肋間隙

肋間肌位於相鄰二肋之間

肋間外肌：位於肋間隙淺層，從肋結節至肋骨前端接肋間外膜。後者向內側至胸骨側緣。肌纖維斜向前下。

肋間內肌：位於肋間外肌深面，肌纖維斜向前上。自胸骨側緣向 后至肋角處接肋間內膜，後者向內側與脊柱相連。肋骨切除術時，應沿肋緣順肋間內、外肌纖維方向剝離骨膜，即沿肋下緣從前向後，沿肋上緣從後向前剝離。

肋間最內肌：位於肋間內肌深面，肌纖維方向與肋間內肌相同，二肌間有肋間血管神經通過。該肌薄弱不完整，僅存在於肋間隙中1/3部，而前、後部無此肌，故肋間血管神經亘接與其內面的胸內筋膜相貼，當胸膜感染時，可刺激神經引起肋間 神經痛。

血管和神經肋間隙內有肋間后血管和肋間神經

第1、2肋間隙的動脈來自鎖骨下動脈的分支肋頸干，第3～11肋間隙者來自肋間后動脈。助間后動脈起自胸主動脈，有同名靜脈和肋間神經伴行。三者并行於肋間隙內，在肋角內側血管神經無一定的排列順序。在肋角附近，肋間血管神經均發一較小的下支沿了位肋骨上緣向前，本干又稱上支，循肋溝前行。在肋角前 方三者排列順序自上面下為靜脈、動脈、神經。肋間后動脈的上、下支於肋間隙前部與胸廓內動脈的肋間前支吻合，下三對肋間后動脈不分上、下支。肋間后靜脈前端與胸廓內靜脈交通，後端注入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。

肋間神經：共11對，在相應肋向隙內沿肋溝前行，至腋前線附近發出外側皮支。第2肋間神經外側皮支較粗大，稱肋間臂神經，橫經腋窩，分佈於腋窩和臂內 側皮膚，乳腺癌根治術應注意保護。肋間神經本平繼續前行，上6對至胸骨側緣、下5對和肋下神經經肋弓前面至白線附近淺出，易名為前皮支。手術時應注意保護跨越肋弓的肋間 神經，以免損傷導致腹前外側肌癱瘓和皮膚感覺障礙。根據肋間血管神經行經肋間隙的部位，胸膜腔穿刺宜在肋角外側進針，稍靠但不宜緊靠肋骨上緣；在肋間隙前部進針，應在肋間隙中部穿入。

大量臨床實踐證明選鎖骨中線外側第2、3肋間作為高位胸腔引流點，不但療效肯定，而且安全可靠。對胸腔包裹性積液治療，原則上以X線或其他影像學定位為依據，文獻很少涉及到高於第2肋間以上的包裹性病變的治療，尤其是經第1肋間的治療。現根據屍體解剖資料闡述在該部位穿刺引流胸腔的有關問題，並總結我們1990年10月至2001年10月第1肋間行胸腔穿刺和引流的10例成功實驗，探討其臨床意義。

在26具屍體上(男16、女10)解剖上胸部及頸根部，觀察鄰近胸頂部諸條血管的走行方向及其與第1、2肋問的關係。選距鎖骨中線上第1、2肋間較近的鎖骨下動脈、靜脈、無名靜脈、胸廓內血管為主要研究對象。胸頂部諸條血管至鎖骨中線第3肋骨上緣(即第2肋間引流點)的最近距離均大於40mm，故從略。只記錄被觀察血管至第2肋上緣上鎖骨中線交點(即第1肋間引流點)的最近距離。

鎖骨下動脈

左側直接起於主動脈弓，右側起於無名動脈。兩側均沿肺尖內側上行，出胸廓上口至頸根部，斜越胸頂的前面，經第1肋上面穿過斜角肌間隙至第1肋外緣移行為腋動脈左、右側距引流點的最近距離分別為(32.2±1.6)mm，(31.6±1.8)mm。

