內阿米巴病

英文名稱：amoebiasis

中文名稱：內阿米巴病、阿米巴痢疾、痢疾。

藥物療法：甲硝咪唑；滅滴靈；喹碘方；碘氯羥喹；氯喹；鴉膽子仁；大蒜素；白頭翁。

有些滋養體在結腸腔內變為包囊並隨糞便排至體外。滋養體主要見於液體性大便中（腹瀉的原因無關緊要），但在體外很快死亡。包囊主要見於成形大便中。

包囊對外界環境有抵抗力，它們可以通過人-人直接傳播或通過食品或水間接傳播。在男性同性戀中，阿米巴病是一種性傳播性疾病。寄生於結腸的兩種內阿米巴：致病的溶組織內阿米巴和無害的dispar內阿米巴，在形態學上是無法鑒別的。阿米巴粘附在結腸上皮細胞並殺死上皮細胞引起有粘液血便的痢疾。阿米巴還能分泌降解細胞外基質的蛋白酶，使蟲體能入侵腸壁甚至到達腸外。阿米巴可經門脈循環擴散並引起壞死性肝膿腫。感染可從肝臟直接擴展蔓延或通過血流擴展至肺，腦和其他器官。

大多數感染者是無癥狀的，但可長期隨糞便排出包囊。因組織受侵犯而發生的癥狀包括間歇性腹瀉和便秘，胃腸脹氣和痙攣性腹痛。肝區和升結腸區可能有觸痛，大便含有粘液和血。

阿米巴痢疾在熱帶地區常見，但在溫帶地區不常見。其特徵為頻繁發作的液狀或半液狀腹瀉，糞中常含有血液，粘液和活的滋養體。腹部體征從輕度觸痛直至伴有高熱和全身中毒癥狀的明顯腹痛。觸痛腫大的肝臟常伴有阿米巴結腸炎。複發之間，癥狀可減輕到反覆發生的腹部痙攣和腹瀉或軟便，但虛弱和貧血仍繼續存在。也可能出現亞急性闌尾炎的癥狀，若對這類病人作外科手術可能引致腹膜炎。

慢性感染的癥狀與炎症性腸病相似，表現為間歇性非痢疾樣腹瀉伴有腹痛，粘液便，腹部脹氣和體重減輕。慢性感染還可在升結腸和盲腸區出現觸痛的可捫及類似於癌腫的塊狀或環狀病變（阿米巴瘤）。

轉移性阿米巴病起源於結腸，可累及任何器官，但肝右葉的單個肝膿腫最為常見。它可發生在以前無癥狀的病人，男性較多見（7:1-9:1），可不知不覺地發展加劇。癥狀包括肝區疼痛或不適，可隨活動而加劇，有時可痛及右肩；間歇熱，出汗，寒戰；噁心，嘔吐，虛弱和體重減輕。黃疸不常見，若有也僅僅是輕度黃疸。膿腫可穿破到膈下間隙，右胸膜腔，右肺和其他附近器官。有時可見滋養體直接感染所致的皮膚病變，好發於肛周和臀部以及外傷或手術的創口。

非痢疾性阿米巴病常誤診為腸道激惹綜合征，局限性腸炎或憩室炎。阿米巴痢疾可與細菌性痢疾，沙門菌病，血吸蟲病或潰瘍性結腸炎相混淆。與細菌性痢疾相比，阿米巴 痢疾的大便糞質較多，次數和水分均較少。其特徵是含有堅韌的粘液和新鮮及變性的血液小片。不同於細菌性痢疾，沙門菌感染和潰瘍性結腸炎，阿米巴糞便不含有大量白細胞。

肝阿米巴病和阿米巴膿腫必須與細菌性肝膿腫和感染性肝棘球蚴囊腫等其他肝臟感染鑒別。

在大便或組織內發現溶組織內阿米巴可確診腸阿米病。診斷要求檢查3-6次糞便標本和濃集方法。抗生素，抗酸葯，止瀉藥，灌腸劑和腸道放射造影對比劑均可干擾原蟲的檢查，因此要在糞檢后才能增上述藥品。溶組織內阿米巴應該與非致病性阿米巴和結腸內阿米巴鑒別。

