慢性盆腔疼痛綜合征

儘管慢性盆腔痛的病因尚未闡明，但目前的基本觀點是：CPP是一種涉及軀體和精神因素的複雜疾病，即使存在明顯的可導致盆腔疼痛的軀體病變，也不能忽視心理，社會因素對疾病的影響，治療上需要運用多學科的綜合方法，包括手術，藥物，理療，心理治療，飲食療法等，治療的目標是緩解疼痛，改善功能和消除心理障礙，但病程長者治療效果不佳。

1.總的原則

首先要儘可能多地找出致病因素，最有效的臨床方法需要同時治療所有可能的因素：解剖的，肌肉骨骼的，腸和膀胱功能性的，心理的問題等，同時治療通常是多種藥物一起開始，雖然通常能很好地緩解疼痛，但不免讓人擔心，通過規律的有計劃的嚴密隨訪可酌情逐漸減少藥物的用量，也可及時了解患者的情況和需求。

對CPP的治療過程不僅難以實現患者以簡單方法速戰速決的初衷，也難免使診治醫生產生挫敗感，事實上，患者和醫生必須長期合作，都要做好打持久戰的思想準備，還應徹底改變對於治療成功的傳統理解，對於CPP的治療是否成功或有效，並不是非要疼痛完全緩解才算，只要疼痛無加重或逐漸減輕；或病理改變無加重或逐漸減輕；或雖然疼痛依舊，但精神狀況或工作和生活能力或夫妻關係和性生活調節能力改善；或能夠長期免於手術；或即使是能堅持服藥和積極配合治療都是成功的標準，醫生要調整心態，並給予患者一如既往的支持和幫助。

2.患者教育

為了使患者理解並接受醫生的治療計劃，有必要向她們講解一些有關疼痛的知識以及各項檢查的意義等，要讓患者知道醫生是經過周密的檢查和科學的論證才做出診斷的，只有取得患者的完全信任，才能使她們充分表達內心感受和隱藏在內心的矛盾衝突，並從心理上接納醫生及其治療方案，藉助列表的形式，舉出常見的致病因素，醫生應與患者共同分析病情，共同制訂理想，經濟的治療方案。

在與患者及其家屬的接觸中，要充分說明情緒壓抑與CPP的密切關係，使病人了解個體對疾病認知水平的不同，可造成對自身疼痛程度感受的較大差異，另外，不要忽略CPP對家庭可能造成的有害影響以及家庭角色對戰勝病痛的巨大幫助，可建議家庭成員幫助患者合理安排日常生活，逐步恢復正常家庭地位，許多情況下，這種改變會極大提高患者自身的信心和勇氣。

有些CPP患者因性功能障礙而就醫，常把希望寄託於藥物，而幫助她們通過減少衝突，增加性刺激和改變性交體位來獲得改善才是最切實的方法。

3.藥物治療

盡量少或不用藥的原則不適用於CPP，單一用藥往往難以取得理想效果，一旦患者為此失去了信心，則為以後的聯合用藥增加了困難，CPP的聯合用藥應特別注意藥物的相互作用，經常檢查藥物的反應，盡量減少藥物的種類和劑量，以減少副反應和費用。

常用的藥物介紹如下：

（1）止痛藥：包括非甾體抗炎葯（NSAIDs），NSAIDs和作用較溫和的麻醉劑的複合劑以及純麻醉劑，NSAlDs具有胃黏膜損傷和腎損害的副作用，而麻醉劑的成癮性更令人擔憂，但當耐受性比較好時，三種藥物對合適的患者（可自覺控制用藥，無藥物濫用史者）均可獲得良好的療效。

（2）抗抑鬱葯：約半數的慢性疼痛患者合併抑鬱，抗抑鬱葯不僅可對抗抑鬱情緒，還有機制未明的鎮痛作用，抗抑鬱藥用於慢性疼痛的療效並不十分可靠，但由於可作為麻醉藥的替代品且不易被濫用，依賴性低的優點而被廣泛應用。

三環類抗抑鬱葯用於治療慢性疼痛已有數十年的歷史，阿米替林（amitriptyline）作為其代表性藥物，已有大量臨床實踐證實了其療效，其用量為50～75mg/d，只佔抑鬱症常規治療量的1/3～1/2，最大的副反應是便秘和晨起睏倦，對於有腸激惹綜合征或有明顯膀胱敏感症的患者，其抗膽鹼的副作用可起有益的影響。

