清潔間歇自家導尿術

採用清潔間歇自家導尿術，對那些排空障礙的病人來說具有兩重重要意義：一是解決了尿液安全排出的問題，有效地保護了腎功能，這也是脊髓損傷後生存期明顯縮短的重要原因之一；二是只有清潔間斷導尿，病人不需要消毒操作，也不需要消毒尿管，這樣病人才能為回歸社會創造條件。

1972年，美國的Lapides教授首次提倡採用清潔間歇自家導尿術（Clean intermittent self-catheterization，簡稱CIC）治療脊髓損傷等神經原性膀胱病人，從此神經膀胱尿道功能障礙的治療有了根本的改變。以前尿流改道多為迴腸膀胱術，目前越來越多的尿流改道採用可控尿囊術式，而這些可控尿囊術式被大家認可的最主要原因是清潔間歇自家導尿術為可控尿囊的排空提供了安全和有效的途徑。

尿失禁病人中CIC主要用於膀胱排空障礙所致的充盈性尿失禁，或尿失禁治療后出現的繼發性排尿障礙等。清潔間歇自家導尿術的出現最初是為治療一位多發硬化的女性病人。該病人既有逼尿肌反射亢進所致的急迫性尿失禁，同時存在逼尿肌排空障礙。Lapides教授採用抗膽鹼能藥物抑制了患者的逼尿肌反射，同時採用無菌間歇導尿。該病人不但尿控良好，也無明顯感染。後來隨訪發現病人並未一直採用無菌導尿管，而是反覆使用清洗乾淨的導尿管，隨訪結果並無明顯的感染髮生。該現象引起了Lapides教授的極大重視。經長期的臨床研究，Lapides教授提出了CIC不易造成感染的可能機制：① 膀胱本身有抵抗細菌的能力，② 定時導尿，緩解膀胱過度充盈和降低膀胱壓力，膀胱壁的血運得以恢復，抗感染能力明顯提高，③ 定時導尿可防止細菌繁殖到侵害膀胱壁的程度。

當時提示CIC並不被醫生所接受，病人也更難以理解。對醫生來說最主要的擔心是增加了泌尿系感染的機會，對病人來說，不但擔心感染，也不理解間歇導尿緩解膀胱壓力對保護腎功能的重要性。

清潔間歇自家導尿術用於因排尿障礙而需長期留置尿管的病人。膀胱應有良好的順應性（儲尿壓力不應超過40cmH2O），無膀胱輸尿管反流，有足夠的容量（>400ml），還要有良好的控尿功能。通常不超過4小時導尿一次，時間過長，清潔尿管帶入膀胱內的細菌有可能會繁殖到侵害膀胱黏膜的程度。清潔的定義是所用尿管只需清洗乾淨，插尿管前洗凈雙手即可。不需要消毒尿管和無菌操作。但並非消毒和無菌操作毫無益處，一般患者住院期間要求進行無菌導尿，只是清潔導尿足以滿足臨床需要，而且只有清潔導尿，病人才有可能完全掌握，而且隨時隨地很方便進行導尿，也只有這樣，病人才有機會回歸社會。清潔導尿還能明顯降低護理成本，避免長期留置尿管所帶來的尿道炎、睾丸附睾炎和不能性交等合併症或不便。

【尿失禁處理中清潔間歇自家導尿的指證】

尿失禁處理需要CIC有兩個主要指證，一是藥物或手術后出現大量殘餘尿量或甚至發生充盈性尿失禁，而產生充盈性尿失禁的原因可能為逼尿肌收縮無力，逼尿肌反射不能，或膀胱出口梗阻等。有膀胱出口梗阻者，治療原則是先進行解除梗阻的治療，如梗阻解除后，仍有大量殘餘尿量，或逼尿肌收縮力明顯受損不可恢復時，可考慮長期清潔間歇自家導尿術。

