肝主疏泄

肝為風木之臟，主疏泄而藏血，其氣升發，喜條達而惡抑鬱，主筋，開竅於目，與膽相表裡，肝以血為體，以氣為用，體陰而用陽，集陰陽氣血於一身，成為陰陽統一之體。故其病理變化複雜多端，每易形成肝氣抑鬱，郁久化火，肝陽上亢，肝風內動等肝氣、肝火、肝陽、肝風之變，且肝之陰血又易於虧損。

肝病的病理變化有虛實兩類，而又以實為多。

（1）肝氣、肝陽失調：肝氣、肝陽失調；以肝氣、肝火、肝陽的亢盛有餘為多見。肝陽上亢多為肝陰不足，陰虛陽亢所致，故放在肝陰、肝血失調之中闡述。因此，肝氣、肝陽失調的病機，主要表現在肝氣鬱結和肝火上炎等方面。

①肝氣鬱結：肝氣鬱結簡稱肝鬱、肝氣鬱，是肝臟病理中最常見的病理變化。精神刺激，情志抑鬱不暢，或病久不愈而因病致郁，或他臟之病理影響於肝等，均可使肝失疏泄，氣機不暢，形成肝氣鬱結之候，其輕者稱為肝氣不舒或肝氣鬱滯。肝氣鬱結之病理特點是肝之疏泄功能受到抑制，氣機不得條達舒暢，其滯或在形軀，或在臟腑。因此，臨床上以情緒抑鬱、悒悒不樂，以及脅肋脹痛等氣機郁滯之候為特徵，且每當太息、噯氣之後略覺舒緩。

肝氣鬱結的病理髮展趨勢為：其一，氣滯血瘀。氣有一息之不行，則血有一息之不行。肝氣鬱結，氣機阻滯，則血行不暢，必然導致血瘀，表現為脅肋刺痛、症積腫塊、舌青紫或瘀點瘀斑等。影響沖任二脈，則沖任失調，可見婦女月經不調、痛經、閉經或經血有塊等。

其二，痰氣鬱結。氣鬱生痰，痰與氣結，阻於咽喉，則為梅核氣；積聚於頸部則為癭瘤等。

其三，氣鬱化火。氣有餘便是火，肝氣鬱結，久而化火，形成氣火逆於上的肝火上炎之候。

其四，犯脾克胃。肝氣鬱而不達，或氣滯轉化為橫逆，均可影響脾胃之納運，形成兼有嘔吐、噯氣、脘脅脹痛等肝氣犯胃和兼有腹脹腸鳴、腹痛泄瀉、大便不爽等肝氣犯脾之候。

肝氣鬱結與肝氣橫逆，雖同是肝氣為病，且皆為實證，但二者的病理性質也並不完全相同。肝氣鬱結為肝之疏泄不及，肝氣抑鬱；而肝氣橫逆則為疏泄太過，肝氣過旺。所以，精神情志失調，前者為情志抑鬱、多疑喜愁、悶悶欲哭，後者為性急易怒。

總之，肝氣鬱結的基本病理變化，主要表現在精神抑鬱和氣機失調兩個方面。

②肝火上炎：肝火上炎又名肝火、肝經實火，是肝臟陽熱亢盛，氣火上沖的一種病理變化。多因肝鬱氣滯，郁而化火，而致肝火上沖，或因暴怒傷肝，肝氣暴張，引發肝火上升，或因情志所傷，五志過極化火，心火亢盛，引動肝火所致。

肝火上炎，為肝之陽氣升發太過，具有氣火上沖，頭面部熱象顯著的特點。故可見頭脹頭痛、面紅目赤、急躁易怒、耳暴鳴或暴聾等病理表現。肝的陽氣升動太過，鬱火內灼，極易耗傷陰血而致陰虛火旺。肝火灼傷肺胃脈絡，則易出現咳血、吐血、衄血。氣血上逆之極，則血菀於上，發為昏厥。

（2）肝陰、肝血失調：肝陰、肝血失調的病機，均以肝之陰血不足為其特點。陰血虛則陽亢，則為肝陽上亢，陽亢無制而生風，為肝風內動。因此，肝陽上亢、肝風內動，亦多與肝之陰血不足有關。

①肝陰不足：肝陰不足又稱肝陰虛。肝為剛臟，賴腎水以滋養。腎陰虧損，水不涵木，或肝鬱化火，暗耗肝陰等，均可導致肝陰不足。肝陰不足，以頭目眩暈、目睛乾澀、兩脅隱痛、面部烘熱、口燥咽干、五心煩熱等為主要臨床表現。因乙癸同源，故肝陰不足往往易與腎陰不足合併出現。

