活體肝移植

隨著活體肝移植的不斷開展，人們發現該技術比傳統的屍體肝移植有著很大的優點，一是缺血時間短，大大減少了因缺血再灌注損傷引起的膽道併發症。二是組織相容性好，因為活體肝移植主要是在親屬之間進行，供受體之間有一定的血緣關係，移植后發生排斥反應的幾率減少，有些病人甚至產生了免疫耐受，也就是說不用再吃抗排斥的藥物，受體已經把移植過來的肝臟當成“自家人”了。三是準備充足，由於手術屬於擇期手術，因此術前能充分了解供體、受體肝內外血管、膽道影像；調整受體營養狀態，改善全身重要臟器功能；並可進行充分的術前討論，並制定出周密的治療方案。四是因為沒有所謂供體獲取材料費，所以醫療費用相對少一些，而且出於對無償捐肝者的尊敬，一些中心減免所有的捐肝者的手術費。

當然活體肝移植也有其不足之處，首先是捐肝者的安全，目前全世界範圍內已經有19位捐肝者死亡。其次是由於吻合的血管和膽道要比全肝移植的細，因此手術后容易發生血管或膽道併發症，包括肝臟斷面的出血、膽瘺等。但隨著技術的提高，尤其是顯微外科技術的應用，上述的血管和膽道併發症已經明顯降低。因此是否選擇活體還是屍體肝移植，要從家庭經濟、病情急緩以及器官緊缺與否綜合考慮。

眾所周知，世界上第一例肝移植是由肝移植之父，美國的Starzl教授於1963年完成。而第一例活體肝移植則是在整整25年之後，即1988年12月8日巴西聖保羅醫科大學的Raia醫生完成。患者為一4歲半的女童，原發病為先天性膽道閉鎖症。供體為患兒23歲的母親，手術歷時18h，術后因出現嚴重的溶血反應，於術后第6日死於腎功能衰竭，但供體恢復良好，術后第8日順利出院。第二年7月21日Raia醫生又實施世界上第2例活體肝部分移植術，受體為19個月的女性患兒，原發病為先天性肝內膽管擴張症和肝纖維化症，供體為42歲的男性志願者，手術歷時16h，術后第4天出現嚴重的急性排斥反應，術后第24天膽汁完全消失，不久死於肝功能衰竭。與此同時，1989年7月澳大利亞Strong開展了全球第3例活體肝部分移植術，並獲得成功。接受手術者為一對日本的母子，受體為1歲6個月的先天性膽道閉鎖症男性患兒，供體為患兒29歲的母親。活體肝移植在目前已經在全世界數十個國家和地區相繼開展，主要包括日本、德國、美國、英國、澳大利亞、西班牙以及中國的台灣、香港等。其中日本發展最快，僅京都大學Tanaka教授就完成1000多例，無論在數量上還是質量上都處於領先地位。

相對於日本、歐美國家，我國活體肝移植尚處於起步階段（台灣、香港除外）。1995年1月南京醫科大學在日本專家指導下開展大陸第一例活體肝移植，患者生存12天。1997年6月30日，第四軍醫大學西京醫院在日本京都大學Tanaka教授指導下，完成一例父女之間的親體肝移植，已經健康存活了9年多，也是國內存活時間最長的活體肝移植病人。目前國內已經有數十家醫院相繼開展活體肝移植。

一般來說，凡是可以做傳統肝移植的疾病都可以做活體肝移植，主要包括以下幾種疾病：

一、非致病性微生物引起的肝實質性疾病，如酒精性肝硬化、藥物及化學毒物等所致的急慢性肝功能衰竭，先天性肝纖維化，囊性纖維性肝病，巨大肝囊腫，布-加綜合征，嚴重難復性外傷，自身免疫性肝炎等。

二、各種致病微生物引起的各類肝炎及肝硬化致肝功能衰竭，門靜脈高壓症。包括：乙肝病毒（HBV）及丙肝病毒（HCV）所致的急慢性重型肝炎、肝硬化，血吸蟲病，肝包蟲病等，其中HBV感染相關的急慢性重型肝炎、肝硬化、肝功能衰竭是目前我國最多見的肝移植適應證，幾乎佔到所有病例的80%～90%。