尿失禁疾病中很多情況下需要或部分需要清潔間歇自家導尿術。如脊髓損傷、脊髓發育不良、多發硬化等神經原性膀胱可引起膀胱長期功能障礙。如為逼尿肌反射不能，則引起充盈性尿失禁；而逼尿肌反射亢進則導致急迫性尿失禁，抗膽鹼能藥物抑制反射亢進的逼尿肌后常導致膀胱排空障礙，殘餘尿量增多，嚴重者甚至又出現充盈性尿失禁。在以上疾病的處理過程中，多需要採用CIC協助膀胱排空，防止上尿路受損。對於有下尿路梗阻者，尤其是良性前列腺增生，如病人拒絕手術，或有嚴重手術禁忌症，尿管插入又不困難者，CIC也是一種很好的治療選擇。

CIC也常作為膀胱頸懸吊術后尿瀦留的一種治療手段。膀胱擴大術后（或膀胱自體豁達術或腸道膀胱擴大術）相當一部分病人不能完全排空，留有大量殘餘尿。為防止泌尿系感染和保護上尿路功能，CIC是最佳的解決途徑。原位膀胱病人長期隨訪可發現相當一部分病人殘餘尿逐漸增多，超過100ml時應考慮CIC介入，以協助膀胱排空，防止泌尿系感染，保護上尿路功能。膀胱全切加可控尿囊手術的普及和認同，很大程度上得益於對CIC的認識，CIC也是這類可控尿流改道最佳排空方式。

CIC禁忌症有：① 尿道狹窄，導尿管插入困難，或不能安全通過，② 尿道內有假道存在；③病人上肢活動功能喪失或已出現痴獃者，病人不能自行進行導尿，進行CIC也失去了節約醫療費用，助患者回歸社會等意義，也不考慮CIC，多採用恥骨上膀胱穿刺造瘺術。

如病人可能需要CIC輔助下治療其尿失禁前，應進行全面的泌尿外科檢查，其中包括病史和體檢等。應認識到引起尿失禁的原發疾病也可能是造成反覆泌尿系感染和上尿路功能受損的原因。神經原性膀胱者檢查還應包括上尿路造影、膀胱鏡和尿動力學監察等，只有詳盡的檢查才能制定出一套安全有效的治療計劃，其中包括CIC。

充盈性尿失禁應強調了解產生尿失禁的病因，併除外可能會引起上尿路損害的因素，比如低順應性膀胱或膀胱輸尿管反流。每個懷疑充盈性尿失禁的病人都應進行殘餘尿量測定，如有大量殘餘尿量，則是充盈性尿失禁的有力證據。還應測定腎功能和鉀鈉氯等電解質。行超聲檢查了解有無上尿路積水。全面評估有助於確定適合病人本身狀況的治療方案，同時還要考慮病人自身的要求。

每個病人所受的教育程度不同，理解和接收CIC也有所差異。因此應針對每個病人的具體情況制定有效的培訓計劃。儘管文字說明和錄像帶也是很有效的教育手段，仍不能完全代替訓練有素的醫護人員的培訓。

在進行CIC操作培訓之前，病人應該得到全面的評估，並對存在的問題進行了處理，已經制定了一套適合病人病情的治療計劃。如採用藥物和行為訓練協助膀胱儲尿，以確定了膀胱安全容量大小（即儲尿時膀胱壓力不超過40cmH2O的容量）。病人應充分理解膀胱過度充盈可能會導致上尿路的損害，尤其是膀胱內壓力長期超過40cm2O者，只有這樣病人才能理解每天定時導尿的重要性，一般每天需要導尿4~6次，以避免膀胱過度充盈。

CIC最常用的導尿管為F14~F16透明塑料尿管，女性病人可以用專門為CIC設計的短尿管。導尿管的材料有塑料，橡膠和硅膠等。透明尿管可以儘快看到尿液是否流出，有助於病人判斷尿道插入的深度，減少導尿所致的痛苦，也便於導管的清潔。

清潔的原則是所使用的尿管應用肥皂水清洗乾淨和晾乾。每天備6根清潔尿管放在乾淨並乾燥的口袋內，共外出和晚上使用。男性病人應了解尿管通過尿道膜部括約肌和前列腺時的自身感覺，和手部的阻力感覺，防止強行插入造成尿道的損傷。導尿前應先洗手，尿管頂端塗抹一定的石蠟油后，徒手將尿道經尿道插入膀胱，有尿液流出時，再深插1~2cm，將尿液排盡后慢慢拔除導尿管，讓積於膀胱底部的尿液也順勢排出。

