次全子宮切除術
次全子宮切除術
次全子宮切除術
部分子宮切除術；陰道上子宮切除術；經腹子宮次全切除術；subtotal abdominal hysterectomy
68.3902
子宮切除術是常見的婦科手術，手術可分為子宮全切除、子宮部分切除術和擴大子宮切除術。子宮部分切除術只切除子宮的上部，留下完整的子宮基底部和宮頸。子宮全切術是把子宮連同宮頸都切除。擴大子宮切除術則切除子宮、雙側輸卵管和卵巢，還有陰道的上部組織。子宮切除可經腹部或陰道進行，前者稱為經腹部子宮切除術，後者稱為經陰道子宮切除術。
子宮次全切術
次全子宮切除術適用於：
1.子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤（病）等，需要切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸。
2.子宮頸無嚴重病變，而病人一般情況欠佳，或有全身性嚴重併發症，不能支持較複雜的全子宮切除手術者，或有廣泛粘連，行全子宮手術有困難者。
1.宮頸有嚴重病變，如非典型增生，重度糜爛或宮頸刮片細胞學檢查有可疑者，不宜保留宮頸。
2.子宮肌瘤有惡變者。
3.子宮內膜有惡性病變者。
4.合併有附件惡性病變者。
5.急性盆腔炎症。
1.同一般婦科腹部手術前準備。
2.宮頸刮片查癌細胞。
一般採用硬膜外阻滯麻醉，全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉。手術體位取仰卧位。
2.探查盆腔
了解子宮、附件及其病變，明確腫瘤大小、部位、有無粘連，以及與周圍臟器的關係。懷疑腫瘤惡變時，還應探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網膜以及淋巴結轉移等。探查完畢，以鹽水大紗布墊開腸管，置入拉開器，充分暴露手術野。如有粘連應先行銳性或鈍性分離。
3.提拉子宮
用2把帶齒血管鉗，沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子宮兩側，以作牽引。亦有將子宮托出腹腔進行操作，均可按子宮大小及個人操作習慣進行。一般如子宮不大，在腹腔內操作方便，亦減少腹腔外操作的污染機會。
4.處理圓韌帶
以組織鉗提起圓韌帶，在距子宮附著點3cm處，用中彎血管鉗鉗夾，切斷，以7號絲線或1-0鉻制腸線貫穿縫合結紮遠側端。
5.處理附件
根據病情及病人年齡，以及卵巢正常與否，決定卵巢的去留。如果不保留卵巢，將子宮及輸卵管、卵巢向上向側方提拉，術者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起，避開血管，以3把粗中彎血管鉗，由外向內，並排鉗夾住骨盆漏斗韌帶，為防止滑脫，鉗夾略超過血管，並注意鉗夾時應靠近輸卵管卵巢側，以免斷端過短血管滑脫或誤傷輸尿管。鉗夾后檢查無其他組織，於第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶，用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側同法處理。如果保留卵巢，則用中彎血管鉗分段鉗夾輸卵管系膜，切斷7號絲線縫扎。粗中彎血管鉗鉗夾卵巢韌帶，切斷，10號絲線貫穿縫扎。保留卵巢同時保留輸卵管時，用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢韌帶，切斷，用10號及7號絲線貫穿縫扎二道。
6.剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱
由子宮側圓韌帶斷端處，在闊韌帶兩葉之間，插入鈍頭剪刀，沿附著子宮之邊緣，分離並剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，直達對側圓韌帶斷端下方。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏鬆遊離部分，剪開，並向兩側剪開達雙側圓韌帶斷端處。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏鬆組織，向下及兩側鈍行剝離推開膀胱，達擬切除部分稍下，相當子宮內口略下，側邊達宮頸旁1cm。剪開膀胱腹膜反折時，深度要適中，太深容易出血，且不易剝離，太淺則容易剝破，如切開厚度適宜，層次清楚，下推膀胱多能順利進行，且很少出血。遇有與宮頸相連牢固時，可用剪刀剪開。如有出血，可用細絲線結紮或電凝止血。分離完畢，將膀胱腹膜遊離緣固定在切口下端，以更好地暴露手術野。
7.分離及剪開闊韌帶後葉
助手將子宮向前牽拉，貼近子宮剪開闊韌帶後葉達子宮骶骨韌帶附近，輕輕推開闊韌帶內疏鬆組織，即可暴露齣子宮動靜脈。此處為無血管區，組織疏鬆，容易分離，如有小血管，可予以結紮。
8.處理子宮血管
