瓣。首先，由開瞼器幫助患者在整個激光治療近視手術過程中睜眼。然後醫生給撐開的眼球裝上吸環，用來製作角膜瓣。過程只有數秒，患者可能會感到眼球有壓迫感，或者短暫的視力下降、黑蒙感和一些疼痛。

3、激光雕琢。角膜瓣制好后，醫生用三角海綿輕輕掀開角膜瓣，按照預先輸入的激光治療儀數據，在角膜上用激光進行雕琢。近視度數深的切削麵積相應來說會大一點，費時長一點。

這時會有一串輕響和一點燒灼的氣味，患者不用擔心，這是激光工作時的一種正常的光化學反應。還要注意，雖然激光可以在1/10秒的時間內追蹤眼球的細微活動，但在這個過程中最好還是按醫生的要求注視不動。

雕琢完畢，醫生用海綿蓋上角膜瓣，沖洗眼睛。這樣一隻眼睛的手術就做好了，然後用同樣的步驟做另一隻眼睛。

4、手術完畢。醫生會用裂隙燈顯微鏡檢查角膜瓣複位情況。

（一）、手術室環境 手術室恆定的溫度手術成功的保證，室溫過高可影響激光能量，而溫度過小則可導致屈光度過矯，手術室內避免使用揮發性物質如酒精、香水等，以免對激光的輸出能量產生影響。

（二）、核對患者姓名、性別、年齡、手術眼別及屈光度等。向患者做一些必要的解釋，使患者熟悉激光機工作時發出的聲響、光亮及發射激光會產生的焦糊氣味，減輕患者緊張狀態，使患者心理有所準備，積極主動配合醫生進行手術，避免患者緊張產生不自主的眼球轉動及身體顫動，導致激光切削的不規則。

（三）、患者頭位做好患者體位擺放，患者取仰卧位，雙眼與準分子激光水平線對平，額頭、鼻、下頜與身體正中線在一垂直水平線，下頜不要過高或過低，保持頭位端正，使綠色的反光點位於角膜中心。手術時叮囑患者注視正上方綠色光點，避免眼球轉動。行負壓吸引時因眼壓升高，患者眼球可有脹感、瞳孔擴大，此時應保持眼球不動，以免 緊張不適引起眼球轉動導致負壓吸引失敗。角膜瓣製作后，密切觀察患者頭位變化，患者頭位的偏斜可導致眼位的偏斜，使激光切削區中心偏離瞳孔中心。頭位的偏斜還可導致激光切削時散光軸偏移，引起術后不規則散光，因此，術中時進行調整，以確定正確的頭位，再行激光切削。

（四）、手術完成後，立即在裂隙燈顯微鏡下檢查，觀察角膜瓣下有無微粒、碎屑，角膜瓣是否對合平整。如發現瓣下有異物，應為患者及時沖洗，清除碎屑、微粒，保證術后角膜透明。術畢滴眼液，戴清洗過的透明眼罩，告知患者由於手術採用表面麻醉，因此術后術眼會出現異物感、流淚等不適，這些癥狀均為術后正常反應，不必過於擔憂。囑患者複診時間、注意事項，嚴禁揉眼及用力擠眼，防止角膜瓣移位或皺摺。術日盡量閉眼休息，減輕眼部反應。若出現疼痛難忍或紅腫、磨痛，應及時到醫院就診。

（一）、病情觀察 術后第一天必須到院複查，為患者去除眼罩，用抗生素眼液清潔眼部，檢查裸眼視力，在裂隙燈顯微鏡下仔細觀察角膜瓣的癒合情況、眼部癥狀，並告知患者：大部分患者術后第一天即可達到最佳矯正視力，小部分患者需要一周或一月方可達到最佳矯正視力。

（二）、術後用葯 指導患者用藥，並說明用藥的注意事項：滴眼前應洗凈雙手，滴眼時動作要輕柔，盡量少接觸上眼瞼，防止手法過重，影響角膜瓣修復。使用不同的滴眼液應間隔5min，用藥時瓶口不要觸及睫毛和角膜，用后隨時蓋好瓶蓋。嚴格按醫囑用藥，不得擅自停葯、減葯或使用其他藥物，否則會造成不良後果並影響視力的恢復與穩定。

（三）、術后複查 術后第一天、第七天、第十五天、一個月、三個月、六個月、一年來院複查。一旦出現眼紅、腫、痛、畏光、流淚或分泌物增多等異常情況，應及時就診。

（四）、術后大多數患者擔心的主要問題是視力達不到預期的效果，應向患者說明術后視力恢復是一個逐漸演變的過程，與近視度數高低及個人對治療反應差異有關，一個月之內有波動很正常，通常三至六個月達到基本穩定。有的患者擔心早起用眼會影響視力恢復，不敢用眼，整天閉眼在家休息，這種情況應向患者解釋正常用眼的意義，指導其合理用眼，以免影響患者的正常工作與生活。部分患者尤其是年齡稍大的患者初期看近物時會感到稍有模糊，此後癥狀會慢慢消失，個別患者術后可能出現暫時性的眼疲勞和眩光，對此類患者，應合理解釋，及時給予心裡安慰，勸其不必過分焦慮和擔心，精神上要放鬆，隨著時間的推移，這種不適會慢慢消失。

