精索靜脈曲張症
精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲
精索靜脈曲張症，是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲。該病在普通男性中發病率約為20%，在不育男性中約為40%。
本病多見於青壯年男性，青少年中相對較少，6-19歲青少年精索靜脈曲張總發病率為10.76%，但是程度較重，多為III度。
精索靜脈曲張的發病率在普通男性中約為20%，在不育男性中約為40%。本病多見於成年男性，而青少年中相對較少。國內相關文獻報道，6~19歲青少年精索靜脈曲張總發病率為10.76%。
精索靜脈曲張屬於血管病變，多見於左側，約佔85%～90%，雙側為10%，右側多見於雙側病變中，單純發生於右側的少見。精索靜脈曲張是男性不育的首位原因，在原發性不育症患者中佔35%，繼發性不育患者中佔50%-80%。
按病因分類原髮型
繼髮型（腫瘤壓迫造成）。
按年齡分類
成年型：年齡19歲（以上）。
青春期型：年齡10－18歲之間。
按體格檢查分度
亞臨床型：觸診和病人屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時不能捫及曲張靜脈，經彩色多普勒檢查可發現輕微的精索靜脈曲張。
I度：觸診不明顯，但病人屏氣增加腹壓(Valsalva試驗)時可捫及曲張靜脈。精索靜脈內造影示造影劑精索內靜脈內逆流長度達5cm。
II度：觸診可捫及曲張靜脈。
III度：陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團。
按病因可分為原發性及繼發性VC兩種。
1.原發性VC
左側精索靜脈曲張較右側常見，原因可能是：①靜脈血管內壓力增高，因左側精索靜脈行程長並呈直角匯入左腎靜脈；②“胡桃夾”現象（NCS），腸系膜上動脈和主動脈壓迫左腎靜脈，影響左精索內靜脈迴流甚至導致反流，即“胡桃夾”現象（NCS）；③精索內靜脈周圍的結締組織薄弱及靜脈瓣膜缺如常見於左側。
原發性精索靜脈曲張發生的有關因素：①精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流；精索靜脈管壁及周圍結締組織薄弱，或提睾肌發育不全等解剖學因素引起。③直立姿勢影響精索靜脈迴流。
2.繼發性VC
精索靜脈曲張與精液異常、睾丸體積下降、睾丸灌注減少及睾丸生精功能障礙等有關，具體機制可能為：
高溫。精索靜脈曲張可使睾丸溫度升高，導致生精障礙，導致睾丸間質細胞合成睾酮減少。
高壓。精索靜脈壓升高導致睾丸灌注不足。
缺氧。精索靜脈曲張造成的靜脈血迴流不暢可導致睾丸淤血缺氧，使靜脈壓增高，誘導生殖細胞凋亡。
其它，如生殖毒素增加，抗氧化物水平增高等。
精索靜脈曲張通常無癥狀，多在常規體檢時發現，或在自我體檢時發現陰囊無痛性蚯蚓狀團塊，或因為不育就診時發現。有些患者可伴有墜脹感、隱痛、不適等癥狀，久站、步行后癥狀可加重，平卧后可緩解或消失。可合併有下肢靜脈曲張、痔瘡等疾病。
1.問診：病史、婚育史、手術史。
2.體格檢查
1)體型，瘦長型患者易發生。
2)靜脈曲張的檢查方法及評價：○1視診：觀察陰囊皮膚是否有迂曲的靜脈；○2站立時檢查；○3平卧后檢查；屏氣（Valsalva）動作后檢查。
3)睾丸的大小、質地（可選)
3.實驗室檢查
1)精液檢查：3個月內連續兩次精液檢查，檢測項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子密度、活動率等。