選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRIs）是一種新型的抗抑鬱葯，比三環類療效高而便秘的副反應小，由於過度興奮平滑肌的作用，可造成輕微的腹瀉和腸痙攣，目前臨床應用的SSRls有氟西汀（fluoxetine），帕羅西汀（paroxetine）和舍曲林（sertraline）等。

（3）器官特異性藥物：治療CPP的過程中，針對胃腸癥狀，膀胱刺激癥狀和骨骼肌肉痛等，還需熟悉解痙葯，肌松葯等的使用方法，但也可請專科醫生會診，指導用藥，對於性功能障礙的患者，還需要指導外用陰道潤滑劑等方法。

（4）其他藥物：醋酸甲羥孕酮（安宮黃體酮）可通過抑制卵巢功能減少盆腔充血，以緩解相關疼痛，GnRH-a已被建議用於鑒別婦科原因和非婦科原因的疼痛，值得注意的是，它對腸激惹綜合征也有緩解作用，可能是降低血清鬆弛素的緣故。

4.手術方法

大致有3種基本的手術方法用於治療CPP：①切除可見的病灶，恢復解剖，尤其是腹腔鏡手術；②切除盆腔臟器；③神經去除術，總的現狀是針對各種術式均缺乏廣泛的，規範化的研究，臨床醫生需謹慎接納相關結論。

保守性腹腔鏡手術以針對EM的治療為代表，保留生育功能的情況下，可行卵巢囊腫剝除術，粘連分解術和病灶切除或燒灼術等，前瞻性的研究表明，2/3的患者由此可獲得較長時間的緩解，但遠期複發的問題尚不容忽視。

有研究表明，保守性手術的基礎上，同時行骶前神經切除術（PSN），75%～95%患者的痛經和性交痛得以明顯緩解，顯著優於單純行保守性手術者（25%），但也有研究的結果並不樂觀，PSN對術者的技術要求較高，且存在加重便秘（37%）和尿急（8%）等併發症，其主要適應證是經系統的內科治療無效的頑固性盆腔中部疼痛，來自盆腔側方或其他組織的慢性疼痛難以由此獲得緩解，因此應做好充分的術前評估，技能準備和患者的交流，再考慮行此術式。

LUNA是腹腔鏡下子宮骶骨神經切除術，也主要適用於來源於盆腔中部的疼痛，一般認為，此術式對於盆腔痛的緩解率不高（33%），術后複發率>50%，與PSN隨機對照，療效明顯不及後者（疼痛緩解率82%），LUNA的手術操作相對簡單，但也存在損傷子宮，血管和輸尿管等的風險，另外，子宮脫垂和術后尿瀦留等併發症亦不少見，所以不做為手術治療CPP的首選術式。

就治療粘連性病變而言，腹腔鏡的療效要優於開腹手術，儘管缺乏二次探查的證實，幾項通過治療盆腔粘連來緩解疼痛的臨床研究結果還是鼓舞人心的，疼痛緩解率為65%～84%。

在美國，CPP也是子宮切除術的常見指征（佔18%），首先，子宮切除術對於緩解CPP的療效（緩解率78%～95%）明顯優於藥物治療，但仍有約22%的患者在術后1年持續疼痛，這種情況在年齡<30歲，或無明確盆腔病變，或缺乏社會，人際支持或有PID病史的患者中出現的可能性更大，子宮切除術后持續疼痛的常見原因包括保留卵巢（無論有無靜脈曲張），殘存卵巢，疝，粘連和存在腹壁或陰道穹隆觸痛點，這些因素有些是術前即存在的，有些則是手術造成的，總之，子宮切除術仍不失為治療CPP的重要備選方案之一，但應在徹底的保守治療失敗后，經過全面細緻地評估再考慮實施，同時應除外泌尿系統，胃腸道系統，骨骼肌肉系統和心理因素等問題。