（一）、避免感染：不要接觸可能造成感染的環境，防止灰塵、贓物進入眼內，術后2周內洗頭、洗澡、洗臉時勿將水濺入眼內，三個月內禁止游泳。保持眼部清潔衛生，兩周內眼部不用化妝品，避免用臟手或臟毛巾擦眼睛，以免引起感染。

（二）、用眼指導：部分患者一個月內會出現近視模糊的現象，在此期間應避免長時間看手機、電視及長時間近距離工作。

（三）、飲食指導：辛辣刺激的食物和煙、酒可使結膜充血、分泌物增多、加重炎症反應。因此，應主張患者攝入清淡、易消化、富含維生素A的食物。

（四）、避免角膜瓣移位術：後用力擠眼、揉眼、外傷等有可能會引起角膜瓣移位或皺摺。術后一個月內應避免劇烈和衝撞性的活動，防止外力碰撞。

做進視視矯正手術需要注意禁忌症：

絕對禁忌症：

(1)嚴重乾眼症；

(2)圓錐角膜或有圓錐角膜傾向者；

(3)瞼緣炎；

(4)增殖性糖尿病性視網膜病變；

(5)突眼症、眼瞼閉合不全；

(6)全身免疫性、膠原性疾病；

(7)瘢痕體質。

相對禁忌症：

(1)單眼病人不宜做近視矯正；

(2)全身免疫性和膠原性疾病不要在活動期進行治療；

(3)穿透性角膜移植術后可能造成內皮細胞損傷及移植片的排斥反應，因此必須慎用；

(4)對於角膜上皮粘著力較弱的病人應盡量避免行準分子激光手術。

誤區一：近視矯正手術會傷眼

近視矯正手術的元理是紫外光照射到眼球的角膜上，發生光化學作用，切削少量角膜組織，改變角膜的屈光力，從而達到治療近視的目的。近視矯正手術不會穿透角膜，只對照射區角膜的表面產生切削作用，所以對眼球內部的其它組織沒有任何影響。

誤區二：近視矯正手術后近視會反彈

所謂“反彈”在醫學上稱為“屈光回退”，是指由於個體差異、近視類型不同、用眼衛生好壞等原因，患者在近視矯正手術后一段時間內又出現近視的現象。這種現象多見於超高度近視的人，而絕大多數近視患者在成年後，度數變化不會太大，而且激光切削的是角膜的一部分基質層，這部分組織不會再生，從而保證了絕大多數近視患者近視矯正手術後效果的穩定。

誤區三：近視都可做近視矯正手術

並非所有近視患者都可以接受近視矯正手術。有感染性炎症、圓錐角膜、青光眼、白內障、眼底病變等，或有糖尿病、結締組織病等全身性疾病的患者均不宜做近視矯正手術。

誤區四：近視矯正手術是小手術

近視矯正手術並非普通小手術，也存在著一定的風險。衛生監督部門對醫院的准入資格有著嚴格的評審制度，醫師必須持有設備上崗證才能開展手術。此外對術前檢查設備，相關人員配備，近視矯正手術流程管理及其各項環節等都有嚴格的要求。

誤區五：近視矯正手術恢復時間很長

一般來說，可以在術后1—2天內恢復視力，是否能夠參加正常的活動則取決於患者的具體情況、他們所從事的工作以及要進行的活動類型。

手術是治療成人屈光不正的理想方法，選擇安全、有效、穩定，創傷性小，術后視力恢復快的術式，均能達到理想的治療效果。但是，由於是在健康的角膜上手術，患者對術後效果普遍期望很高，術前醫護人員應多與患者進行思想溝通，耐心細緻的向患者介紹手術方法和步驟，使其對手術有充分的認識，消除顧慮和恐懼心理。術前病史的採集和詳細的眼部檢查也是手術成功的關鍵。術中除了配合醫生手術外，還要鼓勵患者放鬆，不要緊張，密切觀察其頭位和眼位的變化並及時協助醫生進行調整，以免影響手術療效。整個手術過程中一定要提高警惕，每一個微小的護理失誤都可能給患者帶來終身的痛苦。手術成功率除了術后視力等各項客觀檢查以外，最終取決於患者主觀上的滿意程度，所以術后一定要多與患者交流，針對術后出現的反應和不適做出耐心、詳細的解釋，想法解除患者心理的疑慮和眼部的反應，並對患者加強健康教育，指導合理用藥、合理用眼及交待各種注意事項，盡量避免術后併發症的發生。