2)性激素檢查（睾酮、卵泡刺激素、黃體生成素等）
4.彩色多譜勒超聲（colorDopplerultrasonography）
彩色多譜勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷具有重要價值。運用陰囊超聲可以在不育患者中發現更多的的亞臨床型精索精脈曲張患者。
a)平靜呼吸試驗時精索靜脈內徑及Valsalva動作時精索靜脈內徑。
b)返流，靜息時和Valsalva動作，返流持續時間。
c)同時檢查睾丸、附睾。
目前應用較多的較準確的診斷方法是彩色多普勒血流顯像。對精液常規檢查示精子密度低下，活率，活力低，畸形率高的患者，均建議進行彩色多普勒血流顯像儀（CDFI）檢查，CDFI可直觀，準確的觀察精索靜脈曲張的擴張程度，血流狀態，是目前無創、準確的診斷途徑。CDFI的臨床診斷標準為：
1.臨床型VC平靜呼吸下精索靜脈叢中至少檢測到3支以上的精索靜脈，其中1支血管內徑>2.0mm或增加腹壓時靜脈內徑明顯增大，或作Valsalva實驗后靜脈血液明顯反流；
2.亞臨床型VC精索靜脈內經≥1.8mm，平靜呼吸不出現血液反流，Valsalva試驗出現反流，反流時相≥800ms。
精索靜脈曲張通過體格檢查、超聲基本上可以確診，但其與陰囊不適、疼痛、生育、雄激素之間的關係有不確定性，所以應注意精索靜脈曲張合併有引起上述癥狀的其他疾病，特別是以軀體癥狀為表現的心理疾患。
原發性精索靜脈曲張的治療應根據患者有無伴有不育或精液質量異常、有無臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無其他併發症等情況區別對待。治療方法包括手術治療和非手術治療，多數文獻報道以手術治療為主。手術方法包括傳統開放手術（常用途徑包括經腹膜后途徑和經腹膜溝途徑）、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞術等。非手術方法包括藥物治療、心理干預、陰囊托法、降溫療法、飲食調節等。應根據患者具體情況並結合當地醫療機構的實際條件及醫生對技術的掌握情況而適當選擇，必要時可以選擇多種方法聯合治療。繼發性精索靜脈曲張應積極尋找和治療原發病。
（一）對精索靜脈曲張血管有作用的藥物
1.生物類黃酮：有研究表明，此類藥物能夠縮小亞臨床型精索靜脈曲張的血管內徑，減少亞臨床型精索精脈曲張發展為有癥狀的精索精脈曲張，並在一定程度上改善由精索靜脈曲張引起的會陰部疼痛癥狀，但不能阻止已經開始了的睾丸生長停滯。
2.七葉皂苷素，可降低毛細血管的通透性，消除組織腫脹和水腫，也可保護靜脈管壁的膠原纖維，逐步恢復病變的靜脈管壁的彈性和收縮功能，提高管壁張力和強度，還能直接作用於血管內細胞感受器，引起靜脈收縮，增加靜脈血液迴流速度，降低靜脈壓，從而改善由精索靜脈曲張所引起的癥狀。
（二）輔助改善癥狀的藥物
1.非甾體類抗炎葯。
2．生物類黃酮。
（三）輔助改善精液質量的藥物
1.肉鹼類：左旋肉鹼或乙醯左旋肉鹼。
5.人絨毛膜促性腺激素。
6.植物葯及中藥類，能夠在一定程度上改善精液質量，但這方面尚缺乏充分的循證醫學證據。
（一）手術適應症：
1、成年臨床型患者手術適應症推薦如下：
（1）同時具備以下3個條件：
1）存在不育；
2）睾丸生精功能下降；
3）女方生育能力正常，或雖然有不孕情況但可能治癒。
（2）雖暫無生育要求，但檢查發現精液質量異常者。
（3）精索靜脈曲張所伴發的相關癥狀（如會陰部或睾丸的墜脹、疼痛等）較嚴重，明顯影響了生活質量，經保守治療改善不明顯者，可考慮行手術治療。