闊韌帶前後葉剪開后，子宮動靜脈已清楚暴露，可見到血管跳動，亦可用手摸到血管搏動，少數病人不易摸到。將子宮向上向一側提拉，以3把粗中彎血管鉗，於子宮峽部水平，與子宮側緣呈垂直方向，並排鉗夾，夾前應再次推開膀胱。子宮動脈鉗夾過高，會增加手術困難，而鉗夾過低易遇到過多分支造成出血。鉗子尖端要緊貼子宮，以防血管漏掉，此處輸尿管距子宮較近，故鉗夾不可過外，以免損傷輸尿管和膀胱。鉗夾確切后，在上面和中間鉗子之間切斷，鉗端切口略向下延長，以便於縫扎。斷端以10號絲線和7號絲線各作一道貫穿縫扎。對側同法處理。
9.切除子宮體
切除子宮體的多少，根據具體情況而定。如年輕病人需要保持能有月經來潮，切除範圍可在子宮內口以上（子宮肌瘤位置低，手術不可能者例外）。一般可平內口切除子宮。左手將子宮提起，暴露切開部位，周圍墊好濕紗墊，以免頸管內分泌物污染手術野。斜放刀片做楔形切除，助手以組織鉗將宮頸殘端提起。如子宮血管縫扎完全，則子宮頸斷端呈白色，有活動出血應縫扎止血，宮頸斷端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒后，用宮頸針穿1號鉻制腸線或尼龍線做8字或間斷縫合。
10.固定圓韌帶
有學者習慣將圓韌帶斷端縫扎固定在宮頸斷端上，以防宮頸下垂。
11.縫合盆腔腹膜 檢查清理宮頸斷端創面，確切止血后，以4-0絲線連續縫合盆腔腹膜，從一側骨盆漏斗韌帶斷端開始，將腹膜提起，做連續縫合，直達對側骨盆漏斗韌帶斷端，縫合時將各斷端翻入在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面。
12.縫合腹壁
見腹壁切開及縫合。
子宮切除術容易出血的部位是處理骨盆漏斗韌帶、子宮血管和下推膀胱時。肌瘤過大、過寬，特別位置較低時，往往容易出血，增加手術難度。此種情況首先要辨認好解剖關係，確切處理好大血管。手術一般先進行容易操作的一側，助手盡量將子宮牽向對側，使血管暴露清楚，鉗夾完全，結紮牢靠，並於子宮切除后再檢查一次或加強縫扎線，以防因組織張力減少后線結鬆弛而出血。切斷韌帶要留有足夠的組織，以免滑脫。處理好腹壁各層出血點，特別肌肉層，以免造成腹壁血腫。
子宮肌瘤合併子宮內膜異位症或炎症時，可有不同程度的粘連，常造成手術困難。粘連疏鬆者可用手指或刀柄輕巧鈍性分離。緻密粘連，特別是廣泛或位於直腸窩或子宮旁等處的粘連，處理不妥則一是造成出血，一是損傷臟器，操作應格外小心，盡量在直視下銳性分離，不可強行鈍性分離。分離時盡量貼近瘤體，有時良性疾病寧可殘留部分瘤壁在臟器上。
子宮位於盆腔，鄰近膀胱、直腸和輸尿管等，子宮切除手術易接觸到這些器官。在粘連嚴重或腫瘤較大改變解剖部位時，操作不加註意則容易造成器官損傷。一般容易發生的損傷有膀胱損傷、輸尿管損傷和直腸損傷等。膀胱損傷多發生在切開腹膜時，下推膀胱時，一旦損傷應立即修補。輸尿管損作多發生在較大的子宮肌瘤，特別是闊韌帶或宮頸肌瘤，輸尿管往往移位，容易誤傷。廣泛粘連或出血病人，亦容易造成輸尿管損傷。此種情況一是辨清解剖，一是操作細緻，不應急於止血而盲目鉗夾或剪開組織。可用手指觸摸清楚輸尿管去向，必要時打開骨盆漏斗韌帶，直視下操作。直腸損傷多發生在子宮直腸窩粘連的病人，操作中應輕巧細緻，遇有緻密粘連，不可強行鈍性分離。
次全子宮切除術術后做如下處理：
1.同一般婦科腹部手術后處理。
2.應用抗生素防感染。
3.定期進行婦女病普查。
腹腔鏡子宮切除術開始於1989年。隨著各種手術器械的發展，這一術式廣泛開展起來。儘管LAVH因為在腹腔鏡下的操作相對較少而容易進行，但是對一些困難病例，如子宮內膜異位症及盆腔粘連等疾病使子宮不易拉下，則LAVH的陰道手術部分非常困難。對此類患者，腹腔鏡全子宮切除術則因為完全在腹腔鏡下進行而相對容易。與腹式全子宮切除和陰式全子宮切除相比，腹腔鏡手術的視野更加清晰，對於合併子宮內膜異位症和盆腔粘連的患者，腹腔鏡子宮切除既避免了陰式手術的困難，也避免了開腹手術的創傷，擴大了微創手術的範圍，就顯得更有優勢。
在進行腹腔鏡全子宮切除的同時，還可進行其他疾病的腹腔鏡手術治療，如子宮內膜異位症病灶切除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、腹腔鏡下盆底缺陷修補、膀胱頸恥骨梳韌帶懸吊等。同時也可進行腹腔鏡下淋巴結清掃術以治療子宮內膜癌及子宮頸癌。
腹腔鏡、陰式及開腹全子宮切除術，前兩者均具有微創的特點，都要比開腹全子宮切除術恢復快得多，而術后恢復情況在腹腔鏡手術與陰式手術之間沒有差別。儘管如此，腹腔鏡全子宮切除仍具有陰式子宮切除無法比擬的優勢，主要是對盆腔情況可清楚了解，術野清晰，可同時處理並存於盆腔的病變。對於複雜病例，選擇腹腔鏡手術要比陰式手術安全得多。因此，對簡單全子宮切除，陰式手術或腹腔鏡手術均可作為首選術式。而合併盆腔粘連、子宮內膜異位症等病變而需切除子宮時，腹腔鏡全子宮切除則應作為首選術式。然而，腹腔鏡及陰式子宮切除這兩種術式仍有其局限性，即不能完成巨大子宮或盆腔嚴重粘連者的子宮切除，對這類患者，應術前已有充分估計選擇開腹手術，或術中遇到困難而中轉開腹。