尿崩

突出的臨床癥狀為煩渴、多飲、多尿。多尿表現在排尿次數增多，並且尿量也多，24h尿量可達5～10L或更多。尿液不含糖及蛋白質。尿比重通常在1.001～1.005，相應的尿滲透壓為50～200mOsm/L，明顯低於血漿滲透壓(290～310mOsm/L)。若限制攝水，尿比重可上升達1.010，尿滲透壓可上升達300mOsm/L。若嚴重脫水時，腎小球濾過率明顯下降，此時尿比重可達1.010以上。多尿引起煩渴多飲，24h飲水量可達數升至10L，或更多；病人大多喜歡喝冷飲和涼水。

若有充足的水分攝入，病人的生活起居同正常人相近，可有輕度的脫水癥狀、唾液及汗液減少、口乾、食慾減退、便秘、皮膚乾燥、睡眠欠佳、記憶力減退，多尿多飲使病人不能安睡、影響休息，久而久之，影響工作，出現精神癥狀，頭痛、失眠及情緒低落。

在得不到飲水補充的情況下，可出現高滲征群，為腦細胞脫水引起的神經系統癥狀，頭痛、肌痛、心率加速、性情改變、神志改變、煩躁、譫妄，最終發展為昏迷，可出現高熱或體溫降低。

若飲水過多，出現低滲征群，也系神經系統的癥狀，頭痛加劇、精神錯亂及神志改變，最終可昏迷甚至死亡。

(1)大量低比重尿，尿量超過3L/d。

(2)因鞍區腫瘤過大或向外擴展者，常有蝶鞍周圍神經組織受壓表現，如視力減退、視野缺失。

(3)有渴覺障礙者，可出現脫水、高鈉血症、高滲狀態、發熱、抽搐等，甚至腦血管意外。

任何導致AVP合成、分泌與釋放受損的情況都可引起本症的發生，中樞性尿崩症的病因有原發性、繼發性與遺傳性3種。

(1)原發性：病因不明者佔1/3～1/2。此型患者的下丘腦視上核與室旁核內神經元數目減少，Nissil顆粒耗盡。AVP合成酶缺陷，神經垂體縮小。

(2)繼發性：中樞性尿崩症可繼發於下列原因導致的下丘腦-神經垂體損害，如顱腦外傷或手術后、腫瘤(包括原發於下丘腦、垂體或鞍旁的腫瘤或繼發於乳腺癌、肺癌、白血病、類癌等惡性腫瘤的顱內轉移)等；感染性疾病，如結核、梅毒、腦炎等；浸潤性疾病，如結節病、肉芽腫病(如 Wegener肉芽腫)組織細胞增生症Hand-Schüller-Christian病；腦血管病變，如血管瘤；自身免疫性疾病，有人發現患者血中存在針對下丘腦AVP 細胞的自身抗體;Sheehan綜合征等。

(3)遺傳性：遺傳方式可為X連鎖隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或常染色體隱性遺傳。X連鎖隱性遺傳方式者多由女性遺傳，男性發病，雜合子女孩可有尿濃縮力差，一般癥狀輕，可無明顯多飲多尿。wolfrarn綜合征或稱DIDMOAD綜合征，臨床症群包括尿崩症、糖尿病、視神經萎縮和耳聾，它是一種常染色體隱性遺傳疾病，常為家族性，病人從小多尿，本症可能因為滲透壓感受器缺陷所致。

腎臟對AVP產生反應的各個環節受到損害導致腎性尿崩症，病因有遺傳性與繼發性兩種。

(1)遺傳性：呈X-連鎖隱性遺傳方式，由女性遺傳，男性發病，多為家族性。近年已把腎性尿崩症基因即G蛋白耦聯的AVP-V2R基因精確定位於X染色體長臂端粒Xq28帶上。

(2)繼發性：腎性尿崩症可繼發於多種疾病導致的腎小管損害，如慢性腎盂腎炎、阻塞性尿路疾病、腎小管性酸中毒、腎小管壞死、澱粉樣變、骨髓瘤、腎臟移植與氮質血症。代謝紊亂如低鉀血症、高鈣血症也可導致腎性尿崩症。多種藥物可致腎性尿崩症，如慶大黴素、頭孢唑林鈉、諾氟沙星、阿米卡星、鏈黴素、大劑量地塞米松、過期四環素、碳酸鋰等。應用碳酸鋰的患者中20%～40%可致腎性尿崩症，其機制可能是鋰鹽導致了細胞cAMP生成障礙，干擾腎臟對水的重吸收。

總的說來，中樞性尿崩症可分為兩大類：先天性和獲得性。前者主要有家族性中樞性尿崩症、家族性垂體功能減退症以及先天性巨細胞病毒感染引起的尿崩症；後者主要有特發性中樞性尿崩症以及創傷、手術、腫瘤、缺血、感染、肉芽腫性病變、自身免疫等引起的尿崩症。先天性中樞性尿崩症、特發性中樞性尿崩症以及自身免疫性中樞性尿崩症皆因神經垂體系統本身病變所致，有人將其統稱為原發性中樞性尿崩症；外傷、手術、腫瘤、感染、肉芽腫及血管性病變所致者則稱為繼發性中樞性尿崩症。