（4）II度或III度精索靜脈曲張曲張，血睾酮水平明顯下降，排除其它疾病所致者。
2、對於亞臨床型的精索靜脈曲張患者，一般不推薦行手術治療；但對於一側臨床型，另一側為亞臨床型的精索靜脈曲張患者，有手術指征時，推薦行雙側手術治療。
3、青少年型精索靜脈曲張手術適應證：
（1）精索靜脈曲張引起患側睾丸體積明顯縮小（具體見睾丸功能評價部分）；
（2）II度或III度精索靜脈曲張；
（3）睾丸生精功能下降；
（4）由精索靜脈曲張引起較嚴重的相關癥狀者；
（二）手術方式：
精索靜脈曲張在男性不育中的意義、外科干預的價值、各種干預方式的優劣尚存爭議，即便在歐洲泌尿外科協會和美國泌尿外科協會的相關指南上，對精索靜脈曲張的診療的觀點也不盡相同，但精索靜脈修復技術仍是目前最常見的男性不育外科治療手段。精索靜脈曲張修復的干預方法包括介入技術（順行或逆行）和手術治療，介入技術又分為栓塞和硬化劑方式，手術干預包括傳統經腹股溝途徑、經腹膜后途徑、經腹股溝下途徑精索靜脈結紮術，顯微技術腹股溝途徑或腹股溝下途徑精索靜脈結紮術，腹腔鏡精索靜脈結紮術等。有資料認為，顯微技術精索靜脈結紮術是最為理想的治療方式，DiegidioP等綜述了PubMed自1995年至2011年的英文相關文獻，對比精索靜脈曲張的不同治療方式的妊娠率和併發症發生率，結果顯示，顯微經腹股溝下和經腹股溝途徑精索靜脈結紮術效果最佳（表）。但實際上目前尚未有統一的結論承認顯微技術的優越性。
根據手術適應症的不同，精索靜脈曲張修復術的目的在於改善精液質量並自然懷孕和/或減輕陰囊不適癥狀，部分患者在於提高睾酮水平，其最主要的併發症為陰囊及其內容物水腫、睾丸動脈損傷及睾丸萎縮、精索靜脈曲張持續存在或複發等。安全而有效的精索靜脈曲張修復手術要符合以下幾點：
①保持輸精管及其脈管系統的完整性
②遊離並結紮所有的精索內靜脈，如果採用經腹股溝切口，還要結紮精索外靜脈分支
③保持淋巴管和動脈的完整性。
1.經腹股溝途徑和腹股溝下途徑：包括傳統的開放術式和顯微技術。總體而言，在世界範圍內，傳統開放與顯微技術是并行不悖的。經腹股溝下切口精索靜脈結紮術因不需切開腹外斜肌腱膜、疼痛輕微和術后恢復快而被認為優於經腹股溝途徑。可以辨認睾丸動脈、淋巴管和管徑較小的靜脈，被認為是顯微技術精索靜脈結紮術在術后併發症發生率及精液參數改善、受孕率方面綜合評估優於其他方法的基礎。
2.經腹膜后途徑：即Palomo術，包括保留睾丸動脈和不保留動脈的集束結紮方式。該術式操作較為便捷，但複發和曲張持續存在發生率可達10%至15%。
3.腹腔鏡精索內靜脈結紮術腹腔鏡技術精索內靜脈結紮術取得了良好療效。具有在放大情況下辨認保護睾丸動脈、可以同時處理雙側病變等優勢。腹腔鏡精索靜脈結紮術的複發率為2-11%，有約5-8%的術后水腫發生，曾有人嘗試術中應用淋巴示蹤劑以辨認保護淋巴管，質疑者認為此方法可以損害生精功能，部分觀點認為，將幾乎可以門診完成的腹膜外操作，採用需經腹腔的手術，侵襲性偏大，另一方面，也增加了費用。
4.經皮栓塞技術：包括順行和逆行技術，該方法更多被介入科醫生採用。栓塞可以通過明膠海綿、彈簧圈及硬化療法達到。儘管複發率較低而且沒有術后水腫發生，經皮栓塞技術治療精索靜脈曲張的術后妊娠率並不令人滿意，而且還要考慮操作失敗、費用較高等問題。但在處理複發性精索靜脈曲張或持續存在，需要通過造影明確解剖時，經皮精索靜脈栓塞療法則非常適用。
綜上所述，就目前研究而言，斷言某種治療方法優於其他方式還需審慎，治療方式的選擇要充分考慮醫院的條件、術者的擅長和經驗、患者的意願等因素，最終結論尚待大樣本隨機對照研究的結果。
（三）手術併發症：
