頑固性肝腹水

肝硬化腹水在中醫屬臌症範疇，古代醫籍多有論述，但在臨證時併發證較多，病證也較為複雜。筆者認為水濕內停，主要是由於正虛(氣虛、脾虛、陰虛)肝鬱血滯，中州不運，濕熱凝結成痰，瘀阻血絡，更由於肝、脾、腎三臟功能失調，三焦氣化不利，氣血運行不暢，水濕不化，聚而成水。若水蓄日久，或本病濕熱未清，蘊毒化熱，濕熱熏蒸，或見發熱，或併發黃疸；嚴重時痰熱互結，蒙蔽心包，也可出現神昏、譫妄等肝昏迷之危候。

臨床報道肝硬化腹水的辨證分型較多，看法也不盡一致，通過多年臨床經驗，結合臨床患者的具體情況，筆者認為肝硬化頑固性腹水的分型如下：

1、濕熱蘊結，水濕內停腹大堅滿，脘腹綳急，外堅內脹，拒按，伴煩熱口苦，渴不欲飲，面目肌膚髮黃，舌苔黃膩，脈滑數。

2、肝鬱血滯，水濕內停腹大堅滿，按之不陷而硬，脅腹疼痛拒按，伴青筋怒張，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，或嘔血黑便，舌苔紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。

3、脾腎陽虛，水濕內停腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬幕急，伴畏寒肢冷，便溏，舌體胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。

4、肝腎陽虛，水濕內停腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體消瘦，面色晦滯，伴心煩少寐，低熱盜汗，口燥咽干，舌質紅少津，脈細數。

但頑固性肝腹水臨床表現往往都比較複雜，很難以單一分型完全概括。另外各型之間相互錯雜，相互轉化，這就需要在辨證時緊抓主症，突出主要矛盾，強調辯證施治為基礎，在辨證的基礎上注重補氣，活血化痰，疏利三焦等方法，往往取得意想不到的療效。

1、大蒜蒸西瓜

大蒜60~90g，西瓜一個1500~2000g，先用尖刀在西瓜皮上挖一個三角形的孔洞，大蒜去皮納入西瓜內，在用挖去的瓜皮賽堵洞口，將洞口向上隔水蒸熟，吃蒜和西瓜瓤，趁熱服下，大蒜有抗菌消炎的作用，西瓜能消熱解暑，利水消腫功能。

2、清蒸田雞

田雞250g，蔥白，姜塊各3g，米酒、精鹽、味精少許。將田雞剝皮去內臟，放入碗內，加適量水，放入米酒，蔥姜經驗，用大火煮至爛熟，飲湯使用，有補虛利水作用。

3、黑芝麻茯苓粥

黑芝麻10g，茯苓15g，生薑3片，大米100g，將茯苓搗碎，浸泡半小時后煎取葯汁，共煎兩次，將兩次湯汁混合后，再同大米和芝麻煮為稀粥，做早餐服用，腹水者療效好。

1、囑咐患者卧床休息，盡量減少活動，以增加肝臟血流量並有助於提高對利尿藥物的反應性，增加利尿

2、給予患者高蛋白，低鹽或者無鹽，維生素豐富且容易消化的飲食

3、大量腹水導致膈肌抬高出現呼吸困難及伴有胸腔積液時，可採用半卧位，必要時可給予氧氣吸入

4、注意觀察患者出現腹痛、腹脹和腹膜刺激征的情況，防治自發性腹膜炎的發生，準確記錄患者液體出量，以更好的控制液體的入量

5、加強皮膚管理，在水腫好發部位如臀部，外陰，下肢應用氣圈或棉墊給予保護，以防治皮膚損傷及褥瘡的發生

6、對應用利尿劑與瀉藥者，還要觀察尿量和排便次數以及大便的性質和數量，每日測量腹圍和體重，防止出現水鹽和電解質紊亂。

肝硬化腹水的人為維持正常的總熱量，必須供給高糖的食物，同時又要採取低鈉高鉀的飲食，按照飲食治療的原則，每日應多吃含碳水化合物高、鉀豐富的食物，比如粳米、糯米、富強粉、標準粉、小米、玉米面、粉絲、鮮豌豆、紅薯、土豆、毛筍、冬筍、玉蘭片、荸薺、慈菇、捲心菜、小白菜、油菜、圓白菜、萵筍、香椿、黃瓜、西紅柿、鮮蘑菇、香菇、柑橘、梨、桃子、草莓、紅果、鮮桂圓、枇杷、香蕉、栗子、蓮子等食物。

1、頑固性肝腹水患者在病情穩定情況下，對應自己的身體體重合理飲食，每公斤體重對應供應1.2~5克蛋白質為佳，全天供應蛋白質為80~100克，這其中一半的蛋白質應來自生化價值較高的瘦肉、魚、乳、蛋及大豆製品等食物，同時還要注意葷素搭配。但是如果肝腹水患者肝功能顯著減退或出現肝昏迷先兆的患者，為減輕肝臟負擔和減少血中氨的濃度，則應嚴格限制蛋白質攝入量，每日不超過20克，減輕對肝臟的損害，以免病情進一步惡化，加重病情。

