頑固性疼痛

疼痛是一個嚴重的社會問題和心理問題，也是一個被嚴重低估了的醫療問題。中國尚缺乏嚴格的統計學資料，但在美國，每年有15%-20%的人有過急性疼痛，而慢性疼痛則更常見。疼痛是導致美國社會生產力喪失的首要原因，在中國，長期以來疼痛並沒有引起醫療上足夠的重視，很多醫生對疼痛的了解並不多，結果是超過一半的病人未得到滿意的疼痛處理。

疼痛包括痛感覺和痛反應，但疼痛不是簡單的神經生理反應，它涉及更多的高級神經活動。疼痛不僅僅是一種軀體感覺，它還包含對傷害性感受刺激的生理、心理和情緒的反應以及高級神經中樞（大腦）對痛感覺和痛反應的認知。疼痛在絕大多數情況下是一種迴避傷害的保護性生理反應，並不需要醫學干預。在少數病理情況下，疼痛持續存在影響人體的正常生活就需要醫療干預。對於慢性疼痛，絕大部分情況下，在治療原發病的同時，服用止痛藥物可以控制或減輕慢性疼痛。但是，部分有慢性疼痛的病人雖然經過積極的原發病治療和各種止痛藥物包括嗎啡類藥物的治療，疼痛並不能緩解或反覆發作，這就成了頑固性疼痛。對這部分病人，正確的外科干預可以消除或減輕疼痛，改善病人的生存質量。

疼痛是一種最常見的臨床癥狀，各種疾病均可引起疼痛。與功能神經外科有關的疼痛是指那些造成疼痛的原因不明或不能去除，疼痛作為疾病的主要癥狀長期不能被其它方法控制，從而導致一系列嚴重的個人、社會、經濟問題，需考慮通過外科手術方法來止痛的頑固性疼痛，如中樞性疼痛、癌性疼痛、血管性疾病疼痛等。

疼痛涉僅複雜的神經解剖、神經生理及生化。對疼痛的治療有多種手段，早期開展的脊髓傳導束切斷、脊神經后根切斷、立體定向腦內核團毀損等破壞性手術，是通過破壞傳導通路上的正常神經結構達到阻斷傳導的目的，不可避免地會造成一定的永久性神經功能缺失，目前逐漸被更符合功能要求的可逆性的刺激手術如深部腦刺激術（DBS）、脊髓刺激（SCS）、慢性運動皮質刺激術（MCS）所代替。疼痛外科的治療效果明顯提高。

難治性疼痛神經外科的治療原則和方法的選擇，通常根據疼痛的不同原因、性質和部位確定。傳統的治療方法是尋找疼痛的原因、建立診斷，採取治療措施、控制基礎疾病，同時也減輕了痛苦。對於那些由癌症、神經系統損害及其它疾病導致的長期疼痛，實際上本身已經成為一種疾病而需要治療。

(一)脊神經后根切斷術：

適應徵：常用於起源周圍神經的頸部、軀幹和腹部疼痛，頭頸部癌痛常需行雙側頸后根切除及腦神經感覺支切斷術，僅適用於估計生存期不長的患者。胸廓切開後周圍神經損害導致的持續性疼痛是后根切除術的首選適用征。冠狀動脈缺血引起的難治性疼痛通過雙側的脊神經后根切除或后根神經節切除術也可緩解。包括：硬膜內脊神經后根切除術。硬脊膜外脊神經后根切除術。后根脊神經節切斷術。經皮穿刺脊神經后根毀損術。（二）疼痛的立體定向毀損術：

立體定向毀損術治療疼痛的原理就是在痛覺傳導通路和調節痛覺的顱內結構上製造毀損灶，從而阻斷痛覺傳導或調節痛覺中樞的調節系統，達到緩解疼痛的目的。適應徵：傷害性疼痛如癌痛，尤其是晚期惡性腫瘤引起的疼痛廣泛或位置較高者。神經性疼痛效果較差，但對有明顯間隙性神經痛或異常疼痛、明顯的痛覺過敏者，可考慮手術治療。中樞性疼痛如丘腦綜合征、外髓板綜合征、臂叢剝脫后的患肢痛或皰疹后疼痛，立體定向毀損術的術后緩解率仍可達50％。（三）慢性脊髓刺激：

