食物變態反應

兒童食物過敏反應的患病率約6%～8%，而牛乳是最常見的過敏食物占其中的3%～7.5%，以1歲以內的嬰幼兒多見。隨著年齡的增長，食物過敏症的發病率明顯下降。有食物過敏的患者常伴有支氣管哮喘，發病率約6.8%～17%而對牛奶過敏的兒童，哮喘的發病率則可高達26%。

1.食物誘發過敏的途徑誘發小兒過敏的途徑有五：胃腸道食入、呼吸道吸入、皮膚接觸或注射、通過人乳和胎盤進入。

2.食物變應原食物變應原指的是能引起免疫反應的食物抗原分子。幾乎所有食物變應原都是蛋白質，大多數為水溶性糖蛋白，分子量10萬～60萬每種食物蛋白質可能含幾種不同的變應原。食物變應原有如下幾個特點：

(1)任何食物可誘發變態反應：但小兒常見的食物變應原為牛奶、雞蛋、大豆，其中牛奶和雞蛋是幼兒最常見的強變應原致敏食物也因各地區飲食習慣不同而異。花生既是小兒也是成人常見的變應原，海味食物不是小兒的主要變應原，堅果誘發的過敏在小兒比較少見雖然任何食物可以致敏，但約90%的過敏反應是由少數食物引起，如牛奶、雞蛋、花生和小麥。

(2)食物中僅部分成分具變應原性：以牛奶和雞蛋為例，牛奶至少有5種具變應原性其中以酪蛋白、乙種乳球蛋白(β-lactoglobulin，β-LC)變應原性最強。雞蛋中蛋黃具相當少的變應原蛋清中的卵白蛋白和卵類黏蛋白為雞蛋中最常見的變應原。

(3)食物變應原性的可變性：加熱可使大多數食物的變應原性減低。胃的酸度增加和消化酶的存在可減少食物的變應原性。

(4)食物間存在交叉反應性：不同的蛋白質可有共同的抗原決定簇，使變應原具交叉反應性。如至少50%牛奶過敏者也對山羊奶過敏。對雞蛋過敏者可能對其他鳥類的蛋也過敏。交叉反應不存在於牛奶和牛肉之間，也不存在於雞蛋和雞肉之間。植物的交叉反應性比動物明顯如對大豆過敏者也可能對豆科植物的其他成員如扁豆、苜蓿等過敏。患者對花粉過敏也會對水果和蔬菜有反應如對樺樹花粉過敏者也對蘋果、榛子桃、杏、櫻桃、胡蘿蔔等有反應。對艾蒿過敏者也對傘形酮類蔬菜如芹菜、茴香和胡蘿蔔有反應。

(5)對食物的中間代謝產物過敏：十分少見，患者多在進食后2～3h出現癥狀

3.遺傳因素食物變態反應與遺傳基因有關。父母中一方有食物過敏史者其子女的患病率為30%雙親均患本病者，則子女患病率高達60%。

4.解剖因素人體胃腸道的非特異性和特異性黏膜屏障系統可以限制完整的蛋白質抗原侵入，而進入腸道的食物抗原與分泌型IgA(SIgA)結合，形成抗原抗體複合物，限制了腸道對食物抗原的吸收，從而直接或間接地減輕對食物蛋白的免疫反應。小兒消化道黏膜柔嫩、血管通透性高，消化道屏障功能差，各種食物過敏原易通過腸黏膜入血，引起變態反應。3個月以下的嬰兒IgA水平較低，黏膜固有層產生SIgA的漿細胞數較少。當消化、吸收過程及黏膜免疫異常時，均造成各種食物的過敏原易通過腸黏膜入血而發生過敏性胃腸炎。

5.其他因素消化道炎症是腸道過敏症發病率增高的原因之一。這是由於消化道炎症致胃腸黏膜損傷，增加了胃腸黏膜的通透性，使過多的食物抗原被吸收，而發生變態反應。

致敏抗原激活腸固有膜的IgE漿細胞產生大量的IgE抗體，並與肥大細胞結合，固定在這些細胞的表面。當食物中的致敏原再次進入體內與胃腸黏膜肥大細胞表面的IgE相結合，使肥大細胞激活脫顆粒釋放一系列參與過敏反應的炎症介質，使血管通透性增加，引起Ⅰ型變態反應部分抗原物質也可選擇性地與漿細胞IgG、IgM、IgA或T細胞結合，形成免疫複合物，從而引起局部或(和)全身性的Ⅲ型或Ⅳ型變態反應而年齡、食物的消化過程、胃腸道的通透性、食物抗原的結構遺傳因素等可影響食物過敏反應的發生。食物變態反應在生后最初幾年最常見大多數患兒到了2～3歲就對該食物產生耐受，癥狀隨之消失。IgE介導者可能持續時間較長。開始的嚴重性與以後臨床癥狀消失與否無關但由於避食食物變應原不徹底特別是十幾歲的兒童，致使其敏感性持續存在。