三、先天性代謝障礙性疾病。如：肝豆狀核變性（Wilson氏病），糖原累積症，高氨血症，抗胰蛋白酶缺乏症，家族性非溶血性黃疸，酪氨酸血症等。此類疾病，患者由於某種物質代謝異常，可導致患兒早年夭折或發育異常，是小兒肝移植中較多見的適應證。

四、膽汁淤積性疾病。如先天性膽道閉鎖，原發性膽汁性肝硬化（PBC），硬化性膽管炎（PSC），繼發性膽汁性肝硬化，卡洛里氏病，肝內膽管閉鎖（Byler氏病）等，這類疾病，患者以黃疸為主要臨床表現，該類患者黃疸可能很高，但肝臟合成功能可長時間保持正常。其中PBC、PSC移植後有複發的風險。

五、肝腫瘤：肝臟惡性腫瘤無肝外轉移及大血管侵犯時也可做為肝臟移植適應證。2000年世界移植大會在義大利米蘭召開時，大會建議肝癌肝移植應按米蘭標準執行，即單發腫瘤直徑小於等於5cm，多發腫瘤不超過3個，最大不超過3cm，無主要血管侵犯。按此標準肝癌肝移植5年無瘤生存率可達80%，明顯優於傳統的治療手段。尤其在我國絕大多數肝癌發生在肝硬化基礎上、有HBV或HCV感染背景，肝臟移植提供了一舉多得的治療效果。

活體肝移植對捐肝者有什麼要求

(1)捐肝者必須充分了解活體肝移植的基本情況並自願捐獻部分肝臟。為此醫生在手術前必須反覆向其說明下列情況：首先是活體肝移植的現狀，其次是病人目前的病情以及接受活體肝移植的意義及風險，最後是捐肝者在捐肝過程中以及手術后可能出的危險及對身體健康狀況和日常生活的影響。

(2)供體必須是健康成年人（18~60歲），並達到下列要求：第一全身無重大器質性疾病和傳染病。第二全身主要臟器功能良好，肝臟及其主要血管、膽管形態結構正常。第三肝臟儲備功能良好，以前沒有得過肝病，也沒有長期酗酒。第四血型要一致，或者符合輸血原則，也就是說O型肝可以捐給其他任何一種血型的病人。第五沒有精神障礙，具有完全的行為能力。

供體選擇流程第一階段：

1、自願健康

2、年齡：18~60歲

3、身高、體重與受體相符

4、了解與受體的關係（親屬、非親屬）

5、血液檢查 ABO(相合或相容） HBV(我國肝炎大國） HIV標記物

供體選擇流程第二階段：

1、醫學評估：詳盡病史採集和體格檢查，排除可引起手術風險的急慢性病，進行心電圖、胸部X片、腹部B超（肝膽脾胰）。

2、實驗室評估：血液（常規、生化、凝血功能全套、肝炎全套、病毒系列、培養）、尿液（常規培養)、痰液(培養）

3、心理社會評估：專業的心理醫生評估，排除強迫捐獻和經濟利益瓜葛

供體選擇流程第三階段：

1、影像學檢查

CT：測量肝臟體積；

MRI：了解肝臟是否有隱匿性腫塊；

MRCP、MRCA：了解門靜脈、肝動脈、肝靜脈、下腔靜脈解剖、膽管解剖。

2、B超提示脂肪肝必要時行肝穿刺活檢，了解肝臟是否有脂肪 變性及纖維化。

3、影像學顯示不清必要時行ERCP，了解膽道解剖走行。

供體選擇流程第四階段

1、精神科醫生評估

2、醫院倫理委員會同意

供體選擇流程第五階段

外科醫生、麻醉科醫生及相關科室進行術前討論，確定手術方案及注意事項。

哪些病人不適合做活體肝移植

(1)人類免疫缺陷性疾病患者（艾滋病）。(2)肝癌晚期出現肝外轉移者。(3)肝內外膽管癌。(4)不適合肝移植術的嚴重畸形。(5)不可逆轉的肝性腦病患者。(6)各種敗血症及嚴重全身性感染。(7)進行性心肺疾患。(8)酒精依賴症患者。(9)吸毒及精神病患者。