②肝血虧虛：肝血虧虛，多因失血過多，或久病損耗，或脾胃虛弱，化生氣血的功能減退所致。其病理變化除血虛徵象外，主要表現在肝血不能榮筋養目等方面，臨床上以肢麻不仁、關節屈伸不利、爪甲不榮等筋脈失養和眩暈眼花、兩目乾澀、視物模糊等血虛不能上榮頭目之徵為特點。此外，肝血不足常可導致沖任不足和血虛生風。沖任不足，血海空虛，可引起月經量少乃至閉經。血虛生風每致虛風內動，可見皮膚瘙癢、筋攣、肉困、瘼瘋等病理表現。

③肝陽上亢：肝陽上亢，多由肝陰不足，陰不制陽，肝之陽氣升浮亢逆所致，或因情志失調，郁怒傷肝，氣鬱化火，肝火熾盛，耗傷肝陰，發展為陰虛陽亢而成。因肝腎同源，故腎陰不足，水不涵木而致肝腎陰虛，最易引起肝陽上亢。肝陽上亢的病理特點為陰虛陽亢，本虛標實，上盛下虛。上盛則為陽氣亢逆，屬標病，表現為眩暈耳鳴、頭重腳輕、面紅目赤、煩躁易怒等；下虛為肝陰虛，屬本病，表現為腰膝酸軟、足痿無力等。

肝氣鬱結、肝火上炎、肝陽上亢三者，在病理上是相互影響的。肝氣鬱結、郁而化火，可致肝火上炎，久之肝火內耗肝陰，陰虛陽亢，又可形成肝陽上亢。但肝氣鬱結系肝失疏泄，氣機郁滯，以情誌異常和氣機失調為主要臨床特徵；肝火上炎系氣鬱化火，氣火上逆，以頭面部熱象顯著或氣火上沖為特徵；肝陽上亢則是陰不制陽，肝陽升動太過，陰虛陽亢。

肝陽上亢之陽亢與肝火上炎之氣火上逆相似，但屬虛候，與陰虛並見，而肝火上炎是但實無虛。故中醫學認為，郁而不舒為肝氣，浮而亢逆為肝陽（肝陽上亢），氣鬱化火為肝火（肝火上炎）。

④肝風內動：肝風內動屬於內風範疇，多是肝臟陰陽氣血失調，發展至極期的病理變化。臨床上以眩暈、震顫、抽搐等動搖不定的癥狀為主要特徵。有熱極生風、肝陽化風、血虛生風、陰虛風動之分。

熱極生風：熱極生風又稱熱盛動風，多因邪熱熾盛所致。其病理特點為：發病急驟，多在里熱、實火情況下出現，常見於溫熱病邪人營血階段，或某些發熱性疾病的極期，以高熱、神昏、抽搐、痙厥為其臨床特徵。

肝陽化風：肝陽化風，系肝陰不足，肝陽失去制約，陽亢無制，妄自升動而致。其病理變化多有肝陰不足，肝陽上亢之候，繼之出現眩暈欲仆、肢麻震顫、筋惕肉困等，甚則昏仆、偏癱，發為中風。

血虛生風：血虛生風系陰血不足，筋脈失養所致。一般是在血虛基礎上發生的，陰血不足癥狀比較明顯，風勝則動之表現輕微，或僅見於肌表，如皮膚瘙癢、手足發麻等，少有抽搐現象。

陰虛風動：陰虛風動多是在溫熱病末期：病人下焦肝腎陰血不足所致，以手足蠕動、心中儋儋大動為特徵。

總之，肝風內動，以肝腎陰虛，不能制約陽氣，肝的陽氣升動太過者為多見。

綜上所述，可知“氣、火、風”為肝臟病理髮展過程中的一大特點。肝氣鬱結是肝失疏泄，氣機郁滯的表現。肝鬱不舒，郁而化火，可形成肝火；久之肝火內耗肝陰，肝陰不能制約肝陽而致肝陽上亢；肝陽升動無制，風氣內動，則為肝風（肝陽化風）。三者之間，常以肝氣鬱結為先導，亦即肝病的原發因素。再則，氣病及血，氣滯必血瘀，氣鬱不達，津液停聚，亦可釀痰。氣、火、痰、瘀、風的病理變化過程，可產生各種複雜的病變，其病理根源，則均與肝氣鬱結有關。