graves眼病

Graves眼病的發病機制目前尚未完全清楚。比較可能的機制是眼肌周圍的成纖維細胞（perimysial fibroblast）、眼球后脂肪組織的脂肪細胞和成纖維細胞的細胞膜上有促甲狀腺激素受體（TSH-R）〔1〕。T細胞作用於上述有TSH-R的細胞，分泌細胞因子，刺激這些細胞增生，分泌糖胺聚糖（glycosaminoglycan）和表達主要組織相容性複合物（MHC class Ⅱ）抗原（HLA-DR）。

由於可能與T細胞有關，因此能抑制T細胞的藥物就可能達到治療效果。而眼肌內的成纖維細胞、眼球后脂肪組織的脂肪細胞和成纖維細胞的細胞膜上有TSH-R，因此在治療時宜避免使TSH升高，以避免對上述細胞發生刺激作用。

此外在放射性碘治療時，因TSH-R作為抗原突然大量釋出，亦可能誘發自身免疫反應，使眼部病情惡化。

首先要確定病人是否有自身免疫性甲狀腺疾病，然後要觀察病人是否有典型的GO臨床表現。

對於前者，測定血清T4、T3、TSH 和抗甲狀腺球蛋白（thyroglobulin）抗體、抗甲狀腺微粒體（microsome）抗體或抗甲狀腺過氧化物酶（thyroid peroxidase）抗體，以及TSH受體抗體，可以觀察甲狀腺功能是否異常，是否有自身免疫性甲狀腺疾病的跡象。但也有很少數人這些檢驗項目都正常，也不能排除診斷。後者是指是否有GO的臨床表現，過去習慣上曾將其分為單純性（或良性）突眼和浸潤性（或惡性）突眼，前者表現為突眼、眼裂增大，上眼瞼攣縮，少數有復視，甚至眼瞼下垂。後者表現除突眼外還伴有疼痛、流淚、怕光、充血、水腫、甚至角膜潰瘍。此外，在診斷時還應排除結膜炎，角膜炎等眼科疾病，應排除顱內、球后腫瘤、重症肌無力低鉀性麻痹等（要注意GD也可同時合併重　症肌無力與低鉀性麻痹）。

電腦斷層攝影（CT）觀察球外肌（extraocular muscle）的變化，是診斷的重要依據。因為球外肌的腫大若是兩端細，中間粗，這是診斷Graves眼病重要的指標。雖然內直肌和下直肌常是腫大的，但也不是絕對的。此外兩眼肌肉的腫大並不一定是對稱的。至於重症肌無力的患者，雖然眼球的轉動受到明顯限制，但CT卻看不出異常。

①眼瞼退縮，尤以上瞼退縮最常見，表現瞼裂開大，角膜上緣和上部鞏膜暴露。當眼球向下看時，上瞼不隨眼球向下移動，稱眼瞼滯后.

②眼球突出、復視及眼球運動受限，主要是眼外肌病變所致，早期肥大水腫，細胞浸潤，常伴球結膜充血，晚期發生變性及纖維化，限制眼球運動。首先受累的常為下直肌，其次為內直肌，再次為上直肌，外直肌受累最少見。過度肥大的眼外肌在眶尖部可壓迫視神經，造成視功能損害，甚至喪失。此外，眼球突出和眼瞼退縮、滯后，可引起瞼裂閉合困難，導致暴露性角膜炎、角膜潰瘍，也嚴重威脅視力。

紅、腫、熱、痛是病變活動性有無的表現，是選擇藥物治療的重要指標。

過去也有人將Graves眼病的臨床表現分成六級（NOSPECS）〔2〕。0 級即沒有任何癥狀；第一級只有外表的變化，例如眼睛有直視，上眼瞼攣縮或眼睛看下方時，上眼瞼沒有跟下來；第二級為有軟組織的癥狀，例如主觀上有過度的流淚、眼有異物感、眼球不舒服、怕光等，而外表出現結膜、眼瞼水腫，結膜充血等；第三級為眼球突出，在東方人用Hertel眼突計測量，突眼超過16 mm；第四級眼球外肌受累，以致眼球轉動受限、復視；第五級為角膜受損，出現角膜損傷或潰瘍；第六級為視覺障礙（sight loss），主要與視神經受到腫大的眼球外肌壓迫有關。

上述分類並不是選擇藥物治療的唯一指標。因為NOSPECS分類並非每一級都有炎症即病變的活動性。在有炎症時，應用腎上腺皮質類固醇和其他免疫抑製劑治療才有意義。

炎症（也就是活動性）有無的評估，包括觀察病人是否有：⑴自覺性眼球后疼痛；⑵眼球轉動時疼痛；⑶眼瞼紅；⑷眼瞼腫；⑸結膜充血； ⑹結膜水腫；⑺翼狀胬肉腫等（眼睛內側內直肌與眼球連接處）。每項各算一分。若7分表示病人眼病變活動性很強，0分則表示無活動性〔3〕。

若Graves眼病的病人有甲狀腺功能亢進症或功能減退症，在治療眼病時，必須同時將甲狀腺功能恢復正常。最好用通常全量的抗甲狀腺藥物，加上通常全量的甲狀腺素，例如30 mg 他巴唑加上100至150 μg的甲狀腺素，這樣可以維持正常功能，使TSH不要上升，而TSH受體抗體盡量下降，這樣對眼病變是有幫助的〔4〕。