活體肝移植是解決世界性供肝短缺的重要手段，兒童活體肝移植於1988年開始應用於臨床，成人間活體右半肝肝移植則於1996年由香港范上達首次應用於臨床，由於供體的安全性問題，直到2000年以後，成人間活體肝移植（A-ALDLT）才在歐美及全世界廣泛開展。由於A-A LDLT僅有10餘年歷史，加上手術難度及風險極大，且涉及供、受體兩個人的安全，因而在外科臨床上仍有很多疑難問題尚未解決，本文擬從以下幾方面簡述近年的一些技術創新及存在的問題。

一、供體安全性問題

基於親情關係，一位健康人自願捐獻部份肝臟，他希望能保證自己的安全並救治他的親人，因而外科醫師承擔了供、受體兩者安全的壓力。兒童肝移植的供體安全較易保證，而成人右半肝移植，供體需捐獻60%左右的肝臟，風險明顯加大，國際上迄今已有14例供體死亡的報告，粗略統計供體死亡率為0.2%～0.5%。對於外科醫師來講，切取供體多大容量的肝臟是一個關健的決定。切取過大，供體保留的殘肝太小，則不能保證供體充分的肝功能，供體風險增大；切取過小，則不能保證受體有足夠的肝臟來維持代謝，受體的安全得不到保障。

目前由於影像學的發展，已可通過三維CT來重建肝臟的管道系統，包括門靜脈、肝動脈、肝靜脈及膽管，通過重建可充分了解供肝管道系統存在的變異，從而可作好充分的術前評估及準備，同時三維CT可計算出全肝的體積及擬切取肝臟的體積，讓手術者有可能在術前充分估計供體殘肝的體積及計算出提供的右半肝是否能滿足受體代謝的需要，從而保證了供、受體的安全。

二、肝靜脈流出道的重建

右肝靜脈（RHV）的重建通常採用與受體RHV殘端行端端吻合，但由於右肝移植物的再生往往導致右肝向左側生長，造成吻合口的受壓和扭曲形成肝靜脈流出道狹窄甚至梗阻，Marcos創用了用靜脈補片來擴大吻合口的直徑，Sugawara提出了右肝靜脈直接吻合到下腔靜脈（IVC）上，還有人提出將IVC上的吻合口做成三角形；可以將IVC上的右肝靜脈殘端切除在其根部IVC上形成開口並將其擴大，然後與右肝移植物的RHV行側端吻合，這樣既形成了較大的吻合口，以避免了肝再生后造成的壓迫和扭曲，取得滿意的效果。

當採用不含肝中靜脈（MHV）的右半肝移植物時，右肝Ⅴ、Ⅷ段的肝中靜脈屬支縫閉合會造成肝Ⅴ、Ⅷ段瘀血，從而使這部份肝組織失去功能，使得整個移植肝的功能體積縮小，造成小肝移植物及小肝綜合症，受者由於肝功不足最終導致死亡，因此肝中靜脈屬支的重建非常重要，但是，是否所有的肝中靜脈屬支都要重建，在肝中靜脈和右肝靜脈之間是否有側支循環存在，尚不清楚。一般來說，大約一半的病例需行肝中靜脈屬支的重建，而重建的血管大約一半在3月之後會發生閉塞，由於已形成肝內側支循環，因而對肝功沒有損害。

三、異常門靜脈的重建

門靜脈的變異右肝較左肝多見，同時也增加了重建的難度，常見的變異是門靜脈右前支和右後支分別匯入主幹，因此在右肝移植物上出現二個門靜脈開口，處理的辦法是將二個開口進行整形，形成一個開口或是採用一段“Y”形移植血管進行架橋。我們採用的辦法是用一段屍體或自體血管的兩端與二個開口吻合后，於其中部重新開口與受體門靜脈主幹吻合，稱之為“U”移植物，此法優於“Y”移植物。