對於保留卵巢而CPP持續存在，經過合理嘗試，試過所有藥物，短期內不可能生理性絕經的患者，應切除卵巢，術前可使用GnRH-α幫助鑒別診斷。

以上著重討論的是婦科領域內對CPP的手術治療，其他外科療法包括神經阻滯技術，神經刺激術和經皮神經失活術（射頻或冷凍療法）等。

5.CPP的心理治療

CPP是機體，心理和社會因素聯合作用的結果，因此可以建立一個由多專業組成的盆腔痛門診治療小組，這個小組應包括婦產科醫師，心理醫師及護士等，對各方面因素作出評價，並制定合適的治療方案。

對首診病例，先要消除其恐懼心理，與病人建立相互信任的關係，然後對患者進行全面，細緻的查體和心理—社會方面的評估，以明確患者是否有器質性病因，心理社會方面評估包括完整的身心疾病病史，尤其性生活史，病人對疾病的理解，以及必要的心理—行為量表測定，以了解病人的個性，情緒等，尋找CPP的心理原因，對沒有明顯器質性病變，但有心理障礙的患者應進行心理治療，可從簡單的方法開始，如從教育和消除疑慮入手，逐步進行特殊的心理治療技術，如放鬆療法，認知療法，支持療法，催眠術等。

認知療法主要著眼點是放在病人主觀認識問題上，通過病人對己，對人或對事物的看法與態度的改變，使所出現的心理問題得到改善，認知療法的實施首先是治療者要向病人說明為何一個人的看法與態度會影響其心情及行為，接著幫助病人檢查她所持有的對己，對人或對四周環境的看法，協助病人發現這些看法與態度和一般現實的差距，指出其病態性，接著便督促病人去練習更換這些看法與態度，建立較客觀的，健康的看法與態度，藉此新的看法與態度來產生健康的心情與適應性的行為，同時可以配合自信訓練，角色扮演，認知預演等技巧協助認知療法，認知療法在臨床上適用於因抑鬱症引起CPP的患者。

放鬆療法對於應付緊張，焦慮，不安，氣憤的情緒與心境較為合適，可以幫助病人振作精神，恢復體力，消除疲勞，穩定情緒，包括肌肉放鬆訓練，想象性放鬆及深呼吸放鬆法。

在治療過程中，可建議讓婦女的丈夫或其他家庭成員，在合適的場合參與治療，以增加家庭成員對治療的支持，值得注意的是，對於體檢及心理測定均陰性的患者應立即停止觀察，以避免長期無結果的觀察造成患者不必要的心理問題。

6.其他療法

理療是一種較為有效的止痛方法，其中經皮電神經刺激單元（TENS）和生物反饋法的療效較為顯著，TENS適用於瀰漫性，不確定性的軀體性疼痛，經陰道TENS可能對盆腔肌肉組織和內臟產生有益的刺激而獲得令人鼓舞的止痛效果，生物反饋法對於頭痛的療效較好，對CPP的直接效果尚缺乏資料，但在生物反饋治療期間，最易於建立相互信賴的醫患關係，這往往比治療本身更有意義。

按摩對合併骨骼，肌肉疾病的患者常能產生較好的療效，有人採用陰道內按摩法，對緩解CPP有一定療效。

中醫針灸療法亦有肯定的止痛效果，但對於CPP的療效個體差異性較大，此外，中草藥，正骨療法，指壓療法和瑜珈等也都有成功的治療經驗。

另外，合理的體育鍛煉可刺激內啡肽的釋放而使身心放鬆，應將體育鍛煉與服藥置於同等重要的地位，同時還要與患者討論飲食，生活方式和個人習慣對於健康的影響，指導她們合理的飲食，科學的鍛煉和休息。

7.腹腔鏡治療

慢性盆腔痛的腹腔鏡手術治療應根據其具體情況來定，常見以下手術方式：

①粘連鬆懈術：腹腔鏡下粘連松解是治療慢性盆腔痛的一種有效方法，它可以在直觀下用電凝，電切，激光，氬氣等方法將粘連分離，絕大多數粘連均能成功分離，但該手術的治療效果仍有爭議，據Steege報道，輕，中度的粘連分離后對盆腔痛的緩解不明顯，只是某些重度的粘連尤其是腸管粘連分離后疼痛緩解明顯，schietroma報道41例盆腔粘連鬆懈術后，有59.4%（22例）腹痛消失，24.3%（9例）明顯緩解，16.2%（6例）癥狀無改善，說明腹腔鏡粘連松解術能使80%以上的慢性盆腔痛癥狀消失或緩解。