臨床表現的嚴重程度，與食物中變應原性的強弱和宿主的易感性有關。

1.IgE介導的食物變態反應臨床癥狀出現較快，可在進食後幾分鐘到1～2h。有時極微量就可引起十分嚴重的過敏癥狀。就癥狀出現的次序而言，最早出現的常是皮膚、黏膜癥狀。呼吸道癥狀如哮喘出現較晚或不出現但嚴重者常伴呼吸道癥狀，食物誘發的哮喘在嬰兒比較多見，除吸入所致者外，一般均合併其他過敏癥狀。年長兒和成人食物雖可誘發多種過敏癥狀包括休克在內，但誘發哮喘的不多見。食物一般不引起變應性鼻炎，變應性鼻炎作為食物變態反應的惟一癥狀更是十分罕見。

變應性嗜酸粒細胞性胃腸病：其特點為胃或小腸壁有EOS浸潤，常有外周血EOS增多。EOS浸潤累及胃或小腸的黏膜、肌層和(或)漿膜。患者常表現飯後噁心和嘔吐、腹痛、間歇性腹瀉，幼嬰有生長發育停滯。肌層浸潤導致胃和小腸變厚和僵硬，臨床可出現阻塞徵象。漿膜下層浸潤一般表現為EOS性腹水。本病的致病機制不明。其中部分患者在進食某種食物后癥狀加重，涉及Ⅰ型變態反應，患者十二指腸液中和血清中IgE升高多伴特應性疾病對多種食物和吸入物皮膚點刺試驗陽性可繼發缺鐵性貧血和低白蛋白血症。本病常累及6～18個月的嬰兒。診斷基於胃腸活檢，特徵性的EOS增多黏膜型患者常有特應性癥狀，血清總IgE升高多種變應原皮試和RAST、呈陽性反應外周血EOS增多貧血等排除過敏食物要多達12周癥狀才會消失，腸組織才會恢復正常。

嬰兒腸絞痛：表現為嬰兒陣發性煩躁不安，極度痛苦喊叫，腿蜷縮，腹膨脹，排氣多，一般於生后2～4周發病，到3～4個月痊癒。診斷依靠排除攻擊排除試驗

口腔(黏膜)變態反應綜合征(oralallergysyndrome，OAS)：患者在進食某種或幾種水果或蔬菜幾分鐘后，口咽部如唇、舌上齶和喉發癢和腫脹，少數患兒出現全身過敏癥狀。多發生於花粉症患者或提示以後可能發生花粉症。這是花粉和水果或蔬菜間出現了交叉反應性之故。

2.非IgE(即IgMIgG或幾種抗體聯合)介導的食物變態反應Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ型免疫病理均可涉及，但直接的證據很少，人們相信有些食物不良反應涉及非IgE的免疫機制。涉及Ⅱ型者如牛奶誘發的血小板減少；涉及Ⅲ型和Ⅳ型者，如皰疹樣皮炎、麩質致敏腸病、牛奶誘發腸出血、食物誘發小腸結腸炎綜合征、食物誘發吸收不良綜合征等。還可引起過敏性肺炎、支氣管哮喘過敏性皮炎、接觸性皮炎過敏性紫癜等

併發症

腸道外癥狀最常見的表現為血管神經性水腫和各種皮疹、濕疹。此外尚可引起鼻炎、結膜炎、複發性口腔潰瘍支氣管哮喘、過敏性紫癜、心律失常、頭痛眩暈等，甚至可引起過敏性休克的全身反應嬰兒期食物過敏尚有發生猝死綜合征的報道，應予重視。