四、肝動脈變異

肝移植變異較多，通過術前肝動脈造影可以發現，右肝動脈可起源於腸系膜上動脈。

由於右肝動脈較細而短，肝動脈重建有一定困難，可採用了自體大隱靜脈進行搭橋，以延長右肝動脈。術后肝動脈血栓形成是嚴重併發症，術后如及時發現，再次手術取栓可后痊癒。

五、肝道重建

由於膽道變異及右肝管較細，因此A-A LDLT的膽道併發症高於屍體肝移植（15%～30%比5%～20%），且主要表現為膽漏（7.3～13.5%）及膽道狹窄（6.8～24.3%）。降低A-A LDLT的膽道併發症關健在於精細的手術操作，需要重視以下幾點：

1.供體手術中要獲得清晰可靠的術中膽道造影片，並仔細分析其變異及處理方案。2.儘可能採用膽道對端吻合進行重建，即使有多支肝管，也要儘可能用一支較粗的肝管作膽道對端吻合，其餘肝管行膽腸吻合，膽道對端吻合安全、可靠，當出現膽漏或狹窄后也便於使用內鏡的方法進行處理。3.受體切取時採用高位肝管解剖技術，有助於膽道重建時保證血供和張力。4.由專業膽道外科醫師進行膽道重建，可保證精細準確的吻合和技術的可靠。5.對直徑等於或小於2mm的肝管，採用手術顯微鏡下吻合，以保證成功。

六、小肝綜合症

小肝移植物和小肝綜合症是成人間活體肝移植難以避免的嚴重併發症，其表現為持續性黃疸、凝血障礙、頑固性腹水，死亡率達50%以上，其原因一方面是移植物過小，另一方面是門脈壓力高，產生過度灌注造成肝竇內皮細胞壞死而致。2003年香港范上達採用再次手術行脾動脈結紮治癒一例，Boillot則提 出進行門體分流來進行治療。迄今脾動脈結紮和門體分流已成為治療和預防小腸綜合症的二種經典手術方式。

我們對一例術后發生小肝綜合症的病人採用了經皮脾動脈栓塞進行治療，取得滿意效果，此法創傷小，優於再次開腹行肝動脈結紮。

七、雙供肝肝移植

韓國S.G Lee於2001年首先報告了雙供肝肝移植，由於韓國人脂肪肝發病率較高，有脂肪肝的供體捐獻右半肝后一方面供體風險增大，另方面受體難以獲得足夠的功能肝，因此設計了用二位供體各捐一個左半肝，由於左半肝體積小、供體殘肝大，因而保證了供體的安全，而受體獲得二個左半肝，功能肝體積大，因此不會發生小肝綜合症。但歐美專家認為需要二個供體，醫療資源耗費大，且將右半肝置入受體右膈下，手術難度增大，潛在的併發症增多，因而一直未能在國際上推廣。2007年我國在國際上首次報告了採用活體右半與屍體劈裂左半肝合成的雙供肝肝移植，而將屍體劈裂的右半肝移植給了另一位病人，成功地解決了手術難度大及浪費供肝資源的問題，獲得國際肝移植界的認可。

八、布-加氏征的活體肝移植

1974年報告了首例原位肝移植治療布-加氏征。嗣後，各國中心相繼採用此法取得滿意效果，3年存活率達70%以上。由於布加氏征伴有下腔靜脈狹窄或閉鎖，無法進行活體半肝移植，1999年士耳其的Haberal報告了首例異位肝移植治療布加氏征。日本Yasatomi於2001年報告了首例進行下腔靜脈成形后施行的LDLT，我們於2007年首創了採用屍體下腔靜脈置換布加氏征病人病變的下腔靜脈，然後進行了活體右半肝移植，從而解決了這一國際難題。