腹腔鏡分離粘連時應注意：

A.腹壁穿刺點應盡量避開可疑粘連部位，對有多次手術史或疑有廣泛粘連的病人可行開放式腹腔鏡檢查及手術。

B.在分離腸管周圍的粘連時，儘可能用銳性剝離方法而不用電能或激光等。

C.特殊類型的粘連如薄膜狀或膠凍狀粘連可用水剝離法。

D.緻密的粘連分離時一定要注意周圍的解剖關係，血管及重要臟器的走行，變異等，最好分層分離，避免損傷，出血。

E.廣泛性盆腹腔粘連分離術后宜採取預防再粘連的措施，如放置低分子右旋糖酐或生物蛋白膠，透明質酸酶等。

②子宮內膜異位症手術：盆腔子宮內膜異位症是CPP的常見原因，病變多位於卵巢，子宮直腸陷凹，子宮骶骨韌帶，闊韌帶後葉等部位，在腹腔鏡可看到病變呈典型的藍黑色，棕黑色，棕色，紅色斑點或斑塊或卵巢形成巧克力囊腫，有時病變為不典型的膜狀或絮狀粘連帶，一般肉眼可確診，可疑者需取活檢行組織學診斷。

腹腔鏡對盆腔子宮內膜異位症的治療方式取決於病灶的部位和大小，卵巢子宮內膜異位症如病灶<5mm，可予以活檢，凝固和汽化；病灶介於5mm～2cm，可選擇汽化或切除；如體積在2～5cm者，則應切開卵巢，引流並檢查內壁，確定假包膜，然後將囊壁從卵巢內剝出；卵巢巧克力囊腫直徑超過5cm時，可根據病人的年齡，對側附件等不同情況採取囊腫摘除或單側附件切除。

腹膜的子宮內膜異位症如體積較小（最大徑線≤2mm）可用各種方法進行治療，但診斷不明者一定先取活檢，對於較大的病變，汽化或切除均有幫助，但直徑5mm以上者最好還是切除更為徹底侵及膀胱或腸管的子宮內膜異位症，如病變體積較大或浸潤較深時，應請外科醫生協助解決，這些部位的病灶有時表面看起來很小，但大部分的病灶突入腔內，對於子宮直腸陷凹處的深部浸潤病灶，處理時要格外小心，鏡下病灶邊界往往不清楚，特別是直腸肌層的浸潤深度不易辨別，沒有經驗的醫生容易造成腸穿孔或遲發性腸穿孔，這種情況最好與外科醫生一道處理。

Emmertc等報道，腹腔鏡子宮內膜異位症檢出率為35.2%（37/105），病灶局限於子宮直腸窩者佔64.8%，侵犯宮骶韌帶者37.8%，卵巢受累者24.3%，病灶活檢陽性率僅42.8%，91.9%的病例行腹腔鏡手術后癥狀得以緩解或部分緩解。

③子宮骶骨神經切除術，骶前神經切除術：子宮骶骨神經切除術是比較容易的手術，操作時用子宮操縱器將子宮推向前腹壁方向，認齣子宮骶骨韌帶及輸尿管在盆腔的全部走行，在韌帶與子宮連接處韌帶的內側用激光燒灼，直至將其全部或部分切斷，穿通韌帶的汽化範圍一般需要1.5～2.0cm，深1.0cm，同時沿子宮直腸陷凹連接處後面做一連接兩條子宮骶骨韌帶斷端的表淺“U”形汽化區，這樣可切斷互相聯繫的神經纖維，否則會漏掉，子宮骶骨神經切除術解除原發性痛經的成功率在隨訪1年以後為49%～70%，解除內異症所造成的繼發性痛經率為71%左右。

腹腔鏡下骶前神經切除術常用於嚴重的痛經或子宮內膜異位症相關的慢性疼痛，這種手術需要一定的技巧，只有對后腹膜解剖很熟悉才能做這種手術，手術時，需要出色的，細緻的剝離，切除的邊界與剖腹手術相同：上邊，自主動脈分叉處；右側，右髂內動脈及右側輸尿管；左側，腸系膜下動脈及痔上動脈；下邊，剛好在左右下腹下神經叢分開處下方；深度至錐體骨膜，這個區域即是骶前神經所在的部位，骶前神經實際上是上腹下神經叢，為23個交感神經側叢之一，傳出刺激至臟器，其上部在腹膜后，自主動脈分叉處走行至腰5及骶1錐體連接處，在此處形成中腹下神經叢，子宮及宮頸的大部分感覺神經纖維通過這一神經叢。