女性病人訓練的關鍵是了解尿道的解剖位置，可以用鏡子或手觸摸，了解尿道口的準確部位。了解了尿道口的解剖部位了，病人可以坐位或一腳踩在馬桶上，分開兩腿，一手分開陰唇並觸及尿道口的位置，另一手握住尿管尖端插入尿道。尿液排盡后慢慢拔除尿管。

如因解剖因素導致CIC困難，需作進一步檢查，尤其要解除尿道狹窄等下尿路梗阻。對雙手活動困難者，儘管目前也有協助這類病人導尿的裝置，但並不提倡採用CIC治療。在剛開始進行CIC前2~4周，可以適當服用低劑量抗菌素以預防感染，而無必要長期使用抗菌素。病人應每月定期隨訪尿常規和尿培養。

【清潔間歇導尿的合併症及其隨訪】

CIC很少出現局部合併症。偶爾有尿道出血或肉眼血尿現象，也多能自愈。偶有膀胱結石發生。尿道損傷可導致尿道狹窄，造成CIC困難。以上情況泌尿外科處理較為簡單也很少發生。

泌尿系感染是CIC最常見的合併症。CIC病人常發現有無癥狀菌尿現象，如病人無發熱，血尿，尿液渾濁，尿液惡臭，下腹疼痛等嚴重泌尿系感染的徵象，無需特殊處理。出現臨床癥狀的泌尿系感染一般需要抗感染治療。脊髓損傷者由於存在感覺障礙，泌尿系感染的癥狀和體征也有所不同，如常表現為肌肉痙攣加重、出現自主神經反射亢進、高熱、血尿、尿液惡臭和尿液渾濁等。由於脊髓損傷病人自主感覺明顯減退，需多從體征方面觀察是否存在泌尿系感染。一般出現有臨床癥狀或體征的泌尿系感染，需進行短期抗感染治療。一項採用CIC輔助治療的10年臨床隨訪研究顯示，無癥狀菌尿的發生率大約為74%，而伴有高熱或腎盂腎炎者罕見。對一些反覆出現泌尿系感染者長期服用低劑量抗菌素可能有所幫助。

存在膀胱輸尿管反流者能明顯增加CIC導致上尿路感染的危險性。如CIC開始前經尿動力學評估有足夠的膀胱安全容量，CIC導尿量也限於膀胱安全容量內，一般很少出現獲得性膀胱輸尿管反流。但神經原性膀胱隨著時間的推移，膀胱的順應性會出現逐漸減低現象。因此對神經原性膀胱病人應每年定期進行尿動力學評估，了解是否適合CIC輔助治療。如長期CIC，新近反覆出現泌尿系感染或出現腎積水，應重新評估患者是否存在膀胱輸尿管反流及膀胱尿道的功能狀態。輕度膀胱輸尿管反流，反覆感染不嚴重者可長期服用低劑量抗菌素可能有所幫助。對膀胱輸尿管反流明顯和反覆泌尿系感染嚴重者，一般伴隨低順應性膀胱，需行膀胱擴大術（自體擴大或腸道膀胱擴大術）和反流輸尿管再吻合，術后再CIC導尿才可能有效保護上尿路功能。

接受CIC治療的病人病情穩定后，通常需要每年定期隨訪。複查內容包括尿液分析、尿培養及葯敏試驗、每天導尿的次數、每次導尿量、腎功能、腎臟超聲等，如有腎積水者應行靜脈腎盂造影，膀胱輸尿管反流造影和尿動力學檢查（或影像尿動力學檢查），如有血尿者還應行膀胱鏡檢查除外膀胱結石甚至膀胱腫瘤。

總之，清潔間歇自家導尿術已成為排空膀胱的最基本治療手段。尿失禁治療中CIC用於充盈性尿失禁，以及一些尿失禁治療后出現的膀胱排空障礙合併症。已有長期臨床觀察證實CIC有良好的安全性、有效性和耐受性。而且CIC也易於被病人或其家屬掌握。只要進行適當的隨訪，CIC技術的普及將明顯提高膀胱尿道功能障礙及尿失禁病人生存期和生活質量。