九、活體右半肝移植的效果

在活體右半肝移植的早期1、3年生存率僅79.4%及71.0%，低於屍體肝移植，而近年1、5年生存率已達97.8%及86.8%。略優於屍體肝移植，根據香港大學的中國器官移植網站資料，139例活體肝移植1、3、5年生存率為84.2%、80.1%及77.5%，略優於大陸同期施行的584例屍體肝移植的80.4%、66.3及63.9%結果。證明成人間活體肝移植技術已趨於成熟，是解決供肝不足，替代屍體肝移植的有效方法。

1、如何決定所要移植肝臟的大小？

一般而言，正常成人（20-60歲之間）的肝臟在男性是1500g左右，女性在1300g左右。根據血管的走行，肝臟可以左右兩部分，左肝稍小一些，佔全部肝臟重量的45%左右，右肝偏大占整個肝臟55%。左肝又可以細分為左內葉和左外葉。而右肝也可再分為右前葉和右後葉。因此在做活體肝移植之前，醫生首先根據病人的體重粗略估算出所需要肝臟的重量，一般所需移植的肝臟重量是病人自身體重的1%左右就可以完全代償肝臟的功能。然後通過CT、核磁共振檢查確定捐肝者的肝臟血管走行和體積。最後根據測得的數據決定需要切取哪一部分肝臟給患者。比如一個15公斤的膽道閉鎖患兒，通過前面的計算，他所需肝臟應該在150克左右，如果他的爸爸屬於正常身高和體重的健康成人，只需要一個左外葉的肝臟就足夠了，而且對大人來說也很安全。但如果患者是一位體重90公斤的大漢，而捐肝者是體重只有50公斤的妻子，讓這麼瘦小的妻子捐出900克的肝臟，這種情況下醫生就不得不考慮剩下的肝臟是否夠妻子自己用的了。

2、捐出一部分肝臟，剩下的肝臟還能長回原來大小嗎？

當然可以！有人觀察到把老鼠的肝臟切除掉70%，5天後就可以長回原來大小。人的肝臟生長要相對慢一些，一般在切除后3-6個月就可以長回原來大小。而且肝臟也是人體唯一能夠再生的實質性器官。

3、我想捐出自己一部分肝臟救我的一位親人，可我又擔心醫生說的那一大堆併發症，能給我簡單介紹一下這些併發症以及有沒有辦法處理嗎？

這也是許多捐肝者普遍存在的想法，作為一個家庭要有兩個人同時面對手術可能帶來的風險，我想家庭中任何一個成員都希望把這種風險降至最低。事實上，任何一種手術包括簡單的闌尾切除術，都有潛在的風險，存在發生併發症的可能，活體肝移植也不例外。前面已經提到全世界範圍內已經有19名捐肝者死亡，雖然只佔的近萬例活體肝移植的0.2%，也遠遠低於普通的肝葉切除術（如肝癌患者）的死亡率（1%左右）。但他們都是讓人尊敬的志願者，發生這樣的事情是誰也不願看到的，值得慶幸的是，這些死亡的病例多數發生在活體肝移植的早期，隨著技術的不斷提高，目前基本上沒有捐肝者死亡的病例了。

但普通的併發症仍然存在，常見的有膽瘺、感染、出血、以及小肝綜合征，也就是切取的肝臟過多，導致剩下的肝臟不夠用。象這些併發症也都有辦法解決。

4、如果捐了一部分肝臟，還能跟以前那樣工作和學習嗎？

一般來說，捐肝者手術后1周左右就可以拆線，10天左右出院，經過1-2個月的休息后就可以照常工作和學習了，因為那時候肝臟已經逐漸再生到原來大小了。

5、我的孩子得了肝豆狀核變性，醫生說只有肝移植才能根治，我想捐自己的一部分肝臟救我的孩子，請問我應該怎麼做？

首先把病人的資料帶給醫院，在做了必要的檢查后，認為病人有肝移植手術指征，就可以根據家人的血型初步篩選合適的捐肝者。然後針對捐肝者的健康情況以及肝臟大小做出評估，主要的檢查項目包括肝臟CT，了解肝臟大小和肝臟血管情況，肝功能指標、肝炎學指標以及其他傳染病學化驗，如果都沒有問題，而且捐肝者表示自願捐獻就開始二期檢查包括心肺腎等臟器功能檢查，確認完全正常后，就把病人和捐肝者的資料上交醫院親體移植倫理委員會討論，同時還要提供捐肝者和病人的家庭關係證明（如戶口本、當地公安局的證明等），如果獲得通過，就可以擇期安排手術，整個過程需要1周左右。