自第1肋外緣續腋靜脈，向內行至胸鎖關節的後方，與同側頸內靜脈合成無名靜脈。左右側距引流點的最近距離分別為(290±1.9)mm，(28.6±1.5)mm。

無名靜脈

由同側頸內靜脈鎖骨下靜脈匯合而成左右側距引流點的最近距離分別為(34.0±1.6)mitt，(33.8±1.5)mm。

自鎖骨下動脈發出，下行過鎖骨內側端後方進入胸腔．沿胸骨外緣下行。

10例經第1肋間穿刺、引流者，年齡23-73歲，平均為52歲。術前均行胸部X線檢查證實病變或膿、氣胸包裹在第2肋間以上者8例，第2、3肋間有肺組織牯連者2例。

手術操作時病人取平卧位，患側上肢外展、上抬、后伸，將患側手置於枕后，取鎖骨中線上第1肋骨緊靠第2肋骨上緣處穿刺證實病變無誤后，逐層切開或選24號橡膠新肛管直接置管9例；或選直徑5mm的塑料管經套管針置管l倒其他操作同常規位胸腔閉式引流術。

全組10例均達到臨床治癒。引流時間最短者3d，最長者32d。4例上肺葉切除術后胸頂胸腔感染者，有3例引流后余肺膨脹，將殘腔完全消滅，引流時間分別為10、18、32d，遺有小的無菌性殘腔和胸頂部局限性胸膜肥厚。3例肺氣腫、肺大泡破裂合併胸頂部殘腔感染者，引流后感染完全控制，但因肺組織彈性差、局部粘連等因素，均遺留有包裹於胸頂部的無菌性殘腔，引流時間分別為10、12、20d。2例有第2、3前肋間胸膜粘連的氣胸，及1例原發性包裹於胸頂的膿胸，引流后肺組織均完全膨脹，殘腔消失，引流時間分別為3、7、10d。

經第2肋間隙胸腔穿刺引流安全可靠

臨床上強調鎖骨中線外側第2肋間作為高位胸腔引流點，主要是從安全性考慮。本研究的解剖學資料也證實，胸頂部諸血管距離均在40mm以上，所以一般來講，在此部位作引流胸腔的操作不會損傷大血管。況且，在該點作胸腔引流后，隨著肺組織的膨脹，相應部位的積氣(如胸頂部)和(或)積液(如肋膈竇)均容易被引出，從而達到治療的目的。所以，仍然是值得強調的引流位置。

經第1肋間胸腔穿刺引流的適應症

第2、3肋間有胸膜粘連時，仍機械地強調常規引流部位，則會造成該部位肺組織的損傷，破壞已建立的胸膜粘連，導致更大的、新的創傷，甚至加重原發病變。但若選更低部位的引流．尤其對氣胸的引流，則很難達到預期的治療效果。在此情況下，應考慮經第1肋間穿刺、引流胸腔以便達到更好的效果。對包裹於第2肋間水平以上的膿胸，或殘腔(包括術后殘腔)，尤其是感染性殘腔，有明確的引流指征時，應將經第1肋間的穿刺、引流術視治療手段。

經第1肋間引流的安全性及手術要點

本研究解剖資料已證實，第1肋問引流點距出入胸廓上口諸血管的距離較第2肋間的相應距離為近，因此不能作為常規位點。但同時也表明第1肋問鎖骨中線處與諸血管間仍有一定的安全距離；加之，腋血管又隨上肢的位置移動而移動。所以，在絕對適應症時，仍應視第1肋間為安全可靠的引流位點。為防止手術中可能發生的誤傷，應強調術時患側上肢上抬、外展、后伸，將手置枕后的位置，以保證腋血管與前胸壁分開，而免受損傷。同時，還應選外徑較細的器械與引流管(本組用彈性較好的24號橡膠肛管)，以免胸壁切口過大超出完全界限。此外，手術時器械要緊靠第2肋骨上緣，且以與之垂直的方向進入胸腔，以免皮膚切口與肋間切口不在同一位置誤傷血管。總之，只要熟知第1肋間、相鄶胸頂部諸血管的正常解剖、熟練掌握手術操作要點，第1肋問仍不失為穿刺、引流胸腔的高位位點之一，尤其是對包裹在高於第2肋間的胸頂部需引流病變的治療及第2、3肋回有粘連的氣胸治療，有一定的臨床應用價值。