Chen等對655例CPP病人進行了腹腔鏡下骶前神經切除術，結果62%的患者術后癥狀明顯減輕，Carrcia比較了腹腔鏡子宮骶神經離斷術和骶前神經切除術的效果，結果後者的療效明顯優於前者，認為骶前神經切除術是治療慢性盆腔痛安全有效的方法。

④腹腔鏡子宮切除術：儘管有很多種方法治療CPP，但仍有10%～12%的病人不得不最終行子宮切除術，對那些頑固性，難治性病人，行子宮加雙附件切除仍能使77.8%的病人獲得癥狀的改善，這些病人大多患有子宮腺肌病或盆腔淤血綜合征。

腹腔鏡下子宮切除已成常規手術，技術要求不複雜，可根據病人具體的情況實施腹腔鏡下全子宮切除術（LTH），腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術（LAVH），腹腔鏡下筋膜內子宮切除術（LIH），腹腔鏡下次全子宮切除術（LSH）等。

（1）杜絕各種感染途徑，保持會陰部清潔、乾燥，每晚用清水清洗外陰，做專人專盆，切不可用手掏洗陰道內，也不可用熱水、肥皂等洗外陰。盆腔炎時白帶多，質粘稠，所以要勤換內褲，不穿緊身、化纖質地內褲。

（2）月經期、人流術后及上、取環等婦科手術后陰道有流血，一定要禁止活，禁止游泳、盆浴、洗桑那浴，要勤換衛生巾，因此時機體抵抗力下降，致病菌易乘而入，造成感染。

（3）被診為急性或亞急性盆腔炎患者，一定要遵醫囑積極配合治療。患者一要卧床休息或取半卧位，以利炎症局限化和分泌物的排出。慢性盆腔炎患者也不要過勞累，做到勞逸結合，節制房事，以避免癥狀加重。

（4）發熱患者在退熱時一般汗出較多，要注意保暖，保持身體的乾燥，汗出給予更換衣褲，避免吹空調或直吹對流風。

（5）要注意觀察白帶的量、質、色、味。白帶量多、色黃質稠、有臭穢味者說明病情較重，如白帶由黃轉白（或淺黃），量由多變少，味趨於正常（微酸味）說病情有所好轉，

（6）急性或亞急性盆腔炎患者要保持大便通暢，並觀察大便的性狀。若見便帶膿或有里急后重感，要立即到醫院就診，以防盆腔膿腫潰破腸壁，造成急性腹炎。

（7）有些患者。因患有慢性盆腔炎，稍感不適，就自服抗生素，長期服用可出現。陰道內菌群紊亂，而引起陰道分泌物增多，呈白色豆渣樣白帶，此時，應即到院就診，排除黴菌性陰道炎。

（8）盆腔炎病人要注意飲食調護；要加強營養。發熱期間宜食清淡易消化食，對高熱傷津的病人可給予梨汁或蘋果汁、西瓜汁等飲用，但不可冰鎮后飲用。白帶黃、量多、質稠的患者屬濕熱證，忌食煎烤油膩、辛辣之物。少腹冷痛、怕涼，腰疼的患者，屬寒凝氣滯型，則在飲食上可給予薑湯、紅糖水、桂元肉等溫熱性食物。心煩熱、腰痛者多屬腎陰虛，可食肉蛋類血肉有情之品，以滋補強壯。

（9）做好避孕工作，盡量減少人工流產術的創傷。手術中要嚴格無菌操作；免致病菌侵入。

（10）慢性盆腔炎、腹部包塊患者採用中藥保留灌腸治療，效果甚好，它具活血化淤，軟堅散結，清熱解毒或暖宮散寒之功效。

慢性盆腔疼痛是如此一個令人困惑，治療起來深感棘手的複雜病症，面臨它的挑戰，需要信心，耐心和恆心，在克服病痛的過程中，需要婦科，外科，內科，康復科和精神心理科等多科醫生與患者堅持不懈地通力合作。