有癥狀的病人在直腸鏡下可見燒瓶樣粘膜病變，吸出病變材料作顯微鏡檢查可見滋養體。取自直腸乙狀結腸病變處的活檢標本也可發現滋養體。

腸外阿米巴病的診斷較難，糞檢通常陰性，從吸出的膿液查見滋養體也不多見。用殺阿米巴藥物作診斷性試驗治療是診斷阿米巴肝膿腫最有用的診斷手段。幾乎所有阿米巴肝膿腫病人的血清學試驗均為陽性，阿米巴痢疾患者的血清學陽性率可達80%以上，無癥狀帶蟲者的陽性率僅10%左右。間接血凝試驗和酶聯免疫吸附試驗（ELISA）是可用的最敏感的試驗。抗體滴度可持續數月或數年。

肝膿腫時，X線檢查可顯示右側橫膈抬高和固定或呼吸運動減弱。放射性同位素肝掃描或CT掃描檢查可顯示膿腫的大小，而超聲掃描可見其中充滿液體。鹼性磷酸酶可升高。膿腫>10cm，懷疑膿腫將立即穿破或經5天藥物治療反應不佳者，可考慮針刺抽液。膿腫內含黃色至巧克力棕色的半液體狀的粘稠物質。針刺活檢可見壞死組織，膿液中很難找到活動的阿米巴，也無包囊。

徠必須防止人糞污染食品和水，而高發病率的無癥狀帶蟲者使這一問題複雜化。能足夠殺滅細菌的氯濃度對阿米巴包囊無作用，但將水煮沸或用四環素氫化過碘酸片處理水（每升1-2片）可殺滅包囊。

一般治療包括減輕癥狀，補充血液和糾正水和電解質的喪失。如果考慮到闌尾炎癥狀系阿米巴所致，則手術最好推遲48-72小時以觀察化療的療效。

無癥狀的包囊排出者應得到治療以防止他們傳播感染。通常口服1個療程的糠酸二氯尼特（diloxanide　furoate）：成人500mg日服3次，連服10日；兒童20mg/（kg*d）分3次服。也可用雙碘喹啉替代，成人劑量650mg日服3次，連服20日；兒童劑量30-40mg/（kg*d）分3次服，連服20日，每日最大劑量不超過2g，以免引起視神經炎。甲硝唑，除非應用大劑量，對無癥狀包囊排出者的失敗率高。

治療有輕度胃腸道癥狀的病人，推薦用口服甲硝唑5-10日療法（成人750mg日服3次；兒童每日35-50mg/kg，分3次服）。孕婦不應服用甲硝唑。對有中度胃腸道癥狀的病人，在完成1個療程的甲硝唑治療后，應接著加用第二種藥物，例如按上述劑量給糠酸二氯尼特或雙碘喹啉，或用巴龍黴素（每日25-30mg/kg分3次服，連服7日）以防複發。如果癥狀嚴重，口服藥物后應接著用依米丁1mg/（kg*d）（最大不超過60mg）或去氫依米丁1-1.5mg/（kg*d）（最大不超過90mg）肌內注射，直至癥狀得到控制（至多不超過5日）。依米丁和去氫依米丁都是有毒性的，受葯病人應卧床休息並用心電圖監護。一旦出現心動過速，低血壓，肌肉無力，嚴重胃腸道反應或皮膚病等藥物毒性徵象，應立即停葯。禁忌證包括妊娠和腎臟或心臟疾病。

治療腸外阿米巴病，甲硝唑為首選藥物，劑量同上。替代藥物為依米丁或去氫依米丁，劑量與上述治療重症阿米巴痢疾所用的劑量相同。用依米丁或去氫依米丁治療肝阿米巴病時應合用氯喹（成人，開始2日1g/d，然後500mg/d連服3周；兒童，每日10mg/kg，最大劑量不超過氯喹基質300mg/d）。若在糞便中出現溶組織內阿米巴，還需加用雙碘喹啉，劑量同上。

如果可行，應在治療后第1，3，6月複查糞便，以便觀察是否有複發。