骨髓增生性疾病

骨髓增生性疾病可引起門靜脈高壓。其產生的原因有以下兩點：（1）脾臟的髓外造血，導致脾靜脈的血流量增加，形成高動力循環；（2）門靜脈或脾靜脈血流量增大，易形成渦流及血管內皮損傷而導致門靜脈或脾靜脈血栓形成，是導致非肝硬化性門高壓的原因。

國際研究表明在Ph染色體和BCR/ABL融合基因陰性的骨髓增生性疾病中，包括絕大多數的PV患者以及超過半數的ET和CMIF患者可檢測到這一突變。JAK2V617F基因檢測在骨髓增生性疾病診斷中，有研究顯示在MPD中JAK2V617F基因突變率較高，平均為70%，其中尤其是PV突變率最高為77.8%。ET為62.5%，CMIF為50.0%，這在筆者的研究中也已經得到證實。並且在修訂的2008WHO分類系統中有無JAK2突變已成為MPD主要的診斷指標。新近的研究表明，JAK2作為具有酪氨酸激酶活性的激酶系統，在骨髓增生性疾病的發病中具有十分重要的作用。當發生JAK2V617F突變時，JAK2V617F作為一種組成性酪氨酸激酶，激活JAK-STAT信號傳導系統，導致骨髓細胞產生異常增殖，特別是當JAK2V617F與促紅細胞生成素受體（EPOR）、血小板生成素受體（MPL）或粒細胞集落刺激因子受體（G-CSFR）共表達時，這種激活作用更強。JAK2V617F突變在原發性血小板增多症患者中發生率為23%～72%，平均約為50%左右。近年發現約50%慢性骨髓纖維化患者具有JAK2V617F突變，這種突變存在於髓系及其造血祖細胞形成的集落中，而非造血細胞不存在這種突變。將JAK2V617F與MPL或G-CSFR共表達轉化細胞后，能導致細胞發生非因子依賴的生長，導致JAK2信號傳導途徑下游的一個重要效應因子-STAT5的組成性磷酸化。推測與紅細胞（EPOR）、巨核細胞（MPLR）和粒細胞（G-CSFR）分化相關的細胞因子受體分別在PV、ET和IMF患者中JAK2V617F介導的轉化作用中起重要作用。臨床上，一種酪氨酸激酶抑製劑-甲磺酸伊馬替尼（格列衛）已經能夠治療Ph染色體和BCR/ABL融合基因陽性的慢性粒細胞白血病，使患者的生存期明顯改善，甚至長期生存。同樣，通過JAK2V617F突變基因及JAK/STAT5信號通路的研究，從而研製出一種JAK2抑製劑或者能與磷酸化STAT5產物竟爭性抑制的藥物，就可能像甲磺酸伊馬替尼一樣有望從分子水平來治療該類疾病。儘管JAK2V617F確切的致病機制尚未完全闡明，但並不阻礙它作為一個特異性的分子標誌在臨床診斷的應用，並且對鑒別診斷也有一定的意義，一般來說，JAK2V617F基因突變陽性可以排除繼發因素，考慮為原發血液病。JAK2V617F基因突變陰性需排除腫瘤、感染、手術等繼發因素。此外，還可預測疾病嚴重程度。資料研究提示JAK2V617F突變陽性發病年齡較JAK2V617F突變陰性的發病時年齡要大。發病時血紅蛋白濃度較JAK2V617F突變陰性的患者要高，外周血白細胞計數要高，從發病時的脾臟腫大情況來看，JAK2V617F突變陽性的患者發病時脾臟腫大明顯，發病以來血栓的發生率明顯高於JAK2V617F突變陰性的患者。MPD患者生存的主要併發症有：轉變為白血病，骨髓纖維化轉變和血栓性出血綜合征。其中血栓性疾病的發病率較出血更為常見。研究表明較高的紅細胞容積，致全血黏度增高，是PV患者造成血栓的主要原因。JAK2V617F突變陰性的MPD患者血栓發生率明顯低於JAK2V617F突變陽性的MPD患者，提示JAK2V617F突變可能是導致血栓形成的一個獨立因素，同時發現患病病程明顯延長，需要用更多的細胞生長抑制治療，結果也提示基因突變陽性對MPD患者的治療及預后亦有一定的影響。因此，JAK2V617F基因檢測在骨髓增生性疾病診斷及預后判斷中具有重要臨床意義，臨床醫生應予以重視。

骨髓增生性疾病引起門脈高壓症。真性紅細胞增多症在臨床上常以消化系統、心血管、神經癥狀就診。

真性紅細胞增多症多具有以下特點(1)中年起病，起病隱匿，病程長。有關資料報告，真紅血栓發生率較高，分別為22.0%及27.1%；(2)首發癥狀多為肝脾腫大、高血壓、頭痛等；(3)血常規及Hct異常，白細胞、血小板可升高，且與感染無關。

骨髓檢查：(1)紅系、粒系、巨核細胞系增生明顯活躍，尤以紅系增生顯著，鐵利用增加，儲備減少；(2)粒系原始以下各階段細胞均增生，各階段比例無顯著異常；(3)巨核細胞散在分佈；(4)嗜酸粒細胞較多見。

臨床表現為一系或多系的血細胞增生，伴肝、脾或淋巴結腫大。其中，慢性粒細胞性白血病是臨床較為常見的一類骨髓增殖性疾病。

骨髓增生性疾病所致門靜脈高壓症鑒別診斷：（1）肝功能基本正常，轉氨酶、膽紅索、凝血酶原時聞及白蛋白正常，即使有腹水者白蛋白仍正常為其特點；（2）肝臟體積正常，在骨髓纖維化時由於髓外造血還會有所增大；（3）可有脾臟的明顯增大而自細胞及血小板可正常或明顯升高；（4）進行肝穿刺活檢和骨髓穿刺活檢。

1.血栓性事件調查，既往病史調查，詳細詢問並記錄患者既往有無心臟血栓性疾病，包括心絞痛、心肌梗死，以及深靜脈血栓形成、腦梗死等血栓栓塞性事件發生。

2.進行血常規的檢查，主要是外周血紅細胞計數、血紅蛋白濃度值、白細胞計數及血小板計數進行對比分析。

3.JAK2V617F突變的檢查，將標本送至指定的臨床檢驗所採用等位基因特異性PCR方法和PCR產物測序的方法進行JAK2V617F突變的檢查。

4.進行脾臟大小的彩超測定，所有病例的脾臟大小均以彩超測定的結果為準，以肋下厘米（cm）為單位。

血瘀是MPD的基本病機之一，活血化瘀是中醫治療血液病的一種廣泛應用的治療原則，臨床上已取得滿意的療效。瘀血的存在是應用此法治療的前提。MPD以一系或多系血細胞的惡性增生為特點，普遍存在血栓與出血傾向，瘀血是該病的基本病機之一，這是應用活血化瘀法的理想指征。活血化瘀藥物治療MPD療效確切，長期使用無心、肝、腎損害，無骨髓抑制，值得臨床推廣應用。