精索靜脈結紮術后常見的併發症主要有術后水腫、睾丸動脈損傷和精索靜脈曲張複發，上表較為客觀地對比了各種不同術式和途徑的併發症發生率。
1．水腫精索靜脈結紮術后水腫是最常見的併發症，發生率為3～39%，平均為7%,淋巴管損傷或被誤扎是引起水腫的主要原因。理論上栓塞技術不會產生水腫，顯微精索靜脈結紮術水腫率較低。個別患者術后發生睾丸鞘膜積液，部分可於數月後自行消退，反之則需手術治療。
2．睾丸動脈損傷術后睾丸萎縮的發生多數是由於手術時結紮或損傷睾丸動脈引起，總體睾丸萎縮的發生率約為0.2%。由於睾丸血液供應還包括輸精管動脈和提睾肌動脈，對於睾丸動脈的保留仍然存在爭議。但美國泌尿外科協會明確推薦在精索靜脈結紮術時採用放大技術以便更好地保護睾丸動脈。
3．精索靜脈曲張持續存在或複發精索靜脈曲張術后持續存在或者複發的原因被認為在於漏扎精索內靜脈的分支、精索外靜脈以及引帶靜脈等。精索靜脈結紮術后複發率為0.6～45%。不同作者、不同手術方式的報道各不相同。現有研究顯示外環下途徑顯微精索靜脈結紮術複發率較低。
4.其他腹腔鏡手術可以導致盆腔、腹腔臟器及血管損傷等嚴重併發症。
一、影響正常工作以及生活
臨床上男性精索靜脈曲張有大約99%出現在左側，1%為雙側，病情比較輕的患者不會有不適感，主要癥狀是陰囊或者睾丸有下墜感以及脹痛感，站立和行走的時候加重，平卧的時候癥狀明顯減輕甚至消失。
二、精液異常
患精索靜脈曲張的男性中有大約2/3左右會出現精液異常，其中有部分能夠引發男性不育症。
三、男性不育
男性不育症的病例中由精索靜脈曲張導致的大約佔據39%左右，更重要的是因為血液內兒茶酚胺等代謝產物迴流影響到男性睾丸正常的生精功能，使睾丸缺乏良好的迴流，進而影響到陰囊部溫度調節，不利於男性精子的發育。
四、其它
通常說來，輕度患者不太會發生上面的相關癥狀，只有並且重度以及中度癥狀比較明顯，不過也不是一概而論，重要還需要取決於患者自身不同的反應。
1.體格檢查
重點檢查陰囊及其內容物，包括站立位和平卧位，並於站立位行Valsalva試驗以了解患者是否存在迂曲、擴張的靜脈團。檢查內容包括睾丸大小與質地、附睾、輸精管、精索及其血管等。睾丸變小變軟是睾丸功能不全的徵象。採用染色的方法和嚴格按照WHO標準進行精子形態學分析，有助於對不育患者生育力受損程度的評價，也有利於規範操作和統一分析標準。
2.影像學檢查
（1）彩色多普勒超聲檢查彩色多普勒超聲檢查對精索靜脈曲張的診斷及分型具有重要價值，其診斷的敏感性及特異性均較高，還可以在不育患者中發現更多的亞臨床型精索靜脈曲張患者，成為精索靜脈曲張的首選輔助檢查手段。
（2）CT、MRI僅對於繼發性精索靜脈曲張尋找病因及鑒別診斷時可選。
3.睾丸功能評價
（1）睾丸的大小、質地：睾丸大小、質地易受主觀因素影響，睾丸大小可通過Prader睾丸測量器或彩色多普勒超聲測量，但前者易高估睾丸容積，特別是在小睾丸情況下。一般認為生精功能正常的雙側睾丸超聲下總容積至少20mL以上，而用Prader睾丸測量器總容積至少為30～35mL。對於青少年精索靜脈曲張患者，可使用遊標卡尺和彩色多普勒超聲測量睾丸大小並計算睾丸萎縮指數。通過睾丸萎縮指數（AI）>15%來判定睾丸是否有萎縮，萎縮指數=（右側睾丸容積-左側睾丸容積）/右側睾丸容積×100%。
（2）精液檢查：對不育患者或有生育要求者推薦精液檢查，建議3周內連續兩次檢查。檢查項目應包括：精液量、液化時間、pH值、精子濃度、形態學、活動率等。
（3）血清睾酮：行血清總睾酮檢查，有條件的還可行血清遊離睾酮或生物活性睾酮檢查。
（4）其他激素：FSH、LH、PRL、雄激素、血清抑素B（可選）。
（5）睾丸活檢術。