1.血漿滲透壓和尿滲透壓關係的估價血獎學金和尿滲透壓的正常關係。如果一個多尿病人數次同時測定血和尿的滲透壓均落在陰影的右岕，則這個病人患有

中樞性尿崩症或腎性尿崩症。如果對注射血管加壓素的反應低於正常(見下述禁水試驗)或者血或尿AVP濃度增加，則診斷為腎性尿崩症。血和尿的滲透壓關係很有用處，尤其在神經外科術后或頭部外傷后，運用兩者的關係可很快鑒別尿崩症與胃腸道外給予的液體過量。對這些病人靜脈輸液可暫時減慢，反覆測量血尿滲透壓。尿滲透壓為50～200mOsm/kgH2O，明顯低於血漿滲透壓，血漿滲透壓可高於300mmol/L(正常參考值為280～295mmol/L)。2.禁水試驗比較禁水后與使用血管加壓素后的尿滲透壓是確定尿崩症及鑒別血管加壓素素缺乏與其他原因所致多尿的一種簡單可行的方法。這一試驗用於估價因尿滲透壓，往往與滲透壓關係15-21聯合應用。原理：正常人禁水后血滲透壓升高，循環血量減少，二者均刺激AVP釋放，使尿量減少，尿比重升高，尿滲透升高，而血滲透壓變化不大。方法禁水6～16小時不等(一般禁水8小時)，視病情輕重而定。試驗前測體重、血壓、血漿滲透壓和尿比重。以後每小時留尿測尿量、尿比重和尿滲透壓。待連續兩次尿量變化不大，尿滲透壓變化<30mOsm/kg·H2O時，顯示內源性AVP分泌已達最大值(均值)，此時測定血漿滲透壓，而後立即皮下注射水劑加壓素5u，再留取尿認測定1～2次尿量和尿滲透壓。結果分析：正常人禁水后體重、血壓、血滲透壓變化不大<295mOsm/kg·H2O，尿滲透壓可大於800mOsm/kg·H2O。注射水劑加壓素后，尿滲透壓升高不超過9%，精神性多飲者接近或與正常人相似。中樞性尿崩症患者在禁水后休息下降>3%，嚴重者可有血壓下降、煩躁等癥狀根據病情輕重可分為部分性尿崩症和完全性尿崩症。前者血漿滲透壓平頂值不高於300mOsm/kg·H2O，尿滲透壓可稍超過血漿滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓可繼續上升，完全性尿崩症血漿滲透壓平頂值大於300mOsm/kg·H2O，尿滲透壓低於血滲透壓，注射水劑加壓素后尿滲透壓升高超過9%，甚至成倍升高。腎懷尿崩症在禁水后尿液不能濃縮濃縮，注射水劑加壓素后仍無反應。試驗特點：此方法簡便可靠，已被廣泛應用。副作用是血管加壓素使血壓升高，誘發心絞痛、腹痛、子宮收縮等。3.高滲鹽水試驗在診斷尿崩症時很少使用這一試驗，需要證明AVP釋放的滲透壓閾值改變時可用此試驗，並在分析某些低鈉、高鈉血症特性時有一定價值。4.血漿AVP測定部分性尿崩症和精神性多飲因長期多尿，腎髓質因洗脫(washout)引起滲透梯度降低，影響腎對內源性AVP的反應性，故不易與部分性腎性尿崩症鑒別，此時做禁水試驗同時測定血漿AVP、血漿及尿滲透壓有助於鑒別診斷。5.中樞性尿崩症的病因診斷中樞性尿崩症診斷一旦成立，必須進一步明確病因診斷。需測定視力、視野、蝶鞍攝片、蝶鞍CT、MRI等，以明確病因。6.血漿抗利尿激素值降低(正常基礎值約為1～1.5pg/ml)，尤其是禁水和滴注高滲鹽水時仍不能升高，提示垂體抗利尿激素儲備能力降低。(1).尿崩症患者X線檢查有時可發現蝶鞍擴大，鞍上佔位性病變，鈣化區，顱壓增高。(2).氣腦檢查(現已淘汰)與頭顱CT亦可見類似異常。由於鞍區骨性結構較複雜，普通X線平片多不能為尿崩症的診斷提供有價值的信息，后顱窩和枕骨斜坡骨性結構又限制了CT對鞍區尤其是細微病變的顯示。(3).磁共振成像高解析度MRI可發現與中樞性尿崩症有關的以下病變：①垂體容積小;②垂體柄增粗;③垂體柄中斷;④垂體飽滿上緣輕凸;⑤神經垂體高信號消失。其中神經垂體高信號消失與神經垂體功能低下、後葉AVP。