食物變態反應的診斷，首先根據詳細的病史、皮膚試驗或RAST的結果判定。如果疑為IgE介導，應排除有關食物必要時做盲攻擊，但病史中有過嚴重過敏反應者或診斷明確者不做。疑為非IgE介導的食物所致胃腸道疾病，其診斷在攻擊前和攻擊后需做活檢，無條件時應做食物的排除和攻擊試驗。根據病史和(或)皮膚試驗疑為IgE介導的疾病或食物誘發的小腸結腸炎，應排除可疑食物1～2周。其他胃腸變態反應疾病排除可疑食物可長達12周。如果癥狀未改善，則不大可能是食物變態反應不能僅根據皮膚試驗或RAST做出Ⅰ型食物變態反應的診斷。許多患者據此被誤診為某種食物所致的食物變態反應，而避免了他們不該禁食的食物因此病史和食物的盲攻擊對病因的診斷很重要。臨床還注意到，IgE型和非IgE型可同時存在或相互轉化，以及患者隨時可能對新的食物變應原過敏

鑒別診斷

食物過敏引起的癥狀具有多樣性和非特異性，應與非變態反應所引起的消化道和全身性疾病鑒別，如各種原因引起的消化不良、膽石症、炎症性腸病、乳糜瀉等。

進食某些食物后引起的不良反應，不能都認為是食物過敏。現引用1984年美國過敏和免疫學會提出的關於食物異常反應的概念如下。

1.食物異常反應(abnormalreactionoffood)食物異常反應是一個總的概念，適用於由攝入的食物和(或)食物添加劑引起的所有異常反應包括人體對食物成分或添加劑引起的免疫反應(IgE介導和非IgE介導的免疫反應)及非免疫性副反應如食物不耐受，中毒性代謝性、藥理性和特異體質的反應以及精神心理因素所引起的異常反應等。

2.食物不耐受(foodintolerance)食物不耐受是指食物和(或)添加劑引起的異常生理反應是由食物或添加劑引起的非免疫反應(如中毒性、藥理性、代謝性感染性反應及其他非免疫因素所致的異常反應)，它與食物異常反應的主要區別是不涉及免疫反應，但可由非免疫因素引起的肥大細胞釋放炎症介質參與

3.食物中毒(foodtoxicity/poisoning)食物中毒是由於進食被毒物污染或本身具有毒性的食物和(或)食物添加劑，在效應部位積累到一定量而產生的全身性疾病，可分為細菌性和非細菌性食物中毒兩大類。毒物可來自污染的微生物與食物本身(如河豚、生魚膽等)，也可源於其他化學物質(如砷汞、有機磷農藥等)。此異常反應一般無免疫因素參與。

4.藥理樣食物反應(pharmacologicfoodreaction)藥理樣食物反應指食物及其衍生物和(或)食物添加劑中含有內源性藥理作用樣物質(如咖啡因、組胺等)，攝入機體達到一定量后，產生的某種藥物所具有的藥理作用及表現。

5.假性食物過敏(foodpseudo-allergy)假性食物過敏多指由於精神及心理因素引起的食物異常反應其臨床表現類似食物過敏，但不涉及免疫機制介導的化學介質的釋放。

6.食物過敏(foodallergy/hypersensitivity)食物過敏是指部分人群由食物或食物添加劑引起的免疫反應。進食少量有關食物即可誘發，與食物和(或)食物添加劑的生理作用無關，涉及免疫機制引起的化學介質的釋放。

食物中毒、藥理樣副作用和食物不耐受等一般不涉及機體的免疫反應，與食物的過敏反應不同，臨床上應注意區分，尤其應避免將食物過敏反應誤診為食物的毒副作用或食物不耐受。

1.避免變應原一旦確定了變應原應嚴格避免再進食，這是最有效的防治手段。但“避”應有的放矢，如雞蛋最容易過敏的部分為蛋清，可食蛋黃部分一般6～12個月後小兒對大部分食物抗原的敏感性消失此外，烹調或加熱使大多數食物抗原失去變應原性

2.藥物一般不主張長期用酮替芬、皮質類固醇預防。口服色甘酸的效果不肯定。也不主張以食物進行IT。但OAS可以用致敏花粉進行IT，1年後大多數患者對花粉和植物性食物的敏感性降低。但在食物誘發了癥狀時應對症處理。

一般預后良好，多隨年齡增長而逐漸緩解。但處理不當、病情遷徙發展，常致營養不良、生長障礙。

預防

有患特應性疾病高度危險的小兒(指父母一方或雙方患特應性疾病)，特別是生后最初3～6個月鼓勵人乳餵養。還應記住許多食物變態反應的嬰兒後來發生了其他特應性疾病。因此遇有變態反應家族史的嬰兒，醫師要將這種可能性告訴父母，勸告他們不要吸煙，不要在室內養動物保持室內環境清潔衛生。