若眼病病變評估顯示有活動性，最常用的藥物是腎上腺皮質類固醇〔5〕。至於使用的藥物種類、劑量和時間，則需視病情的嚴重程度而異。對炎症較明顯的病變，標準的做法是每天靜脈點滴甲基強的松龍 (methylprednisolone)500 mg，溶於200 ml生理鹽水中，30分鐘滴完，共3天；再換成口服強的松，每天40 mg，一星期；然後漸減至每天30 mg，一星期；每天20 mg，一星期；最後是每天10 mg，維持半年左右。不過減少到20 mg至10 mg時，可能會有反彈的現象，癥狀再度明顯，必須再加藥量或並用其他免疫抑製劑，如硫唑嘌呤50 mg和環磷醯胺50 mg每日兩次，但用藥期間宜應定期查血象，必要時查肝腎功能。若眼病有活動性，但程度輕微，也可以只用地塞米松，每天1.5 mg即可。然後視病情好轉，逐漸減量。

此外，生長抑素類似物也可以用來治療GO，優點是沒有上述藥物的副作用〔6，7〕。特別是在長效生長抑素類似物開發之後，更加方便。例Somatuline PR (lanreotide）可每兩星期注射一次，Sandostatin LAR (octreotide）可以每個月注射一次，一般療程是三到六個月左右。但他們的抗炎作用，較大劑量腎上腺皮質類固醇弱些，而價格十分昂貴，但無腎上腺皮腎類固醇及其他免疫抑製劑之副作用。

除了藥物治療以外，也可以做眼球外部60Co放射治療，通常為10次，每次200 rads，療程為2星期〔8〕。但剛放射治療時可能眼睛炎症加劇，必須暫時性並用腎上腺皮質類固醇。長期而言，對突眼的改善也有限。

在藥物治療一段時間，通常一年以上，已經穩定，也沒有炎症表現，但仍有明顯突眼、復視、上眼瞼攣縮或明顯眼袋的現象時，可以考慮手術治療。

眼病變的手術方法有四種〔9〕，包括：⑴眼窩減壓術；⑵眼肌手術；⑶眼瞼手術；⑷美容手術等。眼窩減壓術主要是利用去除眼窩（通常是內下側）的部分骨壁來增加眼球后組織的空間，讓眼球往後縮，以減少突眼及眼肌對視神經的壓迫。眼肌手術則是針對腫大纖維化的肌肉做調整，以減少復視。至於眼瞼手術則是調整上眼瞼的 Müller肌，使眼瞼上拉的現象得以改善。美容手術則是對眼窩周圍腫大的皮下組織做修飾，以改善眼的外觀。

要強調的是病人可能需要接受一種以上的手術，這時須照上述的次序來進行。例如有明顯的突眼，眼球轉動又不對稱，必須先做眼窩減壓手術，再做眼肌手術。若先做眼肌手術，再做眼窩減壓手術，又需回過頭來再校正眼肌，就不合適。

除了治療，也要預防GO的發生和惡化。因此若手術治療甲狀腺功能亢進症，宜定期追蹤甲狀腺功能，防範術后發生甲狀腺功能減退症，以避免眼病的發生。而若要使用放射性碘治療甲狀腺功能亢進症時，若已有眼球炎症的現象，宜盡量避免使用此種方法來治療，若要使用，宜並用類固醇來避免眼球炎症惡化。至於使用抗甲狀腺藥物，也不宜過量，而造成甲狀腺功能減退症。此外，吸煙被認為與GO有關，因此病人宜戒煙〔10〕。

Graves眼病是GD病人的常見表現，雖然嚴重病例僅佔總眼病患者的百分之十五至三十，但若能早期發現，早期治療，通常可以得到良好的治療效果，而不必手術。因此在治療甲狀腺功能亢進症時，宜多注意眼的變化，及時而又恰當地給予治療。

1，Wu SL,Yang CSJ,Wang HJ,et al. Demonstration of thyrotropin receptor mRNA in orbit fat and eye muscle tissues from patients with Graves' ophthalmopathy by in situ hybridization. J Endocrinol Invest,1999,22:289-295.

2，Werner SC. Modification of the classification of the eye changes of Graves' disease: Recommendations of the ad hoc Committee of the American Thyroid Association. J Clin Endocrinol Metab,1977,44:203-209.

3，International ad hoc Committee. Classification of eye changes of Graves' disease. Thyroid,1992,2:235-236.

4，Chang TC. Graves' ophthalmopathy and pretibial myxoedema: pathogenesis and treatment. J Formos Med Assoc,1994,93:185-190.

5，Chang TC,Kao SCS,Hsiao YL,et al. Therapeutic responses to corticosteroids in Graves' ophthalmopathy. J Formos Med Assoc,1996,95:833-838.

6，Chang TC,Kao SCS,Huang KM. Octreotide and Graves' ophthalmopathy and pretibial myxoedema. Br Med J,1992,304:158.

7，Chang TC,Yao WC,Chang CC. Octreotide and urinary glycosaminoglycan in Graves' disease. Br Med J,1992,304:1444.

8，Pinchera A,Bortaleno L,Chiovato L,et al. Radiotherapy of Graves' ophthalmopathy. In: Gorman CA,Waller RR,Dyer JA (eds). The Eye and Orbit in Thyroid Disease. New York,Reven Press,1984,301-316.

9，Liao CL,Kao SCS,Chang TC,et al. Staged Operation for Graves' ophthalmopathy. J Formos Med Assoc,1996.95:680-685.

10，Chen YL,Chang TC,Chen CJ. Influence of smoking on Graves' disease with or without Graves' ophthalmopathy and nontoxic nodular goiter in Taiwan. J Formos Med Assoc,1994,93:40-44.