適應症：

（1）背部手術失敗綜合征。

（2）截肢後患肢痛。

（3）神經叢不完全損傷（頸叢、臂叢、腰叢）。

（4）交感反射營養不良。

（5）周圍血管疾病引起的休息痛。

（6）周圍神經損傷性痛。

（7）可能的指征包括：外周血管性疾病、心絞痛、脊髓不完全性橫斷傷。

禁忌症：

（1）脊髓完全性橫斷傷。

（2）癌痛。

（3）脊神經根撕裂的去神經痛。

（4）帶狀皰疹后神經痛。

（5）嚴重心理障礙者。

效果：疼痛緩解50％以上者佔50％～60％，刺激失敗或效果不佳者佔20％～50％。（四）慢性腦深部刺激（DBS）：

適應症：

（1）疼痛有明確的器官組織起源。

（2）保守方法治療無效（在全科診所接受了至少6個月的正規治療）。

（3）無明顯的精神性疾病。

（4）在植入前停止服用不適宜的藥物。

（5）具有對整個過程認同的能力。

（6）嗎啡－納洛酮試驗有滿意的反應。

DBS控制難治性疼痛有大約62％的長期成功率。對背痛、傳入神經阻滯型疼痛和三叉神經痛的療效是肯定的。對丘腦痛綜合征，帶狀皰疹后神經痛和創傷性脊髓損傷等引起的疼痛綜合徵效果不佳。慢性腦刺激在西歐等發達國家已成為治療難治性疼痛的主要手段。但在國內，由於刺激器價格昂貴，在國內很難得到普及。

（五）慢性運動皮質刺激：

適應症：

（1）中樞性傳入神經阻滯性疼痛，如丘腦性疼痛、球性疼痛等。

（2）周圍性傳入神經阻滯性疼痛，如三叉神經痛、患肢痛等。

（3）對常規的藥物治療和（或）刺激無效。

（4）疼痛對巴比妥酸鹽類藥物或氯胺酮敏感，而對嗎啡耐受。

禁忌症：

（1）心理學測試伴有嚴重抑鬱症或神經質反應者。

（2）痛覺功能障礙以非痛覺異常為主者。

（3）疼痛對巴比妥酸鹽類藥物耐受或可以耐受者。

疼痛的外科治療有很長的歷史，方法也有多種選擇。但外科治療原則是根據疼痛的類型、部位、性質和病人的情況及預期生存時間選擇適當方法。總體來講，治療疼痛的外科手術可以分為三大類：神經破壞性手術、神經調節性手術和微血管減壓術。主要的技術手段有以下五種。疼痛的外科治療多採用神經電刺激技術和微血管減壓術。

1.微泵脊髓鞘內注射藥物技術

這種方式是鞘內給葯可以直接將止痛藥物作用於脊髓，阻斷疼痛的神經傳導通路。由於將藥物直接送到作用部位，椎管內注射僅需要很小量(約1/300的口服量)的止痛藥物便可以達到止痛目的。這一療法首先適用癌性疼痛，其次對慢性非癌性疼痛的病人也有較好的效果。2.脊髓電刺激技術脊髓電刺激術

治療疼痛是疼痛的“閘門”控制理論的直接成果。術后疼痛緩解率在50％以上者可達50%—60％。手術適應徵主要有脊柱手術失敗后的疼痛，患肢痛和其他神經傳入阻滯性疼痛。3.腦深部電刺激術

採用立體定向的方法將微電極植入腦深部某一特定的區域，並通過皮下植入的程序化的脈衝發生器進行大腦深部電刺激被稱為腦深部電刺激術。DBS是治療頑固性疼痛的一種有效的方法，疼痛獲得緩解的比例根據病因和部位的不同可以達到50%—80%，而且副作用小。4.運動皮層電刺激術

手術的關鍵是準確定位疼痛部位在大腦皮層運動區的投射區域。利用神經導航系統，有助於確定中央溝和中央前回與顱骨和頭皮的體表位置關係。這種手術對中樞痛、三叉神經病理性痛等傳入阻滯性疼痛有較好的療效。5.微血管減壓術

利用顯微外科技術，解除血管對顱神經根的壓迫的手術，主要用於治療三叉神經痛和舌咽神經痛。臨床研究發現，三叉神經痛和舌咽神經痛的病人有80％以上其三叉神經和舌咽神經受周圍小血管的壓迫。手術解除壓迫后，疼痛可以緩解。這種手術療效確切，有效率在90%以上，是三叉神經痛和舌咽神經痛的首選療法。