6、現在網上有許多人在叫賣自己的肝和腎，我能否跟他們聯繫用他們的肝臟救我的親人？

現在網上所謂的捐肝捐腎都是有償捐獻，目前國家有明文規定禁止器官買賣。因此正規的移植中心是不會接受這樣的活體肝移植的，而且如果捐肝者出現哪怕一點與手術有關的併發症，相信他會跟您糾纏一輩子的。

由各種原因引起的肝臟疾病發展到晚期危及生命時，採用外科手術的方法，切除已經失去功能的病肝，然後把一個有生命活力的健康肝臟植入人體內，挽救瀕危患者生命，這個過程就是肝移植，俗稱“換肝”。目前原位肝移植已成為治療終末期肝病的最有效方法。相當一部分肝硬化病人是需要行肝移植才能夠挽救生命的。我國由於肝移植大規模開展的時間不長，老百姓對肝移植存在恐懼心理，不少病人往往是在生命難以維持時才無奈做肝移植。這時已經錯過了肝移植的最佳時機，手術風險巨大，費用成倍增長。

患有終末期肝病的病人準備接受肝移植前最關心的問題恐怕是肝移植能活多久？這個問題不能籠統回答。在西方發達國家，目前肝移植術后一年存活率>90%，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期健康的存活，肝移植后最長存活已經超過30年，大批病人手術後生存超過10年、20年，並且生活質量良好，大多數能從事正常的社會生活及家庭生活。

近年來我國一些大的醫學中心也開展了此項工作並已逐步成為常規臨床治療手段。但是，不同病情的患者在接受肝移植手術后的存活期差別很大，手術本身及術后的治療費用較高，而且器官供體來源嚴重不足。因此，應正確掌握手術適應症，將有限的資源用於那些經過肝移植手術可望獲得長期生存並有良好生活質量的病人。

總的來說，肝移植適合於治療各種急性肝衰竭、慢性肝病所致的終末期肝硬化、先天性代謝性疾病、肝臟血管異常性疾病及原發性肝臟惡性腫瘤等。應當指出，隨著肝移植手術技巧的不斷改進、術前術后病人管理水平的提高、以及新的更有效的抗排異藥物及抗肝炎病毒藥物的出現，肝移植術后病人的生存期會得到進一步改善，肝移植研究已經到了一個較高的水平。

在生活起居方面，注意生活要有規律，勞逸結合，保持良好的情緒，可以做一些輕的家務活，也可參加輕便的工作，但應避免過度疲勞。適度的體育鍛煉對身體或精神的恢復具有積極的作用。在長期卧床后，堅持鍛煉有助於恢復體力。鍛煉計劃應是循序漸進的。開始鍛煉時，可以散散步、打打太極拳；術后3個月，司以開始慢跑等。6個月內不可參加劇烈的體育運動。

為了減少感染的機會，保持個人衛生是很重要的，必須做到：保持口腔清潔，早晚刷牙，每次進食后都要認真漱口，不讓食物殘渣存留在口腔內；每日自行觀察口腔有無日斑、潰瘍等口腔感染與疾病的發生；定期洗澡，最好是淋浴；每日更換手巾和洗臉毛巾；餐前便后洗手，用毛刷刷手；經期婦女及時更換衛生巾，因為血是細菌理想的培養基。

在術後幾個月，如果患者感覺良好，確信其伴侶沒有感染，可以有性生活。由於術后長期服用免疫抑製劑，而免疫抑製劑會影響口服避孕藥的效果，因此不建議藥物避孕。宮內節育器也不宜使用，因為有感染的可能。避孕套是預防感染的最好措施，聯合使用殺精劑可以確保避孕。但是如果想生育，應接受醫生的指導。