2、頑固性肝腹水患者在生活中的飲食應當提供足夠的碳水化合物，這樣可減少患者體內蛋白質的消耗，並且減輕肝臟負擔；碳水化合物能保持肝細胞內糖元含量，使其用於肝組織的構成和增生，以保護肝臟。因此，肝硬化腹水患者在飲食中一定要注意食用一些補充碳水化合物的食物，在完全休息條件下，每日膳食熱量以2100~2400千卡為宜，每日供給碳水化合物量350~400克即可保證機體需要，但病人除了飲食外，不宜口服過多的食糖。

3、頑固性肝腹水患者在生活飲食當中還應補充維生素。肝腹水患者極易引起各種維生素的缺乏。因此，要讓病人經常多吃一些含維生素豐富的蔬菜、水果、粗糧、蛋黃、瘦肉、動物肝臟等食物。這樣的飲食可以幫助肝腹水患者穩定病情。

4、頑固性肝腹水患者應當在飲食當中限制水、鈉的攝入，這是治療腹水的重要措施。對於有大量腹水而尿少的病人，可吃無鹽飲食。病情好轉，腹水減少，尿量增多后可吃低鹽飲食，每日2~3克鈉鹽。有大量腹水的病人，對水的攝入，每天除主、副食、水果中含的水份外，不能再飲水，如感口乾、煩渴，可飲少許。每天水的總進量包括輸液，以不超過1500毫克為宜。

5、頑固性肝腹水病人，常伴食道靜脈曲張，易發生食道靜脈破裂出血。故患者平時飲食的食物應當注意應以細軟、清淡、易消化，以半流質或軟飯為佳。採用少量、多餐次的飲食制。並且飲食中注意要禁食煎炸、油膩、堅硬及易脹的食物，忌飲各種酒類。以免食用這些食物導致病情的惡化。

1、肝腹水形成後由於液體大量滲入腹腔，使血液濃縮，有效循環血容量減少，血液黏制度增大，血流緩慢，可引起低血壓或休克，是肝臟血流量減少，加劇肝臟缺血缺氧，加劇肝細胞壞死。這是肝腹水的危害之一。

2、腹腔內積液，有利於細菌生長，特別是進行腹腔穿刺或放腹水時，更易引起繼發感染，可引起繼發性或原發性腹膜炎。這也是肝腹水的危害。

3、腹腔大量積液，使腹壓增高。

4、白蛋白和電解質大量隨腹水進入腹腔，使血漿蛋白和電解質降低，引起低蛋白血症和低鈉、低鉀、低鈣、低鎂等血症，使血漿膠體和晶體滲透壓降低，又促進腹水的形成，結果形成惡性循環，是肝性腦病發生的重要原因。這也是肝腹水的危害。

5、由於血液濃縮，血液緩慢，血液凝集性增高，可促進DIC形成。

肝腹水病症本身不會傳染，主要看的是肝腹水病因。常見乙型病毒性肝炎所致肝硬化、血吸蟲性肝硬化、肝癌性、酒精性、及營養不良性肝硬化，而病毒性乙肝病毒是引起肝硬化的主要病因之一，是具有傳染性的，我們應該警惕病毒性乙肝和病毒性甲肝引起的肝腹水。

肝腹水按病情可分為四個階段：

①腹水前期，此時肝硬化患者無腹水，但過量攝鹽會引起水鈉瀦留;

②反應性腹水期，此期腎臟水鈉瀦留明顯增加而使總血容量擴張，逐漸形成腹水;

③頑固性腹水期，此期患者肝病嚴重，明顯水鈉瀦留，對利尿劑治療不敏感，血流動力學不穩定;

④肝腎綜合征期，出現選擇性腎臟低灌注、嚴重水鈉瀦留和腎功能衰竭。

由於腹水病機複雜，虛實寒熱各異，病情多變，固定方葯往往難以滿足臨床的需要，因此不少人創用了分型辨證的方法，提出治臌七法，治臌八法。

早期中醫採用固定方葯，單味葯如甘遂、巴豆、芫花、商陸、大戟、二丑等；復方如峻川丸、臌脹丸、消水丸、十棗湯、走馬湯、舟車丸、禹功散等。因其主要是通過腸道瀉水，而利尿不顯，由於反應劇烈，易引起電解質紊亂，故現已很少有人用此法。在辨證分型治療上，各家繁簡不一，隨證辨治，提高了療效。

近年，以中藥為主，用以保護肝細胞，促進肝功能恢復，提高血漿蛋白(特別是白蛋白)、抑制纖維組織增生，促使肝內纖維組織軟化，可以達到治本的目的。

在中醫治療頑固性肝腹水的基礎上，還可以兼取西藥之長，用西藥利尿劑如雙氫克尿塞、安體舒通、氨苯蝶啶、速尿等取短期、間歇、聯合或大劑量衝擊等利尿，並配合支持療法，如適當輸注ATP、多種氨基酸、人血白蛋白、血漿、鮮血等，其療效可有較大提高，有效率可達92%-96%。